1、降低病案首页缺陷率降低病案首页缺陷率 2018.52018.5 OutlineOutline问题聚焦问题聚焦1现状与原因现状与原因2PDCAPDCA循环循环3总结总结4Focus on problemFocus on problem病案首页的病人基本情况和病人住院医疗情况信息是研究疾病发生和分布的重要基础数据，通过这两部分的数据编制的住院病人疾病谱可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、工作效率管理中的一个重要内容，在病案首页数
2、据中，适用于病种医疗质量分析的指标约有30余项。这是医疗统计最基础的数据来源。因此病案首页内容填写的完整、准确，对于充分发挥病案资源和数据的价值和作用有着极其重要的意义。Present situation and reasonsPresent situation and reasons2017年7月至12月，我院质量管理科调查病案首页完成情况，发现我科不合格率较高。Present situation and reasonsPresent situation and reasons经深入临床调查发现，病案首页填写不合格的原因有以下几点经深入临床调查发现，病案首页填写不合格的原因有以下几点 漏项漏
3、项错项错项出生年月与身份证不符合地址和电话号码出院时无明确诊断诊断填写不规范出院情况填写不准确诊断符合情况填写不准确疾病诊断填写疾病诊断填写存在问题存在问题工作单位地址血型输血品种身份证号码邮政编码出生地职业疾病的诊断选择不准确主要诊断、其他诊断选择上主次混乱20172017年年7-127-12月科室病人出院情况月科室病人出院情况 7月8月9月10月11月12月出院病人169163111157241272ReviewReview缺项检查病例有缺陷病例百分比诊断不全300300676722.3%22.3%地址不详300300525217.3%17.3%电话未填300300464615.3%15.
4、3%签字不全30030041 4113.7%13.7%20172017年下半年儿科病案首页缺陷前四位年下半年儿科病案首页缺陷前四位 ReviewReview原因分类引起问题的原因负责人医生因素对于病案首页填写不够重视，导致错填、漏填主管医师不清楚患者所属地邮政编码护理因素对于病案首页正确书写规范不清楚办公班护士查对不严格忘记签名网络设备疾病诊断不完善微机中心疾病诊断编码不完善患者因素年龄有误差主管医师不清楚户籍详细地址PDCA cycle-PlanPDCA cycle-Plan制定科室病案首页自查登记本制定科室病案首页自查登记本联系我院微机中心进行系统维护联系我院微机中心进行系统维护引进引进I
5、CD-10疾病分类方法，完善疾病分类方法，完善儿科疾病名称儿科疾病名称科室人员配备全国邮编科室人员配备全国邮编查询手册，方便调阅各地查询手册，方便调阅各地邮政编码邮政编码 科室主任、护士长与科秘书组成科室主任、护士长与科秘书组成科室病历自查小组，科主任为第科室病历自查小组，科主任为第一责任人（由质控小组一责任人（由质控小组“QC”QC”小组负责）小组负责）加强培训，组织科室人员加强培训，组织科室人员对病案首页填写知识进行对病案首页填写知识进行学习，定期考核学习，定期考核每月科室质控小组（医疗、护理）每月科室质控小组（医疗、护理）要对科内运行、归档病历进行自查要对科内运行、归档病历进行自查活动，
6、自查比例不低于本月度出院活动，自查比例不低于本月度出院患者的患者的10%10%，科主任对病案抽查结果，科主任对病案抽查结果严格奖惩严格奖惩尽可能降尽可能降低病案首低病案首页填写出页填写出错率错率 PDCA cycle-DoPDCA cycle-Dov建立科室病案首页检查表。建立科室病案首页检查表。v组织科室人员学习组织科室人员学习新病案首页规范新病案首页规范，由科秘书组织相关考试，由科秘书组织相关考试，低于低于9090分需进行补考。分需进行补考。v根据科室特色，学习儿科疾病及疾病编码情况，根据科室特色，学习儿科疾病及疾病编码情况，v督促科室医生，在患者办理住院时完善初步诊断及其详细住址。督促科
7、室医生，在患者办理住院时完善初步诊断及其详细住址。v科主任进行管理和监督，月底进行考核，对于错误的病案一律退回科主任进行管理和监督，月底进行考核，对于错误的病案一律退回重新完成。对于每个月填写错误率第一的责任人进行惩罚，连续三重新完成。对于每个月填写错误率第一的责任人进行惩罚，连续三个月均是错误率第一的责任人则给予处罚处理。个月均是错误率第一的责任人则给予处罚处理。PDCA cycle-DoPDCA cycle-DoPDCA cycle-DoPDCA cycle-Do病案信息完善及填写审批流程病案信息完善及填写审批流程 患者入院管床医师询问患者病史后，记录患者详细住址、户籍地址及电话患者出院后
8、管床医师按照标准填写病案首页并签名上级医师审核并签字科主任审核并签字质控护士查对后签名质控医师查对后签名PDCA cycle-CheckPDCA cycle-Check自自20182018年年1 1月该制度实行以来，我科室病案首页填写错误率显著下降，月该制度实行以来，我科室病案首页填写错误率显著下降，至今年至今年4 4月已下降月已下降6%6%，成绩显著，成绩显著 月份（2018年）1234抽查例数35253035出院病例总数215192169180病案首页填写错误率（%）14.316.013.311.4PDCA cycle-CheckPDCA cycle-CheckPDCA cycle-Act
9、ionPDCA cycle-Action标准化：按照中国医院协会病案管理专业标准化：按照中国医院协会病案管理专业委员会出版的委员会出版的20172017新病案首页规范进行填写新病案首页规范进行填写持续监测：持续收集数据，每月考核及分析一持续监测：持续收集数据，每月考核及分析一次，严格落实奖惩次，严格落实奖惩 持续改进：定期教育培训科室医务人员，避免持续改进：定期教育培训科室医务人员，避免重复出错，更加针对性地解决问题。今后的改重复出错，更加针对性地解决问题。今后的改进方向在于疾病诊断及编码一致性，进一步提进方向在于疾病诊断及编码一致性，进一步提升病案书写质量升病案书写质量 SummarySum
10、mary在质量改进过程中，我们发现医务人员对于病案首页内在质量改进过程中，我们发现医务人员对于病案首页内容的学习至关重要，一旦养成正确的填写习惯，则成为容的学习至关重要，一旦养成正确的填写习惯，则成为良性循环，取得比较好的改进效果。因此有必要强化最良性循环，取得比较好的改进效果。因此有必要强化最新版病案首页填写内容的学习。新版病案首页填写内容的学习。通过提高医务人员对病历档案首页质量填写的责任意识，通过提高医务人员对病历档案首页质量填写的责任意识，对质控中发现问题进行认真分析并采取一系列整改措施，对质控中发现问题进行认真分析并采取一系列整改措施，使病历首页质量逐渐提高，为患者办理基本医疗保险，
11、使病历首页质量逐渐提高，为患者办理基本医疗保险，新农合的病案复印，以及医院评审，重点学科建设、临新农合的病案复印，以及医院评审，重点学科建设、临床路径的管理、手术分级管理、医疗付款等提供重要原床路径的管理、手术分级管理、医疗付款等提供重要原始数据和资料，使病历首页的填写更加规范，准确，更始数据和资料，使病历首页的填写更加规范，准确，更好地提供病案信息，提升医院管理水平。好地提供病案信息，提升医院管理水平。Content TitleContent Title Content TitleContent Title1 1 2 2 Content TitleContent TitleThank You!Thank You!
