1、第四军医大学西京医院急诊科第四军医大学西京医院急诊科 黄杨黄杨药物出现与治疗目的相悖的作用，药物出现与治疗目的相悖的作用，甚至导致病情恶化。甚至导致病情恶化。1.3%17.1%2012年药品不良反应年药品不良反应/事件事件120万余份万余份56.70%39.50%3.80%注射注射制制剂剂口服制剂口服制剂其他制剂其他制剂2012年药品不良反应年药品不良反应/事件事件120万余份万余份48.80%9.60%8.00%5.90%4.90%抗感染药抗感染药心血管药心血管药镇痛药镇痛药消化系统药消化系统药电解质电解质/营养药营养药2012年药品不良反应年药品不良反应/事件事件120万余份万余份 严重例
2、次数排名前严重例次数排名前10位位头孢曲松、左氧氟沙星、青头孢曲松、左氧氟沙星、青霉素、头孢哌酮舒巴坦、克霉素、头孢哌酮舒巴坦、克林霉素、头孢呋辛林霉素、头孢呋辛、阿奇霉阿奇霉素、头孢噻肟、利福平、炎素、头孢噻肟、利福平、炎琥宁琥宁数量排名首位数量排名首位：头孢菌素头孢菌素类类 例次数排名前例次数排名前5位位头孢菌素类、喹诺酮头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类、青类、大环内酯类、青霉素类、硝基咪唑类霉素类、硝基咪唑类 2001年年1月月，卢翠平卢翠平因感冒到因感冒到村卫生室村卫生室服下服下4粒粒，当晚，卢翠平感脸发烫、身上瘙痒难忍当晚，卢翠平感脸发烫、身上瘙痒难忍。第二天第二天到到县中医院诊断县
3、中医院诊断为为“上呼吸道感染上呼吸道感染”，皮试阴性后，静脉滴注皮试阴性后，静脉滴注。在输液在输液过程中，卢翠平感过程中，卢翠平感到身体到身体明显明显不适不适全身全身起疱疹起疱疹，昏迷昏迷16天。天。后续治疗的医师形容说：后续治疗的医师形容说：“她的表皮已经像煮她的表皮已经像煮稀饭时上面的一层米膜，只要轻轻一吹，皮肤就能稀饭时上面的一层米膜，只要轻轻一吹，皮肤就能移动。同时消化道出血、肝损坏、指甲全部脱落，移动。同时消化道出血、肝损坏、指甲全部脱落，嘴唇粘膜、眼角膜损坏嘴唇粘膜、眼角膜损坏”判决判决：县中医院在县中医院在药物药物发生反应后，又将余液输完发生反应后，又将余液输完，违反诊疗常规违反
4、诊疗常规，该行为与原告的人身损害之间存在该行为与原告的人身损害之间存在因果关系，构成医疗事故。因果关系，构成医疗事故。7878岁的高云岁的高云龙龙因胸闷、气喘医院初步诊断为肺因胸闷、气喘医院初步诊断为肺结核并肺部感染，结核并肺部感染，予予利福平利福平等等5 5种内服药。种内服药。患者患者服服利福平利福平出现皮疹、恶心症状，住院治疗出现皮疹、恶心症状，住院治疗患者开始服用患者开始服用4 4种常规抗痨药物。服种常规抗痨药物。服异烟肼异烟肼后，后，无特殊不适现象，拟加乙胺丁醇无特殊不适现象，拟加乙胺丁醇。患者服患者服异烟肼和乙胺丁醇异烟肼和乙胺丁醇后，未有特殊不适，后，未有特殊不适，拟再加利福平拟再
5、加利福平。患者中午患者中午首次服用首次服用利福平利福平1010分钟后，发现分钟后，发现“不太不太好好”。当晚。当晚死亡死亡。1 1998998年年8 8月月省医疗事故技术鉴定委员会省医疗事故技术鉴定委员会鉴定鉴定：患者系利福平引：患者系利福平引起的严重过敏反应，并最终导致死亡，医院抢救积极，虽存起的严重过敏反应，并最终导致死亡，医院抢救积极，虽存在一些不足，但均不是患者死亡的直接原因在一些不足，但均不是患者死亡的直接原因。该案不属于医该案不属于医疗事故。疗事故。20002000年年6 6北京市法庭司法鉴定：北京市法庭司法鉴定：“被告医院经治医生对被高云被告医院经治医生对被高云龙用药过敏史未予足
