1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问31.掌握：高血压判断标准，原发性高血压掌握：高血压判断标准，原发性高血压的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2.2.熟悉：常见的继发性高血压；降压药物熟悉：常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药种类及特点；降压药物的选择和联合用药3.3.了解：原发性高血压的发病机制，高血了解：原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的压病的几种特殊临床类型；高血
2、压急症的治疗治疗目的和要求目的和要求4重点与难点重点与难点n原发性高血压的诊断及鉴别诊断原发性高血压的诊断及鉴别诊断n原发性高血压的治疗原则原发性高血压的治疗原则56 一一 定义定义n以动脉血压升高（收缩压以动脉血压升高（收缩压 140mmHg140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压 90mmHg90mmHg）为主要临床表现）为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压征，简称高血压 原发性高血压和继发性高血压原发性高血压和继发性高血压n脑血管疾病的重要病因和危险因素脑血管疾病的重要病因和危险因素n影响重要脏器影响重要脏器n心血管疾病死
3、亡的主要病因之一心血管疾病死亡的主要病因之一7血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(WHO/ISH,2005(WHO/ISH,2005）类别收缩压类别收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压 120120 8080正常高值正常高值 120-139120-139 80-8980-89高血压高血压 1 1级高血压级高血压(“轻度轻度”)140140159 159 90909999 2 2级高血压级高血压(“中度中度”)160160179 100179 100109109 3 3级高血压级高血压(“重度重度”)180 180 110110 单纯收缩期高血
4、压单纯收缩期高血压 140 140 90 100 n160 n2期高血压期高血压n或或 90-99 n140-159 n1期高血压期高血压n或或 80-89n120-139 n高血压前状态高血压前状态 n和和 80 nP2 A2P2 主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音29n（三）并发症（三）并发症 的表现的表现n 、心：左心室肥厚、扩大，心绞、心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。n、脑：脑出血、短暂性脑缺血发作、脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)及脑动脉血栓形成。
5、血压极度升高及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。可发生高血压脑病。n、肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，、肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为蛋白尿、肾功能损害。表现为蛋白尿、肾功能损害。n、血管：主动脉夹层，破裂可致命。、血管：主动脉夹层，破裂可致命。30 临临 床床 类类 型型1 1、恶性高血压：、恶性高血压：临床特点：床特点：发病急骤发病急骤 多见于中、青年。多见于中、青年。血压显著升高血压显著升高，舒张压持续，舒张压持续130mmHg130mmHg。31 症状重症状重：头痛、视力模糊、眼底：头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿。出血、渗出和乳头水肿。肾脏损害突出肾脏损害突出，持
6、续蛋白尿、血，持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全。尿及管型尿，可伴肾功能不全。进展迅速进展迅速，如不给予及时治疗，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。或心力衰竭。32发病机制发病机制:不清楚，可能与不不清楚，可能与不及时治疗或治疗不当有关。及时治疗或治疗不当有关。病理病理:以以肾小动脉纤维样坏死肾小动脉纤维样坏死为突出特征。为突出特征。33、高、高 血血 压压 危危 象象 机制：交感神经活动亢进，周围血管阻力突机制：交感神经活动亢进，周围血管阻力突然上升，血压明显升高（收缩压升高为主）然上升，血压明显升高（收缩压升高为主）症状：头痛、
7、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心症状：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等。伴靶器官病变：悸、气急及视力模糊等。伴靶器官病变：心绞痛、肺水肿或高血压脑病。心绞痛、肺水肿或高血压脑病。预后：一般历时短暂，控制血压后病情可迅预后：一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。速好转，但易复发。34高高 血血 压压 脑脑 病病机制：过高的血压突破了脑血管的自身调机制：过高的血压突破了脑血管的自身调节机制节机制 脑灌注过多脑灌注过多 脑水肿。脑水肿。症状：严重头痛、呕吐、神志改变。症状：严重头痛、呕吐、神志改变。轻者烦躁、意识模糊，重者抽搐、昏迷。轻者烦躁、意识模糊，重者抽搐、昏迷。35
8、36老年人高血压老年人高血压诊断标准：年龄超过诊断标准：年龄超过6060岁岁+高血压高血压临床特点：临床特点：1 1、半数以上以收缩压升高为主、半数以上以收缩压升高为主2 2、部分由中年原发性高血压延续而、部分由中年原发性高血压延续而来来3 3、靶器官并发症较为常见、靶器官并发症较为常见4 4、易造成血压波动及体位性低血压、易造成血压波动及体位性低血压5.顽固性高血压顽固性高血压n生活方式未改善生活方式未改善n降压方案不合理降压方案不合理n其他药物干扰其他药物干扰n假性高血压假性高血压3738八八 实验室检查实验室检查常规检查常规检查 尿常规、血糖、肾功、电解质、尿常规、血糖、肾功、电解质、血
