1、 陈琴陈琴新疆医科大学第二附属医院内一科新疆医科大学第二附属医院内一科 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第十条规定：第十条规定：护理记录是根据医嘱和病情对病护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。人在住院期间护理过程的客观记录。护理护理记录的概念记录的概念关于主观客观资料关于主观客观资料 主观资料主观资料 客观资料客观资料关于主观客观资料关于主观客观资料 误误 区区 护士不是不可以记录主观资料，但护士不是不可以记录主观资料，但要明确主观资料的界限，主观资料主要要明确主观资料的界限，主观资料主要是对护理活动及行为的主观判断，但不是对护理活动及行为的主观判断，但不包括对病情和疗
2、效的观察。包括对病情和疗效的观察。一般护理记录一般护理记录 记录原则：记录原则：写你所做的，做你所写的，写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的。记患者陈述的，写你观察到的。书写原则：书写原则：客观、客观、真实、准确、及时、真实、准确、及时、完整、完整、简短扼要、字迹清楚、符合格式。简短扼要、字迹清楚、符合格式。记录重点：记录重点：能反映病情变化与治疗护能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。医嘱过程。一般护理记录单一般护理记录单 根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次，病根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次，病情有变化及
3、特殊治疗、护理时随时记录。避免回顾情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。避免回顾性记录。性记录。新入院的病人连续记录三个班次，以后根据医嘱新入院的病人连续记录三个班次，以后根据医嘱和护理级别的要求记录。出院应有出院记录。和护理级别的要求记录。出院应有出院记录。特殊检查、治疗前后各记录一次；有创检查、治特殊检查、治疗前后各记录一次；有创检查、治疗有告知内容。疗有告知内容。手术前要记录术前准备情况；病人接走时间；手手术前要记录术前准备情况；病人接走时间；手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。护理记录书写的频次护理记录书写的频次一般护理记录书写内容一般护理记
4、录书写内容 记录患者现存的护理问题记录患者现存的护理问题 u患者入院、转科的原因及时间。患者入院、转科的原因及时间。u患者的主诉，护士观察到的临床症状患者的主诉，护士观察到的临床症状和体征。和体征。u简要叙述治疗原则，采取的护理措施简要叙述治疗原则，采取的护理措施及效果评价。及效果评价。一般护理记录书写内容一般护理记录书写内容 记录患者现存的护理问题记录患者现存的护理问题 u及时客观的记录病情变化，以及所采取的及时客观的记录病情变化，以及所采取的治疗护理措施，并对护理措施进行效果评价。治疗护理措施，并对护理措施进行效果评价。u基础护理方面基础护理方面u专科护理方面专科护理方面 记录患者现存的护
5、理问题记录患者现存的护理问题 u异常的辅助检查结果及药物过试验结果异常的辅助检查结果及药物过试验结果 u手术患者记录手术患者记录u突发事件的发生及处理经过突发事件的发生及处理经过u病情加重，由一般患者记录改为危重患者病情加重，由一般患者记录改为危重患者 记录时记录时 一般护理记录书写内容一般护理记录书写内容 记录医嘱中所涉及的护理问题记录医嘱中所涉及的护理问题 u医师开出的护理常规。医师开出的护理常规。u 医师开出的级别护理。医师开出的级别护理。u特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。用法和注意事项。u特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
