1、颅脑疾病病人的护理一、疾病概要一、疾病概要颅腔内容物对颅腔壁的压力颅腔内容物对颅腔壁的压力有颅骨围成，颅缝闭合后有颅骨围成，颅缝闭合后容积是固定的容积是固定的容积：成人容积：成人14001500ml脑组织：脑组织：8090%脑脊液：脑脊液：10%血液：血液：211%正常人颅脑内容物的体积正常人颅脑内容物的体积=颅腔容积颅腔容积 颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致均会导致 另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。脑组织几乎无调节作用脑组织几乎无调节作用 脑脊液重要因素（调节能力脑脊液重要因素（调节能力10%10%）血
2、液通过血管舒、缩，调节迅速（血液通过血管舒、缩，调节迅速（3%3%）（1 1）颅腔内容物的体积增大）颅腔内容物的体积增大 脑组织脑组织脑体积增加脑水肿最常见脑体积增加脑水肿最常见脑脊液脑脊液生成过多或吸收减少脑积水生成过多或吸收减少脑积水血液血液脑血流增加二氧化碳蓄积、高碳酸血症脑血流增加二氧化碳蓄积、高碳酸血症（2 2）颅内占位性病变）颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿、寄生血肿、肿瘤、脓肿、寄生虫虫（3 3）颅腔的容积缩小）颅腔的容积缩小:先天性畸形，如狭颅症先天性畸形，如狭颅症 或凹陷性骨折或凹陷性骨折（1 1）脑血流量减少，脑组织缺血缺氧）脑血流量减少，脑组织缺血缺氧颅内压增高颅内压增高
3、脑血流量减少脑血流量减少脑组织缺血缺脑组织缺血缺氧氧加重脑水肿加重脑水肿ICPICP（2 2）脑疝）脑疝ICP ICP 颅内分腔压力不均衡颅内分腔压力不均衡脑组织移脑组织移位位（高压移向低压）（高压移向低压）脑疝脑疝脑疝脑组织由高压区向低压区移位，压迫脑脑疝脑组织由高压区向低压区移位，压迫脑干、干、血管和神经而产生的一系列严血管和神经而产生的一系列严重病变。重病变。1.1.询问病史，初步判断病因询问病史，初步判断病因2.2.评估有无其它系统疾病评估有无其它系统疾病3.3.询问症状，病情进展及治疗等情况询问症状，病情进展及治疗等情况1.1.颅内压增高三主征头痛、呕吐、视乳头水肿颅内压增高三主征头
4、痛、呕吐、视乳头水肿（1 1）头痛最常见症状）头痛最常见症状早晚较重，多为胀痛或撕裂痛多位于前额早晚较重，多为胀痛或撕裂痛多位于前额、颞部疼、颞部疼痛程度可随颅内压增高而加重当低头、弯腰痛程度可随颅内压增高而加重当低头、弯腰、咳嗽、用、咳嗽、用力时可加重。力时可加重。（2 2）呕吐）呕吐呈喷射状可伴有恶心与进食无关呕吐呈喷射状可伴有恶心与进食无关呕吐后头痛可有后头痛可有所缓解所缓解（3 3）视神经盘水肿客观体征）视神经盘水肿客观体征检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消中央凹陷消失、视网膜静脉怒张。此多见于慢性颅内压增失、视网膜静脉怒张。此多
5、见于慢性颅内压增高。高。2.2.意识障碍进行性意识障碍甚至昏迷。意识障碍进行性意识障碍甚至昏迷。3.3.生命体征变化生命体征变化代偿期有典型的变化，二慢一高代偿期有典型的变化，二慢一高BP BP、PP、RR4.4.脑疝脑疝处理密切观察有无并发症颅内高压病人入院后的一般处理措施中应排除颞叶海马回、钩回下移进入小脑幕裂孔下方，压迫中另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。A发展较快的颅内恶性肿瘤有关。头痛、呕吐颅内压增高颅内压增高的临床主要表现是早期冷敷，2448h后热敷脑脊液重要因素（调节能力10%）清理呼吸道无效 与意识障碍，不能有效排痰1）密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统的变化。脑脑 疝
6、疝l颅内压增高导致颅内各分腔压力不均衡颅内压增高导致颅内各分腔压力不均衡l脑组织移位（高压侧脑组织移位（高压侧 向低压侧向低压侧 ）l疝出的脑组织压迫重要结构或生命中枢疝出的脑组织压迫重要结构或生命中枢常见类型常见类型小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c c、b b脑干损伤表现搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流（2）尽早应用抗生素和TAT。D头痛、呕吐、视乳头水肿（1）开放性颅脑损伤，伤口局部用无菌敷料包控制液体摄入量和输液速度。指导病人进行学习康复的知识和技能。颅内压增高脑血流量减少脑组织缺血缺氧注意保持整个装置无菌。能改善血脑屏障的通透性，减少脑脊液生成。使颅内
