1、18项医疗核心制度1首诊负责制度一、首诊科室指患者就诊的第一个科室，首诊医师指第一个接诊患者的医师。首诊负责制度是指首诊医师门诊、急诊及住院不得以任何理由拒诊患者，应热情接待，仔细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，对患者进展诊治，并根据患者的具体情况，负责联系会诊、转科，对患者进展隔离控制、流行病学调查、向相关部门报告等事宜。二、对已明确诊断的患者应积极治疗或收住院治疗。急、危、重、疑难患者待病情稳定、允许转运时，由首诊医师与相关科室联系，落实接收科室、安排相关事宜。必要时请示上级医师。三、对尚未明确诊断的患者，在未确认接收科室之前，首诊科室和首诊医师对患者全面负责，及时请上级医师或有关
2、科室医师会诊。确定为他科患者后，首诊医师应及时完成患者病情及交接考前须知的记录，与接收科室做好患者交接工作。急、危、重、疑难患者的首诊医师应亲自或指定护士陪同转运并做好交接工作。假设不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班人员协调解决。四、急危重症患者需要抢救时，由首诊医师进展抢救并及时通知上级医师、科主任急诊科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延、拒绝抢救。五、已收住入院的患者经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业需要转科时，主管医师应写好病历，经有关科室会诊同意前方可转科。六、因医院技术条件所限、或者非本院诊疗科目围疾病需转院，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相
3、应医疗机构就诊。七、凡不认真执行本制度而造成医疗过失、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成经济损失的，由科室和当事人承当责任。2三级医师查房制度一、住院医师对所管患者实行24小时负责制，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；主治医师每日查房1次，应有住院医师、实习医师参加；科主任每周查房2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加; 术者必须亲自在术前和术后24小时查房。二、查房一般流程：查房前，下级医师要做好准备工作；查房时，住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题；主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，住院医师
4、应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。三、急危重患者查房流程：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师或副主任医师随时检查患者。四、新入院或新转入患者查房流程：住院医师应在入院后即时查看患者，主治医师应在48小时查看患者并提出处理意见，主任医师副主任医师应在72小时查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。危重患者住院期间24小时应有副主任医师以上人员查房。3会诊制度一、科会诊流程一医疗小组对入院三日未能明确诊断的病例提交科主任同意后，召集全科医务人员会诊。二会诊时，由主管医师报告病历并分析诊疗情况，同时做好会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。二、科间会
5、诊流程一由主管医师或值班医师填写会诊单，上级医师同意签名后送往会诊科室。应邀医师急会诊应10分钟之到位，普通会诊不超过24小时完成。二会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊后，会诊医师将诊断处理意见记录于会诊单上时间记录应具体到分钟，主管医师应将会诊意见记录于病程记录中。会诊医师如遇疑难问题或病情复杂，应立即请本科上级医师协助会诊。三、急会诊流程一由主管医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急字。在特别情况下，可邀请。危重患者的治疗应及时进展，不得因请会诊而延误诊治。二会诊后，被邀会诊医师应将诊断处理意见写在会诊单上，并向请会诊医师交待处理意见，请会诊医师应将患者以上容记录与于病程记录
6、中。四、院多学科会诊流程一由科主任提出，主管医师填写“院多学科会诊申请表，提前一天报医务科申请备案后。二医务科确定会诊时间后，通知被邀科室人员参加。三会诊由医务科主持，必要时请分管院长参加。主治医师报告病历，科主任提出本次会诊的主要目的及要解决的问题等；参加讨论的人员充分发表意见。主管医师做好记录并填写好“院多学科会诊记录，认真执行会诊确定的诊疗方案。五、邀请外院专家会诊流程一经科主任批准后，由主管医师向患者说明会诊目的及费用等情况，填写“邀请院外专家会诊申请单、“院外专家会诊及会诊费用协商记录单，并上报医务科审批备案。二会诊科室科主任做好接待和配合会诊医师的工作，主管医师做好被邀请医师的书、