6、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。一般护理记录书写内容一般护理记录书写内容 对患者告知内容的记录对患者告知内容的记录 u患者入院时告知病区环境、各项规定以患者入院时告知病区环境、各项规定以及主管医护人员的介绍等。及主管医护人员的介绍等。u住院期间告知各种检查、治疗、手术和住院期间告知各种检查、治疗、手术和用药等注意事项的告知；健康教育知识、出用药等注意事项的告知；健康教育知识、出院指导等内容的告知。院指导等内容的告知。一般护理记录书写内容一般护理记录书写内容关于危重护理记录关于危重护理记录 v 根据相应专科的护理特点书写，根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟。记录时间应具体到分
7、钟。v 如因抢救需补记，应如因抢救需补记，应6小时内据小时内据 实补记。实补记。危重护理记录书写原则危重护理记录书写原则关于危重护理记录关于危重护理记录 v 生命体征出现变化时，要随时记录；生命体征出现变化时，要随时记录；v 有监测医嘱的按医嘱要求的时限记录；有监测医嘱的按医嘱要求的时限记录；v 如病情平稳，可延长记录时间。如病情平稳，可延长记录时间。危重护理记录单记录频次危重护理记录单记录频次关于危重护理记录关于危重护理记录 危重护理记录单书写内容危重护理记录单书写内容l含一般患者护理记录的所有内容。含一般患者护理记录的所有内容。l详细记录各项治疗护理措施。详细记录各项治疗护理措施。l及时详
8、细记录生命体征的变化。及时详细记录生命体征的变化。l准确记录准确记录24h24h出入量。出入量。l准确记录抢救过程准确记录抢救过程。关于危重护理记录关于危重护理记录 危重患者记录的各项内容；抢救时的各危重患者记录的各项内容；抢救时的各项治疗、护理措施的时间及效果等；抢救项治疗、护理措施的时间及效果等；抢救开始的时间、死亡时间；补写记录时应写开始的时间、死亡时间；补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间。明记录时间及执行医嘱时间。抢救护理记录的内容抢救护理记录的内容关于危重护理记录关于危重护理记录 病情变化时间病情变化时间通知医生、家属时间通知医生、家属时间抢救过程抢救过程死亡时间（呼吸心跳停止时
9、间、瞳孔散大时间）死亡时间（呼吸心跳停止时间、瞳孔散大时间）尸体料理尸体料理死亡护理记录内容死亡护理记录内容护理记录中存在的主要问题护理记录中存在的主要问题 对书写护理记录的重要性认识不足对书写护理记录的重要性认识不足 护理记录不规范护理记录不规范 内容和表达方式的问题内容和表达方式的问题 护理记录不真实护理记录不真实 护理记录不准确护理记录不准确 护理记录不完整护理记录不完整 护理记录不及时护理记录不及时护理记录中存在的主要问题护理记录中存在的主要问题 v 护理记录连续性差护理记录连续性差v主客观资料认识不清的问题主客观资料认识不清的问题v缺乏动态观察记录缺乏动态观察记录v医疗护理记录不一致
10、医疗护理记录不一致v护理记录不能体现护理行为护理记录不能体现护理行为v护理记录没有体现因人施护和因病施护护理记录没有体现因人施护和因病施护 应对措施应对措施 v 加强法律知识的学习加强法律知识的学习v 规范护理记录书写标准规范护理记录书写标准v 提高护士的观察能力提高护士的观察能力v 加强护理记录的质量管理及加强护理记录的质量管理及 时性缺陷时性缺陷v 重视护士的继续教育重视护士的继续教育护理记录中缺陷干预护理记录中缺陷干预 记录时要注重记录时要注重三个三个“及时及时”发现问题及时记录发现问题及时记录 采取措施及时记录采取措施及时记录 观察效果及时记录观察效果及时记录护理记录中缺陷干预护理记录
11、中缺陷干预 记录时要注重记录时要注重四个四个“时间时间”准确记录病情变化的时间、准确记录病情变化的时间、通知医师的时间、通知医师的时间、采取措施的时间、采取措施的时间、对病人履行告知义务的时间对病人履行告知义务的时间护理记录中缺陷干预护理记录中缺陷干预 记录要做到记录要做到“八重视八重视”重视专业知识和能力的提高重视专业知识和能力的提高重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果执行时间、效果重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及