6、够重视，用药不够慎重。用药前对可能龙用药过敏史未予足够重视，用药不够慎重。用药前对可能出现的问题估计不充分，没有做好充分必要准备。用药后对出现的问题估计不充分，没有做好充分必要准备。用药后对病情变化未予足够的重视，未能密切观察病情，未能及时把病情变化未予足够的重视，未能密切观察病情，未能及时把握病情变化。虽然抢救处理原则正确，但抢救处理中经验不握病情变化。虽然抢救处理原则正确，但抢救处理中经验不足，出现种种处理不当。足，出现种种处理不当。”家属提出家属提出责任医生张玉兰应负刑事责任责任医生张玉兰应负刑事责任2001年年4月月16日，日，张玉兰被逮捕张玉兰被逮捕。4月月21日，获准日，获准取保候
7、审。取保候审。2002年年1月月16法庭合议后当庭宣判：法庭合议后当庭宣判：被告人张玉被告人张玉兰无罪，医院承担民事赔偿责任兰无罪，医院承担民事赔偿责任。Text in here机体受机体受药物药物刺激所发刺激所发生的生的异常免疫反应异常免疫反应，可引起机体生理功能可引起机体生理功能障碍或组织损伤。障碍或组织损伤。与药物与药物剂量剂量无关无关与给药与给药途径途径无关无关致敏物可能是致敏物可能是药物药物/其代谢产物其代谢产物/杂质杂质属属药品不良反应药品不良反应Text in here静脉输液时由静脉输液时由致热源、药物、杂质、致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液药液温度过低、药
8、液浓度过高及输液速度过快速度过快等因素引起一种不良反应。等因素引起一种不良反应。输液过程中各个环节都可能引起。输液过程中各个环节都可能引起。内容内容输液反应输液反应药源性过敏反应药源性过敏反应给药途径给药途径输输 液液任何给药途径任何给药途径给药量给药量联合用药发生率高联合用药发生率高与剂量无关与剂量无关接触史接触史热源反应热源反应过敏体质，曾接触过过敏体质，曾接触过敏药物敏药物症症 状状面色苍白、胸闷、面色苍白、胸闷、恶心、寒战、高热恶心、寒战、高热皮疹、红肿、瘙痒，皮疹、红肿、瘙痒，严重者出现呼吸困难、严重者出现呼吸困难、血压下降血压下降预预 后后良良 好好避免再次使用避免再次使用一种与致
9、敏物质接触后一种与致敏物质接触后迅速发作的严迅速发作的严重的、潜在致命重的、潜在致命的全身性过敏反应。的全身性过敏反应。是一种是一种严重的、危及生命严重的、危及生命的全身性或系的全身性或系统性超敏反应。统性超敏反应。一种一种急性、危及生命急性、危及生命的由多种机制引发、的由多种机制引发、具有多种临床表现和严重度的全身反应。具有多种临床表现和严重度的全身反应。过敏性休克只是严重过敏反应的一种表过敏性休克只是严重过敏反应的一种表现，现，还有一部分患者并无休克表现。还有一部分患者并无休克表现。诊断严重过敏反应，休克或低血压并不是诊断严重过敏反应，休克或低血压并不是必备条件。必备条件。诊断名称的关键在
10、于是否诊断名称的关键在于是否最大程度利于最大程度利于医生诊治及降低患者病死率医生诊治及降低患者病死率。符符合合三三标标准准中中的的任任一一项项1 1、急性起病、急性起病(数分钟数分钟/数小时数小时)，出现皮肤或黏膜组织表，出现皮肤或黏膜组织表现或二者同时存在，并存在至少以下二者之一：现或二者同时存在，并存在至少以下二者之一：气道阻塞表现气道阻塞表现 血压下降或器官功能障碍末期症状血压下降或器官功能障碍末期症状2 2、接触可疑过敏原后出现下述症状、接触可疑过敏原后出现下述症状2项或以上：项或以上：皮肤黏膜表现皮肤黏膜表现气道阻塞表现气道阻塞表现血压下降或相关症状血压下降或相关症状持续胃肠道症状持
11、续胃肠道症状3 3、暴露于已知过敏原后出现低血压。、暴露于已知过敏原后出现低血压。概念要点概念要点 引起过敏性休克的不常见药物引起过敏性休克的不常见药物 过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现 过敏性休克的急救过敏性休克的急救 突然发生的多系统器官损伤的突然发生的多系统器官损伤的严重过敏反严重过敏反 应应，主要累及和损害循环系统、中枢神经、，主要累及和损害循环系统、中枢神经、呼吸系统及全身。呼吸系统及全身。发生发生与性别、年龄、剂量无关与性别、年龄、剂量无关 以以静脉用药静脉用药发生率最高发生率最高 引起病例数引起病例数抗生素类药抗生素类药位居首位，中药次之位居首位，中药次之 大部分药物过敏