7、压进一步增高。正常脑脊液无色透明,手术后1 2天可略呈血性，l 发生机制小脑幕上方压力增高，使位于幕上方的发生机制小脑幕上方压力增高，使位于幕上方的l 颞叶海马回、钩回下移进入小脑幕裂孔下方，压迫颞叶海马回、钩回下移进入小脑幕裂孔下方，压迫中中l 脑的动眼神经纤维和锥体束纤维。脑的动眼神经纤维和锥体束纤维。l 临床表现临床表现l 颅内压增高三主征颅内压增高三主征l 进行性意识障碍嗜睡浅昏迷深昏迷进行性意识障碍嗜睡浅昏迷深昏迷l 压迫症状患侧瞳孔先缩小然后散大压迫症状患侧瞳孔先缩小然后散大l 生命体征改变生命体征改变BPBP下降、下降、P P快弱、快弱、R R浅而不规则浅而不规则l 锥体束征对侧
8、肢体偏瘫、病理征阳性锥体束征对侧肢体偏瘫、病理征阳性管收缩，减少脑血流量。1）卧床休息避免弯腰、低头及用力活动，稳定情绪。（4）冬眠低温疗法降低耗氧量，减少脑血流量。按骨折形态线形骨折、凹陷性骨折4）治疗时间为35d，停止治疗时，应先停物理降温再停冬眠药物。头痛、肢体运动与感觉障碍（5）脑脊液外引流或分流侧脑室引流头痛、呕吐颅内压增高常见类型常见类型枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e e(2)(2)枕骨大孔疝小脑扁桃体疝枕骨大孔疝小脑扁桃体疝 发生机制小脑扁桃体、延髓经枕骨大孔被挤入发生机制小脑扁桃体、延髓经枕骨大孔被挤入 椎管中椎管中 临床表现剧烈头痛，以枕后部疼痛明显，
9、频繁临床表现剧烈头痛，以枕后部疼痛明显，频繁 呕吐、颈项强直或强迫体位。呕吐、颈项强直或强迫体位。生命体征改变发生较早生命体征改变发生较早 瞳孔变化及意识障碍出现较晚瞳孔变化及意识障碍出现较晚 当延髓呼吸中枢受压时，早期即可突发呼吸骤停当延髓呼吸中枢受压时，早期即可突发呼吸骤停1.1.去除病因最根本和最有效的方法。去除病因最根本和最有效的方法。2.2.对症治疗降低颅内压对症治疗降低颅内压（1 1）脱水治疗）脱水治疗1 1）限制入液体量）限制入液体量15002000ml/d15002000ml/d，等渗盐水不，等渗盐水不 超过超过500ml500ml，尿量不少于，尿量不少于600ml600ml，
10、控制滴速。，控制滴速。2 2）脱水）脱水20%20%甘露醇静滴甘露醇静滴3 3）利尿药呋塞米静推）利尿药呋塞米静推（2 2）肾上腺糖皮质激素治疗地米、泼尼松）肾上腺糖皮质激素治疗地米、泼尼松 能改善血脑屏障的通透性，减少脑脊液生成能改善血脑屏障的通透性，减少脑脊液生成。（3 3）过度换气降低）过度换气降低PaCO2PaCO2，增加氧分压，使脑血，增加氧分压，使脑血 管收缩，减少脑血流量。管收缩，减少脑血流量。（4 4）冬眠低温疗法降低耗氧量，减少脑血流量。）冬眠低温疗法降低耗氧量，减少脑血流量。（5 5）脑脊液外引流或分流侧脑室引流）脑脊液外引流或分流侧脑室引流1.1.急性疼痛急性疼痛 与颅内
11、压增高有关与颅内压增高有关2.2.脑组织灌注量改变脑组织灌注量改变 与脑血流量下降有关与脑血流量下降有关3.3.有受伤的危险有受伤的危险 与视力障碍、肢体活动障碍等有关与视力障碍、肢体活动障碍等有关4.4.潜在并发症潜在并发症 脑疝等脑疝等（1 1）病情观察：生命体征、意识、瞳孔等。）病情观察：生命体征、意识、瞳孔等。（2 2）体位：床头抬高）体位：床头抬高1515-30-30的斜坡位，有利于的斜坡位，有利于 颅内静脉回流，减轻脑水肿。颅内静脉回流，减轻脑水肿。（3 3）给氧。）给氧。（4 4）饮食与补液：）饮食与补液：神志清醒者普食，限制钠盐摄入量。神志清醒者普食，限制钠盐摄入量。频繁呕吐者
12、应禁食，以防吸入性肺炎，予以静脉输液频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎，予以静脉输液控制液体摄入量和输液速度。控制液体摄入量和输液速度。2.2.脑疝的急救与护理脑疝的急救与护理（1 1）迅速建立静脉通道，及早快速使用）迅速建立静脉通道，及早快速使用20%20%甘露甘露 醇，留置尿管，记录尿量。醇，留置尿管，记录尿量。（2 2）保持呼吸道通畅并给氧。）保持呼吸道通畅并给氧。（3 3）紧急做好术前准备。）紧急做好术前准备。（4 4）备好脑室穿刺引流物品。）备好脑室穿刺引流物品。3.3.病情观察：病情观察：生命体征、意识、瞳孔和肢体功能等。生命体征、意识、瞳孔和肢体功能等。昏迷评分昏迷评分=睁眼反应睁