7、职称证书等资料的备案工作，并提交医务科。六、外出会诊流程一接到会诊邀请后，由医务科会同相关科主任及时安排医师外出会诊。二医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规和诊疗规；会诊过程中如发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和平安的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治；如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。三医师在会诊完毕返回我院2个工作日将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科。4分级护理制度一、医生根据护理分级标准开立医嘱：一特级护理：符
8、合以下情况之一的患者，可确定为特级护理。1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进展监护、抢救的患者。3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。二一级护理：符合以下情况之一，可确定为一级护理。1.病情趋向稳定的重症患者。2.病情不稳定或随时可能发生病情变化的患者。3.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。4.自理能力重度依赖的患者。三二级护理：符合以下情况之一，可确定为二级护理。1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者
9、。四三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。二、护士根据级别护理医嘱，增加或更改患者床边级别护理牌。三、护士应遵守临床护理技术规和疾病护理常规，根据患者的护理级别和医生制定的诊疗方案，按照护理程序开展护理工作，并在工作中应关心和保护患者，发现患者病情变化，应及时与医生沟通。一特级护理标准：1.严格观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。4.根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施。5.保持患者的舒适和良肢位位。6.实施床旁交接班。二
10、一级护理标准：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施。5.提供护理相关的安康指导。三二级护理标准：1.每二小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施。5.提供护理相关的安康指导。四三级护理标准：1.每三小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的安
11、康指导。四、自理能力分级的评定要求：一根据 Barthel 指数总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级，并提供相应生活照护。具体见表 1二初始评估：凡新入院、转入患者责任护士均需根据 Barthel 指数进展评估，评估当班完。三再评估：重度依赖住院患者每天进展再次评估；中度依赖住院患者每三天进展再次评估；轻度、无需依赖住院患者每 7 天进展评估；病情变化随时评估。四护士长定期检查护士对住院患者 Barthel 指数 ADL 评估的正确性及患者需求满足情况，监视责任护士做好患者生活护理。表 1 自理能力分级及照护需求级别自理能力等级Barthel 指数总分需要照护情况
12、一级无需依赖总分 100 分无需要他人照护二级轻度依赖总分 61-99 分少局部需要他人照护三级中度依赖总分 41-60 分大局部需他人照护四级重度依赖总分40 分全部需要他人照护5值班和交接班制度一、医师值班流程一值班医师负责值班期间各项医疗工作，因工作需要离开病区，应向值班护士说明去向，听到呼叫后5分钟必须到岗。遇有疑难问题时应请示二线上级医师会诊和处理，必要时应报告总值班协调处理。二值班医师应做好值班期间各类医疗文书记录，并在次晨早会上进展集体交班；在下班前，承受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重患者情况并做好床前交接。二、交接班流程一各科室每晨由科主任或护士长召集全科室医护人员
13、实行集体交接班，容包括：夜班护士和值班医师分别报告出入院患者及重点患者的诊疗、手术及护理要点；上级医师补充；其他医护人员汇报或提出相关问题；科主任和护士长讲评、指导，安排当日工作；科室晨间各种学习；床旁交接班及查房。二四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。三交接班容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四各科室医师在下班前应将危、急、重、新入院、手术后、有特殊处理的患者做好交接班工作。交接不清时交接人员均不得离开岗位直至交接清楚，接班时发现问题由交接者负责，接班后发现问题由接班者负责。6疑难病例讨论制度一、需进展讨论的疑难病例, 包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断