9、脂、尿微量白蛋白和心电图血脂、尿微量白蛋白和心电图 眼底检查、超声心动图眼底检查、超声心动图特殊检查特殊检查 2424小时动态血压检测、小时动态血压检测、ABIABI、心、心率变异、率变异、IMTIMT、动脉弹性功能测定、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等血浆肾素活性等39v2424小时平均血压值小时平均血压值13013080mmHg80mmHg，v白昼均值白昼均值13513585mmHg85mmHg，夜间，夜间1255555岁，女性岁，女性6565岁；岁；吸烟；吸烟；血脂异常；腹型肥胖；血脂异常；腹型肥胖；糖耐量异常；糖耐量异常；早发心血管疾病家族史；早发心血管疾病家族史；同型半胱氨酸升高；同
10、型半胱氨酸升高；43靶器官损害靶器官损害左心室肥厚左心室肥厚微量蛋白尿：微量蛋白尿：30-300mg/2430-300mg/24小时小时血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块/IMT=0.9mm/IMT=0.9mmABI0.9 ABI=12m/sPWV=12m/s视网膜动脉局灶或广泛狭窄视网膜动脉局灶或广泛狭窄44伴随临床疾患伴随临床疾患心脏疾病心脏疾病脑血管疾病脑血管疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变糖尿病糖尿病45类别类别JNC 7JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)(mmHg)正常血压
11、正常血压120120和和8080120120和和8080120120和和8080正常高值（高血压前正常高值（高血压前期）期）120-139120-139或或80-8980-89120-139120-139或或80-80-8989120-139120-139或或80-80-8989高血压高血压1 1级级140-159140-159或或90-9990-99140-159140-159或或90-90-9999140-159140-159或或90-90-99992 2级级 160 160或或100100160-179160-179或或100-100-109109160-179160-179或或100-
12、109100-1093 3级级 180 180或或110110 180 180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140和和9090 140 140和和9090不同地区血压的定义和分类46继发性高血压（secondary hypertension）n定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高n主要病因主要病因 肾实质性高血压肾实质性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症 主动脉缩窄主动脉缩窄十十 鉴别诊断鉴别诊断47降压治疗的益处降压治疗的益处n平
13、均下降平均下降 脑卒中脑卒中 353540%40%心肌梗死心肌梗死 202025%25%心力衰竭心力衰竭 50%50%48十一十一 治治 疗疗改善生活行为改善生活行为n低盐低脂低盐低脂n戒烟限酒戒烟限酒n补钾补钙补钾补钙n减肥运动减肥运动49n高血压高血压2 2级及以上级及以上n高血压合并糖尿病，或已有心、脑、高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症肾靶器官损害和并发症n血压持续升高血压持续升高6 6月以上，改善生活月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制行为后血压仍未获得有效控制n高危和极高危患者高危和极高危患者降压药治疗对象降压药治疗对象50n原则上降到患者最大耐受水平，主张
14、原则上降到患者最大耐受水平，主张至少至少140/90mmHg140/90mmHgn合并糖尿病或慢性肾脏病者：合并糖尿病或慢性肾脏病者：130/80mmHg130/80mmHgn老年收缩期性高血压：老年收缩期性高血压：SBP140SBP140150mmHg150mmHg，DBP90mmHgDBP130mmHg130mmHg和（或）和（或）收缩压收缩压200mmHg200mmHg，伴有重要脏器组织，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害的严重功能障碍或不可逆性损害n治疗原则：迅速降低血压治疗原则：迅速降低血压 控制性降压控制性降压 合理选择降压药物合理选择降压药物 避免使用：如利血平，强力利
15、尿剂避免使用：如利血平，强力利尿剂62n脑出血：当血压极度升高（脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg200/130mmHg）时才考虑严密血压监）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg160/100 mmHgn脑梗死：一般不做降压处理脑梗死：一般不做降压处理几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则63n急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞受体阻滞剂剂和和ACEIACEI，血压控制目标是，血压控制目标是130/80mmHg,1
16、30/80mmHg,舒张压不宜舒张压不宜70mmHg70mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂佳选择，必要时应静注袢利尿剂64 十二十二 继发性高血压的常见病因继发性高血压的常见病因n肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤n内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症增多症、皮质醇增多症n心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎n颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染n其他：妊高征、药物
17、（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）65筛查对象筛查对象n中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者n症状、体征或实验室检查有怀疑症状、体征或实验室检查有怀疑线索者线索者n降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差n急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者66n病因：急慢性肾小球肾炎病因：急慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等n发病机制：肾单位大量丢失，导致水发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加钠潴留和细胞外容量增加 RAASRAAS激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少 高血压升高肾小球囊内