13、眼反应 +语言反应语言反应 +运动反应运动反应v 最高最高15分分 表示意识清醒表示意识清醒v 8分分 昏迷昏迷v 最低最低3分分作用应用药物和物理方法降低体温，以降低脑耗作用应用药物和物理方法降低体温，以降低脑耗 氧量和代谢，减少脑血流量，减轻脑水肿。氧量和代谢，减少脑血流量，减轻脑水肿。适应症严重脑水肿、中枢性高热病人适应症严重脑水肿、中枢性高热病人禁忌症全身衰竭、休克、严重心血管功能不良者禁忌症全身衰竭、休克、严重心血管功能不良者 老人和儿童慎用老人和儿童慎用药物氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶药物氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶 护理护理1）密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系）密切监测意识、瞳孔、生命体
14、征和神经系统的变化。统的变化。2）先用药物控制冬眠深度，再用物理降温。）先用药物控制冬眠深度，再用物理降温。3）降温速度以每小时降温）降温速度以每小时降温1为宜，下降至为宜，下降至肛温肛温 3234为理想，治疗期间应加强基础护为理想，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等。血压、冻伤、压疮等。4）治疗时间为）治疗时间为35d，停止治疗时，应先停物，停止治疗时，应先停物理降温再停冬眠药物。理降温再停冬眠药物。1 1）卧床休息避免弯腰、低头及用力活动，稳定情绪）卧床休息避免弯腰、低头及用力活动，稳定情绪。2 2）保持呼吸道通畅
15、及时清除呼吸道分泌物和呕吐物）保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；意识不清及咳痰困难者及早气管切开。；意识不清及咳痰困难者及早气管切开。3 3）避免剧烈咳嗽和用力排便预防及治疗感冒、咳嗽）避免剧烈咳嗽和用力排便预防及治疗感冒、咳嗽，高纤维素饮食；便秘者勿用力排便，可给缓泻，高纤维素饮食；便秘者勿用力排便，可给缓泻剂或低压小剂量灌肠，禁高压大量灌肠。剂或低压小剂量灌肠，禁高压大量灌肠。4 4）控制癫痫发作遵医嘱定时、定期给药。）控制癫痫发作遵医嘱定时、定期给药。（5 5）对症护理）对症护理 高热病人给予有效降温。高热病人给予有效降温。头痛病人遵医嘱应用止痛剂。头痛病人遵医嘱应用止痛剂。意
16、识不清病人做好基础护理。意识不清病人做好基础护理。躁动病人不可强行约束，必要时给予镇静剂。躁动病人不可强行约束，必要时给予镇静剂。（6 6）脑室引流的护理）脑室引流的护理脑室引流是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，脑室引流是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放放置引流管，将脑脊液引流至体外，是降低颅置引流管，将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的内压的重要措施。重要措施。护理要点护理要点1 1）妥善固定病人手术返回病房后，应在严）妥善固定病人手术返回病房后，应在严格无格无菌操作下连接引流瓶菌操作下连接引流瓶(袋袋)并妥善固定。引流并妥善固定。引流管开口管开口要高于侧脑室平面要高于侧脑室平面10 15cm10
17、15cm，以维持正常的，以维持正常的颅内压。颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流液反流引起逆行感染。引起逆行感染。2 2）控制引流速度和量：每日引流量不超）控制引流速度和量：每日引流量不超500ml500ml。3 3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；阻随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；阻塞时，可向外挤压或用注射器抽吸，不可注入生理塞时，可向外挤压或用注
18、射器抽吸，不可注入生理盐水，以免脑脊液循环受阻或引发脑疝。盐水，以免脑脊液循环受阻或引发脑疝。4 4）严格遵守无菌操作原则：每日更换引流严格遵守无菌操作原则：每日更换引流/袋，应先袋，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。个装置无菌。5 5）观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：）观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：l正常脑脊液无色透明正常脑脊液无色透明,手术后手术后1 21 2天可略呈血性，天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。以后变淡并转为橙黄色。l若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑
19、 室内出血，要告知医生采取措施处理。室内出血，要告知医生采取措施处理。l引流时间一般不超过引流时间一般不超过5-75-7日，否则有发生颅内感日，否则有发生颅内感 染可能。染可能。l感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有 全身感染表现。全身感染表现。6 6）拔管：）拔管：l引流时间一般引流时间一般1-21-2周，开颅手术后脑室引流管一般周，开颅手术后脑室引流管一般放置放置3-43-4天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。低时，可考虑拔管。l此前应试行抬高或夹闭引流管此前应试行抬高或夹闭引流管24h24h
20、，以了解脑脊液，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。l若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。l拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。1.1.病因不明的头痛或头部外伤后要及时上医院病因不明的头痛或头部外伤后要及时上医院。2.2.颅内压增高的病人要注意别诱发脑疝颅内压增高的病人要注意别诱发脑疝3.3.指导病人进行学习康复的知识和技能。指导病人进行学习康复的知识和技能。4
21、.4.对遗留后遗症的病人要做好心理护理。对遗留后遗症的病人要做好心理护理。颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的10%-20%，但病死率确居于首位。，但病死率确居于首位。分类：分类：1.1.（一）概述（一）概述1.1.头皮的解剖头皮分为头皮的解剖头皮分为5 5层：层：皮层：皮层：汗腺、毛囊、血管丰富，易致出血。汗腺、毛囊、血管丰富，易致出血。皮下组织：皮下组织：内有神经、血管、淋巴管。内有神经、血管、淋巴管。帽状腱膜层：帽状腱膜层：致密坚厚，富有张力。致密坚厚，富有张力。帽状腱膜下层：帽状腱膜下层：是潜在间隙。是潜在间隙。骨膜：骨膜：按骨块形成，不完整，按骨块形成，不
22、完整，血肿易局限。血肿易局限。连接紧密不易连接紧密不易分离，临床称分离，临床称“头皮头皮”2.2.头皮损伤分类头皮损伤分类皮 下 血 肿帽 状 腱 膜 下 血 肿骨 膜 下 血 肿头 皮 血 肿头 皮 裂 伤头 皮 撕 脱 伤头 皮 损 伤早期冷敷，早期冷敷，2448h2448h后热敷后热敷 位于帽状腱膜和骨膜间的疏松结缔组织内，血肿易位于帽状腱膜和骨膜间的疏松结缔组织内，血肿易扩展，较大，可蔓延至整个腱膜下层扩展，较大，可蔓延至整个腱膜下层 触诊有波动感触诊有波动感 处理处理 穿刺抽血，加压包扎穿刺抽血，加压包扎 位于骨膜和颅骨外板间，多由骨折引起位于骨膜和颅骨外板间，多由骨折引起 由于骨膜
23、在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅缝，张力大缝，张力大 处理密切观察有无并发症处理密切观察有无并发症额骨额骨顶骨顶骨枕骨枕骨皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜下骨膜下血肿血肿血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小、张力大、压痛明显血肿体积小、张力大、压痛明显帽状腱膜下帽状腱膜下血肿血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力小，血肿范围广，可蔓延全头，张力小，波动感明显波动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力大，大者血肿范围不超过颅缝，张力大，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折可有波动感，常伴有颅骨骨折