12、时妥当记录妥当记录护理记录中缺陷干预护理记录中缺陷干预 记录要做到记录要做到“八重视八重视”重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录当记录重视尊重病人重视尊重病人“知情同意权知情同意权”，处理前、中、，处理前、中、后解释到位，并记录后解释到位，并记录重视签字的严肃性重视签字的严肃性重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性致性 关于不可预测的护理记录关于不可预测的护理记录抢救记录未记录，因患者家抢救记录未记录，因患者家属要求封存所有记录应怎么属要求封存所有记录应怎么做做 建一病历，取一记录单写明建一病历，取
13、一记录单写明“抢救抢救记录因病历被封存，按规定记录因病历被封存，按规定6小时内据小时内据实补记，现补记如下实补记，现补记如下”的字样，应详细、的字样，应详细、真实、客观、准确反映护理过程。真实、客观、准确反映护理过程。关于不可预测的护理记录关于不可预测的护理记录因与患者家属发生纠纷因与患者家属发生纠纷,医医疗护理病历被强行拿走应如疗护理病历被强行拿走应如何处理何处理?1.及时与院有关部门联系及时与院有关部门联系,由医院解决或由医院解决或报警报警,说明情况说明情况,由公安部门解决由公安部门解决;2.患者返还病历时勿接收患者返还病历时勿接收,应在有关管理应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接
14、收部门人员审阅无缺损并记录签字后接收.关于不可预测的护理记录关于不可预测的护理记录如因液体中有异物，患者如因液体中有异物，患者家属质疑应如何记录家属质疑应如何记录可记录为：于可记录为：于16：00 患者发现输患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。并将输液瓶现场封存。关于不可预测的护理记录关于不可预测的护理记录患者自行离院护理记录患者自行离院护理记录自行离院护理记录内容包括要求离自行离院护理记录内容包括要求离院理由、告知主管医师时间、医师院理由、告知主管医师时间、医师处理结果、记录
15、离院时间及返回时处理结果、记录离院时间及返回时间。间。患者入院评估及告知单患者入院评估及告知单科室：科室：床号：床号：入院诊断：入院诊断：住院号：住院号：姓名：性别：（男姓名：性别：（男 女）女）年龄：年龄：岁岁 民族：民族：婚姻：婚姻：职业：职业：入院时间：入院时间：20 年年 月月 日日 时时 分分 通知医生时间通知医生时间 时时 分分 主管医师：主管医师：入院方式：步行入院方式：步行 轮椅轮椅 平车平车 扶入扶入 抱入抱入 营养状况：良好营养状况：良好 减退减退 差意识状态：清醒差意识状态：清醒 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 辅助用具：无辅助用具：无 有（拐杖、轮椅）自理能力：完全部分不有（拐杖、
16、轮椅）自理能力：完全部分不能能 陪护：有活陪护：有活 动：自如动：自如 障碍（进食障碍（进食、洗漱、排泄）、洗漱、排泄）偏瘫偏瘫 跌跌 倒倒 史：无史：无 有心理状态：有心理状态：良好良好 焦虑焦虑 恐惧（原因：恐惧（原因：置置 管：无管：无 有（名称：有（名称：沟通能力：良好沟通能力：良好 困难（原因：困难（原因：食食 欲正常欲正常欠佳欠佳 增加下降疾病认知了解增加下降疾病认知了解 部分部分 不了解不了解 吸吸 烟：无烟：无 有患者视力：良好有患者视力：良好 模糊模糊 减退减退 丧失丧失 饮饮 酒：无酒：无 有皮肤状况完整有皮肤状况完整 水肿水肿 压疮或破损（部位：压疮或破损（部位：疼疼 痛
17、：无痛：无 有（有（）药物过敏：无）药物过敏：无 有（有（）专科评估：专科评估：评估时间：评估时间：20 年年 月月 日日 时时 患者或家属签名：患者或家属签名：备注：备注：护士签名护士签名患者入院评估及告知单患者入院评估及告知单 住院期间特殊检查、特殊护理操作告知住院期间特殊检查、特殊护理操作告知告知时间告知时间 护理操作项目护理操作项目 患者或家属理解、患者或家属理解、知晓签名知晓签名 操作护士签名操作护士签名备注：告知项目按备注：告知项目按护理工作指南护理工作指南执行。执行。结结 束束 语语 护理记录是护理人员对患者在住院期护理记录是护理人员对患者在住院期间的整个护理过程，具有法律效应。间的整个护理过程，具有法律效应。通过规范护理记录书写的内容，能够通过规范护理记录书写的内容，能够帮助我们明确书写护理记录的思路和帮助我们明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量。提高护理质量。