14、或诊疗方案难以确定；疾病在应有明确疗效的周期未能到达预期疗效；非方案再次住院和非方案再次手术；出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症；不明原因的病情恶化；院感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术病例；住院期间有医疗纠纷争议倾向；住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。二、科主任主持疑难病例讨论。三、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员护士长、责任护士。特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他临床科室、功能检查科室人员或院外专家参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技
15、术职务任职资格。四、讨论流程：由主管医师介绍病情及诊疗经过；主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进展总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。对经组织院级讨论仍不能明确诊断、解决问题的患者，科主任和主管医师须向家属或单位及时交待诊治方面的相关问题，必要时提出转上级医院治疗等建议。五、讨论容应专册记录，主管医师做好讨论记录经主持人审核并签字，讨论的结论应当记入病历。7急危重患者抢救制度一、急危重患者的围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏
16、器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。二、抢救工作原那么：一科主任、正副主任医师主持抢救工作，科主任或正副主任医师不在时，由职称最高的医师主持，值班期间由值班医师负责主持，但必须第一时间通知科主任或正副主任医师；二紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业围限制；三重大抢救、特殊患者或需跨科室协同抢救的患者应及时报请总值班、医务科，协助调配抢救资源，确保抢救设备和药品供给；四如需紧急抢救而患者经费有困难者，应及时开放“绿色通道，执行先抢救后交费的原那么。二、抢救要求：一立即填写“病危通知书，做好和患方的沟通；二各项记录要及时全面；三抢救执行首诊负责制，全力以赴；四口头医嘱
17、要准确、清楚；五各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保存以便统计与检查；六不宜搬动的危重患者原那么上应就地抢救，待病情稳定后再行检查并治疗，如需立即手术的患者应及时送至手术室施行手术；七转运途中应由医护人员护送。三、抢救完成后6小时应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。 8术前讨论制度一、术前讨论原那么：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。二、术前讨论形式：一医疗组术前讨论：1.参加人员：由医疗组长主持，医疗组所有医师参加。2.讨论的病例围：患者病情稳定、手术简单的一、二级手术。二全科术前讨论
18、：1.参加人员：由科主任或其授权的副主任主持，全科人员参加，必要时请麻醉科医师参加。2.讨论的病例围：三级及以上手术；虽然属于一、二级手术，但病情较复杂，或者预计术后出现并发症风险较高的手术；手术难度大的手术；复杂、新开展手术；有危险或手术方案难以确定手术；探查性手术或术中可能改变术式的手术；截肢手术；毁损性手术；患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；高龄患者手术；属于本科室少见病种或罕见病种的手术；病情较重、或合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术；特殊患者的手术。三全院术前讨论：1.参加人员：由收治科室的科主任或其授权的副主任主持，患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀
19、请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊，医务科参加并备案。2.讨论的病例围：全科术前讨论不能明确手术方案的，或需2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例。三、术前讨论时限：择期手术应在手术前一天完成讨论，急诊手术可随时安排。四、术前讨论流程：主管医师汇报病历，上级医师补充。参加人员应依次发表意见，进一步明确诊断、手术适应证、术式、麻醉方法、手术风险评估、术前准备、是否需要分次完成手术、术中可能出现的风险、并发症、术后考前须知等，并明确手术方案及替代方案，同时交流类似手术的经历，最后由主持人总结并确定手术方案。五、术前讨论记录：医疗组长认为有必要纳入病历的医疗组术前讨论，以及所有的全科或全院
20、术前讨论，由主管医师做好讨论记录，经主持人审核后记入病历。六、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。七、急诊手术须请示二线值班医师或上级医师共同协商确定手术方案。9死亡病例讨论制度一、所有入院后死亡的病例均要进展死亡病例讨论，一般情况下应在患者死亡后1周组织讨论；特殊病例涉及猝死、医疗纠纷或刑事案件等病例应在死亡后24小时进展讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周必须再次讨论。二、科主任主持死亡病例讨论。三、参加人：本科室全体医师，相关护理人员护士长、责任护士。特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他临床科室、功能检查科室人员参加。四、讨论流程：主管医师汇报病历，重点针对诊断和鉴别诊断