24、特点：血管丰富，出血多可致失血性休克。特点：血管丰富，出血多可致失血性休克。病因：钝器或锐器打击所致头皮组织断裂，常伴有颅骨病因：钝器或锐器打击所致头皮组织断裂，常伴有颅骨 骨折或脑损伤。骨折或脑损伤。处理：加压包扎止血，处理：加压包扎止血，24h24h内清创缝合。内清创缝合。病因：头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下病因：头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下 撕脱。撕脱。特点：损伤重、出血多，可因出血和疼痛导致休克。特点：损伤重、出血多，可因出血和疼痛导致休克。处理：加压包扎止血，抗休克，保护好撕脱的头皮，处理：加压包扎止血，抗休克，保护好撕脱的头皮，争取争取6-8h6-8h内清创植
25、皮。内清创植皮。（三）护理诊断（三）护理诊断1.1.疼痛疼痛 与头皮损伤有关与头皮损伤有关2.2.组织完整性受损组织完整性受损 与头皮损伤有关与头皮损伤有关3.3.潜在并发症：感染、休克等潜在并发症：感染、休克等1.病情观察：病情观察：密切观察生命体征、瞳孔和神志变化；密切观察生命体征、瞳孔和神志变化；注意有无颅骨骨折、脑损伤和颅内压增高的发生。注意有无颅骨骨折、脑损伤和颅内压增高的发生。2.防治休克：防治休克：快速补充血容量，给予吸氧，镇痛。快速补充血容量，给予吸氧，镇痛。3.预防感染预防感染按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。观察有无
26、全身和局部感染表现。4.手术的护理：手术的护理：手术前做好准备工作；手术后要注意创面有无渗血、手术前做好准备工作；手术后要注意创面有无渗血、疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。（一）概述（一）概述1.1.定义颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常定义颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合合 并脑损伤。并脑损伤。2.2.分类分类按骨折部位颅盖骨折、颅底骨折按骨折部位颅盖骨折、颅底骨折按骨折形态线形骨折、凹陷性骨折按骨折形态线形骨折、凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通开放性骨折、闭合性骨按骨折是否与外界相通开放性骨折、闭合性骨折折 颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折（
27、二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史2.2.身体状况及处理原则身体状况及处理原则（1 1）颅盖骨折：）颅盖骨折：线性骨折：常合并头皮损伤，局部肿胀、疼痛，线性骨折：常合并头皮损伤，局部肿胀、疼痛，X线线 可以确诊。可以确诊。处理：卧床休息，对症处理，注意有无颅内血肿。处理：卧床休息，对症处理，注意有无颅内血肿。凹陷性骨折：凹陷性骨折：可扪及下陷区，常引起颅内压升高或脑可扪及下陷区，常引起颅内压升高或脑 组织受压症状，组织受压症状，X线或线或CT可协助诊断。可协助诊断。处理：处理：无症状者可不处理，有压迫症状者或凹陷直径无症状者可不处理，有压迫症状者或凹陷直径 超过超过3cm3cm，深
28、度超过，深度超过1cm1cm要手术。要手术。2.2.颅底骨折颅底骨折 常为线性骨折，因硬脑膜与颅骨连接紧密，故颅底骨常为线性骨折，因硬脑膜与颅骨连接紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液漏，成为开放性骨折。折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液漏，成为开放性骨折。骨折部位骨折部位软组织出血软组织出血脑脊液漏脑脊液漏颅神经损伤颅神经损伤颅前窝颅前窝眼眶青紫，球结膜眼眶青紫，球结膜下出血熊猫眼征下出血熊猫眼征鼻或口腔鼻或口腔嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝乳突部或咽粘膜下乳突部或咽粘膜下 鼻、耳漏鼻、耳漏面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝乳突后、枕下区乳突后、枕下区无无少见少见诊断：诊断：