12、性休克发生于注射后大部分药物过敏性休克发生于注射后30min 内，内，注射治疗后应观察注射治疗后应观察30min甲硝唑、氟哌酸、林可霉素、利福平、甲硝唑、氟哌酸、林可霉素、利福平、病毒唑、三磷酸腺苷、氯化钾、甲氰咪病毒唑、三磷酸腺苷、氯化钾、甲氰咪呱、心律平、呱、心律平、654-2 654-2、甘露醇、甘露醇患者，男，患者，男，35岁。岁。2010年年4月月18 月以月以“肝硬化、腹水肝硬化、腹水”收住院。收住院。4月月20日出现腹胀、气喘，查体：日出现腹胀、气喘，查体：T 366，P 89次次min，R 23次次min。给予。给予地塞米松地塞米松10mg静脉静脉推注。注射约推注。注射约5ml
13、时，患者时，患者出现头晕，面色苍白，出现头晕，面色苍白，大汗淋漓，并伴有恶心、呕吐、腹痛大汗淋漓，并伴有恶心、呕吐、腹痛，即停药，平，即停药，平卧，测卧，测T 35 ，P133次次min，R 34次次min，BP 70/46mm Hg。立即给予肾上腺素。立即给予肾上腺素0.5mg。约。约30min后后症状逐渐缓解。症状逐渐缓解。患者，女，患者，女，23岁。岁。因左侧颞颌关节区张闭口运动、咀嚼时疼痛来诊。因左侧颞颌关节区张闭口运动、咀嚼时疼痛来诊。诊断为颞下颌关节紊乱综合症。诊断为颞下颌关节紊乱综合症。处理：用处理：用1利多卡因利多卡因5ml加强的松龙加强的松龙1ml关节腔内关节腔内封闭，当封闭
14、，当利多卡因利多卡因注射到注射到2ml时，患者诉头晕、眼时，患者诉头晕、眼花、胸闷，随即出现花、胸闷，随即出现面色苍白，口唇发绀，全身大面色苍白，口唇发绀，全身大汗淋漓，四肢冰冷，脉博细速汗淋漓，四肢冰冷，脉博细速，血压血压6540mmHg，心率心率110次分钟，迅速注射肾上腺素、地塞米松，次分钟，迅速注射肾上腺素、地塞米松，13分钟后患者症状改善，全身情况好转。分钟后患者症状改善，全身情况好转。某些药很少出现过敏反应，一旦发生可危某些药很少出现过敏反应，一旦发生可危 及生命，但及生命，但医务工作者常缺乏相关知识医务工作者常缺乏相关知识。当应用当应用抗过敏药物后出现严重过敏反应抗过敏药物后出现
15、严重过敏反应 时，常误诊为其他病，不但不停用甚至加时，常误诊为其他病，不但不停用甚至加 量使用，导致严重后果。量使用，导致严重后果。用药之前用药之前不详细询问患者的药敏史不详细询问患者的药敏史。有药物接触史有药物接触史 有有休克表现休克表现，发生迅速发生迅速（5-30min），血），血压急剧下降压急剧下降 (8050mmHg以下以下)。在休克出现之前或同时，常伴有在休克出现之前或同时，常伴有与过敏与过敏 相关的症状。相关的症状。皮肤粘膜症状：皮肤粘膜症状：最早且最常出现最早且最常出现 皮肤潮红、瘙痒，广泛的荨麻疹皮肤潮红、瘙痒，广泛的荨麻疹 呼吸道阻塞症状：呼吸道阻塞症状：最多见，最主要死因最
16、多见，最主要死因 胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、窒息胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、窒息 循环衰竭表现：循环衰竭表现：心悸、出汗、面色苍白、脉速弱，血压下降心悸、出汗、面色苍白、脉速弱，血压下降 意识改变：意识改变：恐惧感、烦躁不安和头晕，意识可完全丧失恐惧感、烦躁不安和头晕，意识可完全丧失 其他症状：其他症状：刺激性咳嗽，恶心、呕吐、腹痛、腹泻刺激性咳嗽，恶心、呕吐、腹痛、腹泻过敏性休克的诊断不依赖实验室检过敏性休克的诊断不依赖实验室检查和特殊检查，查和特殊检查，根据过敏源接触史、根据过敏源接触史、临床特征即可诊断临床特征即可诊断。医院内还是院外？医院内还是院外？救治人员的能力？救治人员的能力