21、、治疗和护理及知情同意等重要容，尤其是死亡原因和抢救过程。其他医师听取病例汇报后发表意见，并分析可以汲取的经历、今后应该注意的问题，提出整改措施。五、讨论容应专册记录，主管医师做好讨论记录经主持人审核并签字，讨论的结论应当记入病历。六、职能科室及时对全部死亡病例进展汇总分析，并提出持续改良意见。10查对制度一、原那么一每项医疗行为都必须查对患者身份。二应当至少使用两种身份查对方式，严禁单独将床号作为身份查对的标识。三为无名患者进展诊疗活动时，须双人核对。四用电子设备区分患者身份时，仍需口语化查对。二、查对流程一临床科室1.医师开医嘱、处方或进展治疗时，应查对患者、性别、年龄、床号、住院号门诊号
22、。2.护士执行医嘱时要进展“三查八对。三查：用前查，用中查，用后查；八对：对床号、药名、剂量、浓度、有效期、用法和时间。3.护士清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.护士给药前，注意有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.护士输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证平安。二手术室1.护士接患者时，要查对科别、床号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2.麻醉师实施麻醉前，必须查对、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用
23、药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途径。3.手术者在手术切皮前，再次核对、诊断、手术部位、手术方式前方可开展手术。4.凡进展体腔或深部组织手术，医护人员要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5.除手术过程中神志清醒的患者外，医护人员应使用“腕带作为核对患者信息依据。三药房1.配方时，查对处方的容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方容是否相符；查对标签药袋与处方容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对、年龄、并交代用法及考前须知。四输血科1.血型鉴定和穿插配血实验，两人工作时要“双查双签，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人
24、共同查对科别、病房、床号、血型、穿插配合实验结果、血袋号、采血日期、血液质量。五检验科1.采取标本时，查对科别、床号、检验目的。2.收集标本时，查对科别、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、床号、。六病理科1.收集标本时，查对科别、性别、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，查对科别、床号、。七医学影像科1.检查时，查对科别、病房、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、部位、条
25、件、时间、角度、剂量。3.使用造影剂时应查对患者对造影剂是否过敏。4.发报告时，查对科别、床号、。八康复中心1.各种治疗时，查对科别、病房、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量及质量，取针时，检查针数和有无断针。九功能科1.检查时，查对科别、床号、性别、检查目的。2.诊断时，查对、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、床号、。11手术平安核查制度一、责任人：手术医师、麻醉医师和手术室护士三方以下简称三方。二、核查时间：麻醉实施前、手术开场前和患者离开手术室前。三、核查流程：核查
26、必须按照以下步骤进展,上一步核查无误前方可进展下一步，不得提前填写表格，三方确认后分别在?手术平安核查表?上签名。 一麻醉实施前：由麻醉医师主持，手术医师与手术室护士参与，三方共同核查患者身份、性别、年龄、住院号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容。二手术开场前：由手术医师主持，麻醉医师与手术室护士参与，三方共同核查患者身份、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。三患者离
27、开手术室前：由手术室护士主持，手术医师与麻醉医师参与，三方共同核查患者身份、性别、年龄、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。四、?手术平安核查表?纳入病历管理。12手术分级管理制度一、各级医师手术权限一低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。二高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。三低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。四高年资主治医师：可主持三级手术。五低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手