29、CT，主要看临床表现（脑脊液漏），主要看临床表现（脑脊液漏）处理：处理：重点预防颅内感染，脑脊液漏超过重点预防颅内感染，脑脊液漏超过1月时，手术月时，手术 修补硬脑膜，应用修补硬脑膜，应用TAT、抗生素预防感染。、抗生素预防感染。颅前窝颅前窝骨折的表现骨折的表现颅中窝骨折的表现颅中窝骨折的表现（三）护理诊断（三）护理诊断1.1.疼痛疼痛 与损伤有关与损伤有关2.2.有感染的危险有感染的危险 与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。3.3.知识缺乏知识缺乏 缺乏有关颅骨骨折护理和康复知识缺乏有关颅骨骨折护理和康复知识4.4.潜在并发症潜在并发症 颅内出血、颅内感染等颅内出血、颅内感染等1.1.病情观
30、察：病情观察：生命体征、意识、瞳孔、颅内压增高的生命体征、意识、瞳孔、颅内压增高的 症状和肢体活动等情况。症状和肢体活动等情况。2.2.脑脊液外漏的护理：目的是预防颅内感染脑脊液外漏的护理：目的是预防颅内感染（1 1）绝对卧床休息，头部抬高）绝对卧床休息，头部抬高15-3015-30,鼻漏者半坐位，鼻漏者半坐位，耳漏患侧位，促进漏口封闭。耳漏患侧位，促进漏口封闭。（2 2）保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天）保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2 2次清洁消毒。次清洁消毒。（3 3）严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁）严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁 经鼻腔吸氧、吸痰和留置
31、胃管；避免用力打喷嚏、擤经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管；避免用力打喷嚏、擤 鼻涕、咳嗽、用力排便；禁忌做腰椎穿刺以防止脑脊鼻涕、咳嗽、用力排便；禁忌做腰椎穿刺以防止脑脊 液逆流。液逆流。（4 4）观察和记录脑脊液出量。）观察和记录脑脊液出量。（5 5）及早应用抗生素及）及早应用抗生素及TATTAT。一、疾病概要一、疾病概要1.1.定义定义脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。损伤。2.2.病因病因暴力直接或间接作用于头部。暴力直接或间接作用于头部。3.3.分类：分类：根据脑损伤病理改变的先后分为：根据脑损伤病理改变的先后分为：（1 1）原发性脑损伤：
32、指暴力作用时立即发生的脑损）原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损 伤，如脑震荡、脑挫裂伤。伤，如脑震荡、脑挫裂伤。（2 2）继发性脑损伤：受伤一定时间出现的脑病变，）继发性脑损伤：受伤一定时间出现的脑病变，如脑水肿、颅内血肿。如脑水肿、颅内血肿。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：（1 1）开放性脑损伤：脑组织不与外界相通。）开放性脑损伤：脑组织不与外界相通。（2 2）闭合性脑损伤：脑组织与外界相通，脑膜破损。）闭合性脑损伤：脑组织与外界相通，脑膜破损。4.4.常见的脑损伤：常见的脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿处理无需特殊处
33、理，卧床休息处理无需特殊处理，卧床休息1212周，适当镇静、周，适当镇静、镇痛处理。镇痛处理。二二.身体状况及治疗原则：身体状况及治疗原则：（1 1）非手术治疗）非手术治疗1 1）卧床休息，抬高床头）卧床休息，抬高床头15301530度。度。2 2）保持呼吸道通畅。）保持呼吸道通畅。3 3）营养支持。）营养支持。4 4）防治脑水肿，给予脱水、激素或冬眠低温疗法。）防治脑水肿，给予脱水、激素或冬眠低温疗法。5 5）预防感染，维持水、电解质和酸碱平衡。）预防感染，维持水、电解质和酸碱平衡。（2 2）脑疝迹象时手术治疗。）脑疝迹象时手术治疗。按解剖部位分按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血
34、肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿按血肿形成时间分按血肿形成时间分 急性血肿急性血肿3d3d 亚急性血肿亚急性血肿3w3w3w（1 1）硬脑膜外血肿）硬脑膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现临床表现意识障碍意识障碍：典型的典型的“中间清醒期中间清醒期”，伤后立即出现，伤后立即出现原发性昏迷，之后意识逐渐清醒或好转，一段时间后原发性昏迷，之后意识逐渐清醒或好转，一段时间后由于颅内血肿形成、颅内压增高，病人再度昏迷。由于颅内血肿形成、颅内压增高，病人再度昏迷。颅内压增高及脑疝表现。颅内压增高及脑疝表现。处理：确诊后手术清除血肿。处理：确诊后手术清除血肿。血肿位于颅