17、？救治人员的数量？救治人员的数量？仪器药品是否到位？仪器药品是否到位？英国指南提出的英国指南提出的ABCDE评估办法简评估办法简单且易于掌握单且易于掌握 Following an ABCDE approach will help with treating the differential diagnoses.咽喉、气道水肿，声嘶，喘鸣咽喉、气道水肿，声嘶，喘鸣Airway Breathing气短、呼吸急促、紫绀、气短、呼吸急促、紫绀、SpO292%Circulation面苍白、湿冷、脉速弱，血压下面苍白、湿冷、脉速弱，血压下降降Disability 烦躁不安、头晕、意识丧失烦躁不安、头晕、意
18、识丧失Exposure 接触过敏源接触过敏源 立即停用或清除过敏药物立即停用或清除过敏药物 抗过敏治疗抗过敏治疗 抗休克治疗抗休克治疗 对症支持治疗对症支持治疗1 1、立即停用过敏药物立即停用过敏药物，换上生理盐水，快速，换上生理盐水，快速扩充血容量，并平卧、吸氧、保暖，扩充血容量，并平卧、吸氧、保暖，切忌转切忌转院、转科而延误治疗。院、转科而延误治疗。2 2、抗过敏治疗，、抗过敏治疗，首选肾上腺素首选肾上腺素剂量剂量:0.01mgkg，肌肉注射，肌肉注射 成人（成人（12岁）：岁）：0.5mg次次 儿童：儿童：6-12岁：岁：0.3mg次次 6岁：岁：0.15 mg次次无效可无效可5min1
19、0min重复给药。重复给药。简单易行、便于自救。简单易行、便于自救。无需建立静脉通路。无需建立静脉通路。起效快。血药浓度达峰值时间较皮下注射迅速起效快。血药浓度达峰值时间较皮下注射迅速 更安全。副作用明显低于静脉给药，静脉注射仅更安全。副作用明显低于静脉给药，静脉注射仅推荐于肌肉注射无反应患者（必须稀释）。推荐于肌肉注射无反应患者（必须稀释）。2 2、抗过敏治疗，、抗过敏治疗，首选肾上腺素首选肾上腺素肌肉注射肌肉注射优点：优点：2 2、抗过敏治疗，、抗过敏治疗，首选肾上腺素首选肾上腺素肾上腺素笔肾上腺素笔2 2、抗过敏治疗、抗过敏治疗抗组胺类药抗组胺类药 二线用药二线用药,辅助用药辅助用药 急
20、救效果差急救效果差,不单独使用不单独使用 肌肉注射或缓慢静脉注射肌肉注射或缓慢静脉注射 扑尔敏扑尔敏 10 mg 异丙嗪异丙嗪 2550 mg 10 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10-20 ml2 2、抗过敏治疗，若休克持续不见好转，、抗过敏治疗，若休克持续不见好转，属严重病例属严重病例 地塞米松地塞米松 10-20 mg,氢化考的松氢化考的松 200-400 mg 甲基强的松龙甲基强的松龙 120-240 mg 每每6 h重复重复1次次3 3、抗休克治疗、抗休克治疗属于容量分布异常性休克，微循环极度扩张和血属于容量分布异常性休克，微循环极度扩张和血管通透性明显增强，伴液体外渗，所以管通透性明显
21、增强，伴液体外渗，所以快速补充快速补充血容量是治疗关键。血容量是治疗关键。(500-1000ml)多巴胺：多巴胺：5-20 mg(kgmin)持续静脉滴注，调整收缩持续静脉滴注，调整收缩压压90 mmHg。血管活性药物：血管活性药物：多巴胺多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明。、去甲肾上腺素或阿拉明。4 4、对症支持治疗，及时处置、对症支持治疗，及时处置喉头水肿、喉头水肿、肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿等等 喉头水肿则需气管切开，保持呼吸道通畅喉头水肿则需气管切开，保持呼吸道通畅 意识昏迷者，防止舌根后坠而堵塞气道窒息意识昏迷者，防止舌根后坠而堵塞气道窒息 解除气道痉挛：氨茶碱解除气道痉挛：氨茶碱 双相发作双相发作：在初期成功救治后：在初期成功救治后8 h内可再发内可再发危及生命的过敏症状。危及生命的过敏症状。连续观察时间不得少于连续观察时间不得少于24 h。