28、术。六高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新工程手术及科研工程手术。七主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新工程手术或经主管部门批准的高风险科研工程手术。八资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。九任何级别医师所作的手术类别，均不可超出所受聘医院的手术执业围。二、手术审批权限(一)一级手术、二级手术、三级手术：科主任审批并签发手术通知单。二四级手术及高度风险手术：科主任签发手术通知单报医务科备案特殊病例需提交主管副院长或院长审批。(三)急诊手术：超出自己手术权限级别时，报上级医师审批，由具备实施该项
29、手术资格的医师主持手术。抢救生命的情况下，可先行急诊手术，术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。(四)新技术、新工程、科研手术：1、一般新技术、新工程手术由科主任签发手术通知单报医务科备案特殊病例需提交主管副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新工程、科研手术参照卫健委?医疗技术临床应用管理方法?执行。五其他特殊手术由科主任签发手术通知单报医务科备案特殊病例需提交主管副院长或院长审批：1、手术可能导致毁容或致残的；2、器官摘除手术；3、非方案再次手术的；4、已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的；5、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；6、外院医师来院参加
30、手术者、异地行医必须按?中华人民国执业医师法?有关规定办理相关手续。13新技术和新工程准入制度一、临床准入：一科室开展未备案的一般诊疗技术工程需向医疗技术管理委员会提交“新技术、新工程申请表，未纳入“制止类技术和“限制类技术目录的，由医院技术管理委员会根据功能、任务，技术能力审核评估后决定是否开展临床应用，并对开展的医疗技术临床应用实施管理。二新技术工程属于“限制类医疗技术的，由医疗技术管理委员会审核评估后向自治区卫计委申报备案，医务科负责联络登记。三开展存在伦理风险的医疗技术，应当提请医院伦理委员会审议，未经医院伦理委员会审查通过的医疗技术不得应用于临床。二、审核、备案：医院医疗技术管理委员
31、会全面负责医疗技术工程的理论和技术论证。对开展的医疗技术进展技术审核和严格管理。三、发生下述情况应终止新技术、新工程的临床应用：一该项医疗技术被国家卫健委列为“制止类技术。二从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规要求，或者影响临床应用效果。三该项医疗技术在本院应用过程中出现重大医疗质量、医疗平安或者伦理问题；或者发生与技术相关的严重不良后果的。四发现该项医疗技术临床应用效果不确切，或者存在重大质量、平安或者伦理缺陷.五省级以上卫生行政部门规定的其他情形。14危急值报告制度一、“危急值是指检验查结果与正常参考围偏离较大，说明患者可
32、能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医师能及时得到检验查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否那么就可能出现严重后果，失去最正确抢救时机，甚至危及生命。二、各医技科室在确认检验查结果出现“危急值后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，同时进展详细记录，包括危急值检验查工程名称、结果、临床联系人、检验查者，并将检验查结果发出。临床科室接到“危急值报告后，认真填写详细?危急值登记本?，应立即采取相应措施，抢救患者生命，保障医疗平安。三、具体操作流程：一医技科室工作人员发现“危急值情况时，检验查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查
33、检验查标本是否有错，检验查工程质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检验查过程各环节无异常的情况下，立即通知临床科室人员“危急值结果，并做好“危急值登记，时间应具体到分钟，并将检查结果报揭发出。出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的工程，应当及时复检并核对。 二临床科室任何接收到“危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认“危急值结果，并且必须立即通知主管医师、值班医师或科主任，做好下一步救治工作，并在临床科室?危急值登记本?上做好记录，确保“危急值信息报告全流程的人员、时间、容等关键要素可追溯。三主管
34、医师或值班医师如果认为该结果与临床相符，必须在30分钟以结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任，并于6小时以在病程记录中记录接收到的“危急值检查报告结果和采取的诊治措施。四主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进展检查，并应关注标本留取过程是否正确无误。必要时，应重新留取标本送检进展复查。五门诊检验查结果出现“危急值时，医技科室工作人员应立即通知开具检查单的门诊医师并做好记录，门诊医师接到“危急值报告后，应在门诊患者?危急值登记本?上作好记录并立即给予治疗处理。对于不在诊室周边候诊的患者，要立即根据患者所留就诊信息通知患者，告知患者检验查结果
