1、基 本 概 念 (一)n肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称n肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数;n脂肪栓塞n羊水栓塞n空气栓塞n.n肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。基 本 概 念 (二)n静脉血栓栓塞症（venous thromboembo
2、lism，VTE）n深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）n肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段 引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症基 本 概 念 (二)n静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）n深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）n肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)DVT与PTE总称VTE,DVT和PTE是VTE的两个不同阶段 引起PTE
3、的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症Dr.Rudolf VirchowDr.Rudolf Virchow(1821-1902)Medicine&PhysicianMedicine&PhysicianVirchows TriadVirchows Triad病病 理理 DVT-PTEDVT-PTE的病理生理学发展与演变的病理生理学发展与演变循环功能障碍循环功能障碍 机械阻塞机械阻塞 神经体液因素神经体液因素低低 氧氧 肺动脉肺动脉 收缩收缩肺循环阻力肺循环阻力肺动脉高压肺动脉高压右室后负荷右室后负荷 右室扩大右室扩大右心功能不全右心功能不全 室间隔左移室间隔左移左室功能受损左室功能受损
4、心输出量心输出量体循环低血压体循环低血压 休克休克肺血流减少，肺血流减少，肺泡死腔量增大肺泡死腔量增大血流重新分布血流重新分布 通气血流比例失调通气血流比例失调 右房压升高右房压升高 卵圆孔开放卵圆孔开放 心内右向左分流心内右向左分流 神经体液因素神经体液因素 支气管痉挛支气管痉挛肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高肺泡萎陷肺泡萎陷 肺水肿肺水肿 肺出血肺出血 肺不张肺不张呼吸功能障碍呼吸功能障碍(PO2PCO2)少见肺氧供肺动脉支气管动脉肺泡内气体 肺梗死肺梗死肺血供肺动脉支气管动脉 返回返回 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病
5、情相结合进行分析 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析病例病例-心电图心电图 1（ECG 1）病例病例-心电图心电图 2（ECG 2）V1V2V4V3IIIIII膈肌抬高膈肌抬高肋膈角钝肋膈角钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大病例病例-胸部胸部X X线平片线平片1(Chest X-ray 1)病例病例-胸部胸部X X线平片线平片2(Chest X-ray 2)区域性肺血管纹理变细、稀疏或消区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）征）血浆D-二聚体（D-dimer)是这样产生的。
6、n肺肺A A压压、右室负荷、右室负荷n右室壁局部运动幅度右室壁局部运动幅度n右心室和右心房扩大右心室和右心房扩大n室间隔左移、运动异常室间隔左移、运动异常n近端肺近端肺A A扩张扩张n三尖瓣反流速度三尖瓣反流速度n下腔下腔V V扩张、吸气时不萎陷扩张、吸气时不萎陷n发现右房、右室中血栓发现右房、右室中血栓n直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞右心房内附壁血栓病例病例-超声心动图超声心动图 1 1（UCG 1UCG 1）病例-超声心动图 2（UCG 2）病例病例-超声心动图超声心动图 3（UCG 3）UCGUCG 右房、右室增右房、右室增 大，三尖瓣关闭不大，三尖