35、骨与硬脑膜之间血肿位于颅骨与硬脑膜之间血肿位于硬脑膜与蛛网膜间，是最常见的颅内血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜间，是最常见的颅内血肿。表现表现伤后持续性昏迷进行性加重。伤后持续性昏迷进行性加重。少有少有“中间清醒期中间清醒期”。较早出现颅内压增高和脑疝症状。较早出现颅内压增高和脑疝症状。处理确诊后手术清除血肿。处理确诊后手术清除血肿。血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间血肿位于脑实质内，常与硬脑膜下血肿共存。血肿位于脑实质内，常与硬脑膜下血肿共存。临床表现：临床表现：以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状
36、。要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状。处理：处理：经经CT确诊后，手术清除术。确诊后，手术清除术。血肿位于脑实质内。血肿位于脑实质内。焦虑、悲观、恐惧焦虑、悲观、恐惧【护理问题护理问题】1.1.意识障碍意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关。与脑损伤、颅内压增高有关。2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍，不能有效排痰与意识障碍，不能有效排痰 有关。有关。3.3.体温过高体温过高 与体温调节中枢受损有关。与体温调节中枢受损有关。4.4.营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与进食障碍及高与进食障碍及高 代谢状态有关。代谢状态有关。5.5.潜在并发症潜在并发症 颅内压增高、脑疝
37、等。颅内压增高、脑疝等。【护理措施护理措施】（一）急救护理（一）急救护理1.1.抢救生命。抢救生命。2.2.妥善处理伤口妥善处理伤口（1 1）开放性颅脑损伤，伤口局部用无菌敷料）开放性颅脑损伤，伤口局部用无菌敷料包包 扎，保护外露的脑组织，以免受压。扎，保护外露的脑组织，以免受压。（2 2）尽早应用抗生素和）尽早应用抗生素和TATTAT。3.3.防治休克输液扩容，保暖。防治休克输液扩容，保暖。4.4.防治脑疝脱水。防治脑疝脱水。（二）一般护理（二）一般护理1.1.体位意识清醒无休克者抬高床头体位意识清醒无休克者抬高床头15301530。2.2.维持营养及体液平衡急性期控制钠盐和水的摄维持营养及
38、体液平衡急性期控制钠盐和水的摄 入，昏迷或不能进食者提供营养支持。入，昏迷或不能进食者提供营养支持。3.3.对症护理高热者降温，躁动者查明原因，切勿对症护理高热者降温，躁动者查明原因，切勿 轻率给予镇静药，不可强行约束，以免因过分轻率给予镇静药，不可强行约束，以免因过分挣扎挣扎 使颅内压进一步增高。使颅内压进一步增高。4.4.心理护理。心理护理。1.1.意识：意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重。意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重。意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤。发性和继发性脑损伤。病人由清醒转为昏迷或意识障碍持续加重
39、，是颅病人由清醒转为昏迷或意识障碍持续加重，是颅内压增高或形成脑疝的表现。内压增高或形成脑疝的表现。2.2.生命体征：生命体征：（1 1）先测）先测R R、再测、再测P P、最后测、最后测BPBP。（2 2）注意）注意T T变化：变化：伤后即发生高热（中枢性高热）伤后即发生高热（中枢性高热）下丘脑和脑干损伤下丘脑和脑干损伤（3 3）注意）注意R R、P P、BPBP变化：变化：BPBP，P P缓慢而有力，缓慢而有力，R R深慢深慢颅内压升高颅内压升高 若同时出现意识障碍和瞳孔的变化若同时出现意识障碍和瞳孔的变化脑疝脑疝 3.3.瞳孔瞳孔 注意形状、大小、反射及对称等情况。注意形状、大小、反射及