18、压加重肾脏病变高血压升高肾小球囊内压加重肾脏病变n肾实质性高血压肾实质性高血压67原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常现肾功能异常肾功能不良后出现高肾功能不良后出现高血压血压肾小管浓缩功能障碍肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）（蛋白尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害的鉴别68n严格控制钠盐摄入严格控制
19、钠盐摄入,3g/d3g/dn通常需要种以上降压药物联用，将通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在血压控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下n联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或ARBARB治疗治疗69单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压引起的高血压病因：病因：多发性大动脉炎多发性大动脉炎 肾动脉纤维肾动脉纤维肌性发育不良肌性发育不良 动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活血，激活RAASRAAS肾血管性高血压肾血管性高血压70临床表现：迅速进展临床表现：迅速进展/突然
20、加重的高血压突然加重的高血压n 多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断素肾图有助于诊断n 肾动脉造影可确诊肾动脉造影可确诊诊诊 断断71n 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术n 手术治疗手术治疗:血运重建血运重建;肾移植肾移植;肾切除肾切除n 药物治疗药物治疗 n双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差者禁用狭窄侧肾功能较差者禁用ACEIACEI或或ARBARB治治 疗疗72病因及发病机理病因及发病机理:肾上
21、腺皮质增生肾上腺皮质增生/肿瘤肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留诊断：多数患者长期低血钾，有无力、诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状周期性麻痹、烦渴、多尿等症状 血压轻、中度升高血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱实验室检查低血钾、高血钠、代碱 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症73血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多超声超声.放射性核素放射性核素.CT.CT确定病变性质部位确定病变性质部位治疗：首选手术治疗治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺
22、内酯和长效钙拮抗剂疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂74发病机制发病机制:嗜铬细胞间歇或持续释放过嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺胺诊断诊断:典型发作典型发作:阵发性血压升高伴心阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白动过速、头痛、出汗、面色苍白n 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMA显著升高显著升高n 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤75n超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT或磁共振或磁共振等可作定位诊断等可作定位诊断治疗：首选手术治疗；不能手术者治疗：首选手术治疗；不能手术者选用选用和和受体阻滞剂联合降压受
23、体阻滞剂联合降压76病因：先天性或多发性大动脉炎病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：诊断：n上肢血压增高而下肢血压不高或反而上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音降低，腹部听诊血管杂音主动脉缩窄主动脉缩窄77n胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹的切迹n主动脉造影可确定诊断主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法治疗：血管手术疗法78复习思考题1.1.中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2.2.常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？点？3.3.如何诊断原发性高血压？如何诊断原发性高血压？4.4.原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？有哪几类？5.5.高血压急症如何处理？高血压急症如何处理？79 大脑皮层兴奋大脑皮层兴奋交感神经活动增强交感神经活动增强小动脉收缩小动脉收缩RAASRAAS激活激活血压升高血压升高视觉刺激视觉刺激精神紧张精神紧张环境噪音80肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)Ang血管紧血管紧 张素原张素原Ang 肾素肾素ACE小动脉平小动脉平滑肌收缩滑肌收缩醛固酮分醛固酮分泌增加泌增加交感神交感神经兴奋经兴奋血血压压增增高高谢谢 谢谢 聆聆 听听