7、瓣关闭不 全（重度），全（重度），PASP PASP 58mmHg,LVEF70%58mmHg,LVEF70%n敏感性敏感性72%,72%,特异性特异性95%95%n被广泛应用，操作快捷被广泛应用，操作快捷,可以安排急诊检查可以安排急诊检查n带来了一次在诊断方法上的革命带来了一次在诊断方法上的革命,减少了肺动脉造影的应用，特异性明减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于显高于V/QV/Q显像，可替代其它影像检查。显像，可替代其它影像检查。n安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患者、安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患者、老年和儿童患者老年和儿童患者n不同
8、医师诊断不同医师诊断PTEPTE的一致性较好的一致性较好n当排除当排除PTEPTE时可能做出其它的正确诊断时可能做出其它的正确诊断n可以发现肺段水平的血管栓塞可以发现肺段水平的血管栓塞,高质量高质量CTPACTPA检查阴性不进行抗凝治疗是检查阴性不进行抗凝治疗是安全的安全的CTPACTPA正常不抗凝正常不抗凝3 3个月内发生个月内发生PTEPTE的几率的几率0.4%)0.4%)n直接征象：直接征象：肺肺A A内：低密度充盈缺损内：低密度充盈缺损n间接征象：间接征象：楔形密度影楔形密度影 中心肺中心肺A A扩张扩张 远端分支减少、消失远端分支减少、消失 急性右心室扩张急性右心室扩张 盘状肺不张盘
9、状肺不张主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓肺动脉造影肺动脉造影n金标准金标准n严格掌握适应症严格掌握适应症 其他检查不能确诊其他检查不能确诊 抗凝治疗有相对禁忌抗凝治疗有相对禁忌,有外科手术指征有外科手术指征 治疗后复发的治疗后复发的PE 无明显易感因素的年轻患者无明显易感因素的年轻患者缺点：有创检查，发生致命性或严重并发症的几率分别缺点：有创检查，发生致命性或严重并发症的几率分别 为为0.1%0.1%和和1.5%1.5%，应严格掌握适应症，应严格掌握适应症如果其他检查手段能确诊，而且临床上拟仅采取内科如果其他检查手段能确诊，而且临床上拟仅采取内科治疗时，不必进行此检查治疗时，不必进行此检查
10、肺动脉造影肺动脉造影 PTEPTE诊断的经典与参比方法诊断的经典与参比方法 敏感性约敏感性约 98%98%，特异性约，特异性约 95-98%95-98%直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟 如缺乏如缺乏PTE的直接征象，不能诊断的直接征象，不能诊断PTE(1)超声技术：超声技术：可发现可发现95%95%以上的近端下肢静脉内血栓以上的近端下肢静脉内血栓 DVTDVT的特定征象和诊断依据的特定征象和诊断依据 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号静脉不能被压陷或静脉腔内无血流
11、信号 对腓静脉和无症状的对腓静脉和无症状的DVTDVT，阳性率较低，阳性率较低(2)MRI：对急性：对急性DVT的敏感性和特异性均达的敏感性和特异性均达90-100%优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓(3)放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影：无创，与肺扫描联合进行：无创，与肺扫描联合进行(4)静脉造影静脉造影：金标准：金标准 病例-下肢DVT检查静脉充盈缺损DVT下肢彩超 右侧股总、股深、股浅静脉，腘静脉血栓形成1 1、一般处理、一般处理 确诊或高度疑诊患者确诊或高度疑诊患者 监护：呼吸、心率、监护：呼吸、心率、BP、EKG、ABG 高危肺栓塞收入高危肺栓塞收入
12、ICU 绝对卧床绝对卧床 保持大便通畅、避免用力保持大便通畅、避免用力 安慰、适当使用镇静剂安慰、适当使用镇静剂 胸痛：止痛剂胸痛：止痛剂2 2、呼吸循环支持治疗、呼吸循环支持治疗3 3、溶栓治疗、溶栓治疗4 4、抗凝治疗、抗凝治疗肝肝 素素 的的 剂剂 量量 调调 整整 5 5、外科治疗、外科治疗n经肺动脉导管碎解和抽吸血栓n用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓n行球囊血管成型n进行局部小剂量溶栓n适应症:肺动脉主干或主要分支大面积PTE,并且 n溶栓和抗凝治疗禁忌n经溶栓或积极的内科治疗无效n缺乏手术条件6 6、介入治疗、介入治疗n下肢近端静脉血栓下肢近端静脉血栓n抗凝禁忌抗凝禁忌n充分抗凝仍反复发生充分抗凝仍反复发生PTEPTE 不推荐常规使用不推荐常规使用谢 谢 ！