40、对称等情况。伤后一侧瞳孔先缩小后散大，对光发射减伤后一侧瞳孔先缩小后散大，对光发射减弱或消失弱或消失 小脑小脑幕切迹疝幕切迹疝双侧瞳孔时大时小，或两次交替变化，对双侧瞳孔时大时小，或两次交替变化，对光反射消失，伴眼球运动障碍。光反射消失，伴眼球运动障碍。脑干脑干损伤表现损伤表现4.4.神经系统体征（锥体束征）神经系统体征（锥体束征）注意有无肢体活动障碍、抽搐、语音情注意有无肢体活动障碍、抽搐、语音情况等。况等。原发性脑损伤原发性脑损伤受伤当时即刻出现，相受伤当时即刻出现，相对平稳对平稳继发性脑损伤继发性脑损伤伤后逐渐出现，且呈进伤后逐渐出现，且呈进行性加行性加 重趋势。重趋势。5.5.其他其他
41、头痛、呕吐头痛、呕吐颅内压增高颅内压增高躁动时无脉搏增快躁动时无脉搏增快脑疝脑疝（四）减轻脑水肿，降低颅内压（四）减轻脑水肿，降低颅内压遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等。遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等。（五）预防并发症（五）预防并发症应用抗生素，防治颅内感染。应用抗生素，防治颅内感染。（六）手术前后的护理（六）手术前后的护理手术前手术前2h内备皮。内备皮。手术后体位手术后体位小脑幕上开颅术后取健侧或仰卧位，避免切口小脑幕上开颅术后取健侧或仰卧位，避免切口受压；受压；小脑幕下开颅术后取侧卧或侧俯卧位。小脑幕下开颅术后取侧卧或侧俯卧位。A A待其自行吸收待其自行吸收B B用止血药，加
42、压包扎用止血药，加压包扎C.C.穿刺抽血，防止感染穿刺抽血，防止感染D D切开引流，防止感染切开引流，防止感染E E穿刺抽血后加压包扎穿刺抽血后加压包扎 A.A.患侧瞳孔逐渐缩小患侧瞳孔逐渐缩小B B患侧瞳孔逐渐散大患侧瞳孔逐渐散大C.C.双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小D.D.双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大E.E.双侧瞳孔大小不变双侧瞳孔大小不变A发展较快的颅内恶性肿瘤发展较快的颅内恶性肿瘤B脑脓肿脑脓肿C巨大脑膜瘤巨大脑膜瘤D外伤性硬脑膜外血肿外伤性硬脑膜外血肿E化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎A.A.快速静快速静推推B.B.缓慢静滴，防止高渗溶液产生静脉炎缓慢静滴，防止高渗溶液产生静脉炎C C1212小时内静
43、滴完小时内静滴完250ml250mlD D15301530分钟内静摘完分钟内静摘完250mI250mIE.E.控制在控制在8080滴分滴分A.A.头痛、肢体运动与感觉障碍头痛、肢体运动与感觉障碍B.B.头痛、瞳孔散大头痛、瞳孔散大C C血压、呼吸、脉搏改变血压、呼吸、脉搏改变D D头痛、呕吐、视乳头水肿头痛、呕吐、视乳头水肿E E昏迷、四肢强直昏迷、四肢强直A.A.嗅神经嗅神经B B动眼神经动眼神经C.C.听神经听神经D D面神经面神经E E滑车神经滑车神经A.A.检查神志、瞳孔检查神志、瞳孔B B测量呼吸、血压测量呼吸、血压C C保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅D D应用脱水剂应用脱水剂E E给
44、止血药物、抗感染给止血药物、抗感染A.A.头高卧位头高卧位,将床头抬高将床头抬高3040cm3040cmB.B.头高卧位，将床头抬高头高卧位，将床头抬高1530cm1530cmC C平卧平卧D D仰卧仰卧E E头低脚高位头低脚高位A A头痛、烦躁者用镇静止痛药物头痛、烦躁者用镇静止痛药物B B抽搐者应用抗癫痫药物抽搐者应用抗癫痫药物C.C.呕吐频繁者暂时禁食呕吐频繁者暂时禁食D D昏迷、痰多者行气管切开昏迷、痰多者行气管切开E E便秘者用肥皂水高压灌肠便秘者用肥皂水高压灌肠A.A.剧烈头痛，频繁呕吐并有烦躁剧烈头痛，频繁呕吐并有烦躁B B颈项强直，生命体征紊乱，没有瞳孔颈项强直，生命体征紊乱，
45、没有瞳孔改变而出现呼吸骤停改变而出现呼吸骤停C C有进行性意识障碍有进行性意识障碍D D由一侧瞳孔散大发展到双侧瞳孔散大由一侧瞳孔散大发展到双侧瞳孔散大E.E.瞳孔散大侧的对侧肢体运动障碍瞳孔散大侧的对侧肢体运动障碍A.A.呼吸不畅可行气管切开呼吸不畅可行气管切开B B应用脱水剂应用脱水剂C.C.脑水肿明显者可用较大剂量激素治疗脑水肿明显者可用较大剂量激素治疗D D症状明显者可行腰椎穿刺放液减压症状明显者可行腰椎穿刺放液减压E.E.限制液体限制液体入入量量A.A.应用抗生素应用抗生素B B禁止作腰穿禁止作腰穿C C可用无菌棉球填塞堵漏可用无菌棉球填塞堵漏D D禁止冲洗禁止冲洗E E手术修补手术修补A.A.脑挫伤脑挫伤B.B.脑震荡脑震荡C.C.脑干损伤脑干损伤D.D.颅内血肿颅内血肿E.E.脑水肿脑水肿