35、出现“危急值，需立刻返院给予处理。六各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值工程及“危急值围需要更改或增减时，应及时以书面形式反响给医务科，以便到达“危急值报告制度的持续改良。47病历管理制度一、病历保管一患者住院期间，病历由病区负责保管。二患者出院后，病历由病案管理中心负责全院病历收集、整理和集中统一保管。二、病历书写严格遵照国家卫计委?病历书写根本规?的规定书写病历，加强病历的涵质量管理。三、病历归档患者出院死亡后，主管医师应及时整理病历，并在医院规定时间归档。四、病历的借阅与复制一严格按照?医疗机构病历管理规定(2013年版?执行病历的借阅和复印。二医师借阅病历不得委托他人代
36、借代还。三病历借阅期间，应对所借病历妥善保管，不得私自拆散、涂改、污损或擅自复印、转借他人。五、病历的质控严格落实病历书写规，按照医院的?病历全程质量监控评价与反响制度?，加强对病案质量的管理，对病历质量进展评价及反响，保障医疗平安。16抗菌药物分级管理制度一、非限制使用抗菌药物：由取得抗菌药物处方权资格的医师根据诊断和患者病情开具。二、限制使用抗菌药物：由取得抗菌药物处方权资格，且具有中级专业技术及以上职称的医师开具，在病历中应有相关病程记录。三、特殊使用抗菌药物：经会诊确需使用的，主管医师填写?特殊使用抗菌药物申请表?由会诊专家签名，由取得抗菌药物处方权资格，且具有高级专业技术职称的医师开
37、具，在病历中应有相关病程记录。四、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，主管医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，仅限于1天用量并应当于24小时补办越级使用抗菌药物的必要手续。17临床用血审核制度一、临床用血申请程序一输血前由责任医师应向患方告知输血的原因、不良反响和经血传播疾病的可能性，并在?输血治疗同意书?上签字。二无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进展救治时由责任医生报总值班或医务科签字批准。三用血均需填写?输血申请单?，由主治医师以上人员核准签字。二、临床用血量审批及权限一预计单次用血量在800ml以，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；二单次用血量在8
38、00-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；三单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务科批准。四以上规定不适用于急救用血。三、标本及血液取送程序必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。四、血液发放与签收程序一配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对准确无误时，双方共同签字前方可取血。二血液发出后不准退回。五、输血前查对程序1两名医护人员核对穿插配血报告单及血袋标签各项容、检查血袋，准确无误方可输血。2 两名医护人员对患者进展核对，确认
39、与配血报告相符后进展输血。六、输血过程观察与记录程序1输血过程中，医护人员应密切观察有无输血反响，假设有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。2疑为溶血性或细菌污染性输血反响，应立即停顿输血，积极治疗抢救，及时报告上级医师、总值班或报医务科。3医护人员对有输血反响的应立即通知输血科，医师逐项填写患者?输血不良反响回报单?，并返还输血科保存。18信息平安管理制度一、信息科制定信息系统访问权限的设置方案和数据备份及突发事件处理等信息系统平安处理政策和其他软硬件维护平安措施。二、根据实际运行情况，按故障分类等级采取处理措施：一三类故障：由于各用户操作不熟练或使用不当造成的错误。信
40、息科接到告知后及时解决，并详细登记维护记录。二二类故障：单一软、硬件故障、病人信息丧失、偶然性的数据处理错误等系统故障。信息科接到告知后及时排查上报信息科科长，联系承建商进展恢复。三一类故障：效劳器不能正常使用、局部网络不通、价表目录人为删除或修改、整体或局部软件和硬件发生故障造成的网络瘫痪。故障科室及时通知信息科进展现场排查，信息科报告院领导，同时组织恢复工作，根据恢复时限告知各部门转入手工操作。1、转入手工操作后各部门的具体协调安排1挂号、收费、结算窗口由财务科科长协调。启用手工发票，推迟出院结算时间，系统恢复正常后，将手工发票录入到收费系统，对出院患者进展结算；2临床科室由医务科、护理部协调。下达纸质医嘱，详细记录医嘱执行情况，填写患者的药品领用清单，一式两份，一份用于科室补录医嘱，另一份送药房作为领药凭证。系统恢复正常后按要求补录医嘱补记费用。3医技科室工作协调。留取纸质检查申请单，系统恢复后补录患者费用。4药房工作协调。根据临床科室的药品领用清单发药，系统恢复后对临床科室补录的医嘱进展确认发药。2、所有手工操作的同意启动时间，须由信息科通知，相关部门严格按照通知时间协调各项工作。在未接到新的指示前，不准私自操作计算机。三、做好故障处理记录报告，上报相关领导后归入档案。
