1、质控小组工作制度一、 在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。二、 组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。三、 按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。四、 根据医院医疗质量考核管理办法对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。五、 每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故
2、的发生。六、 科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。质量考核标准（内系）1、 按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的以及其它较复杂的疑难病例应及时组织科内临床病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。2、 按规定执行三级医师查房。3、 病程记录及时完整。4、 按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。5、 及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过24小时。6、 输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。7、 合理使用抗生素。8、 按规定执行各项技术操作。9、 药品收入占住院收入比例符合规
3、定要求。10、 完成指令性任务。11、 甲级病案率90%。12、 入院三日确诊率95%。13、 危重病人抢救成功率 84%。14、 单病种治愈好转率平均值。15、 医务人员“三基”考试合格率达100%。16、 传染病漏报率0。17、 医疗事故发生率0。质量考核标准（外系）1、 按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的以及其它较复杂的疑难病例要及时组织科内临床病例讨论，大中型手术和新开展的手术要进行术前病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。2、 按规定执行三级医师查房。3、 病程记录及时完整。4、 按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。5、 及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不
4、超过24小时。6、 输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。7、 合理使用抗生素。8、 按规定执行各项技术操作。9、 药品收入占住院收入比例符合规定要求。10、 完成指令性任务。11、 甲级病案率90%。12、 入院三日确诊率95%。13、 危重病人抢救成功率 84%。14、 单病种治愈好转率平均值。15、 手术前后诊断与病理诊断符合率95%。16、 无菌手术切口甲级愈合率97%。17、 无菌手术切口感染率0.5%。18、 医务人员“三基”考试合格率达100%。19、 传染病漏报率0。20、 医疗事故发生率0。质量考核标准（门诊）1、 严
5、格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、 各项技术操作按规程。3、 按照 医院感染管理规范认真做好消毒隔离工作。4、 坚持业务学习制度，有学习记录。5、 门诊病例书写合格率90%。6、 门诊处方合格率98%。7、 危重病抢救成功率80%。8、 医务人员“三基”考试合格率100%。9、 各种辅检申请单填写规范。10、 合理使用抗生素。11、 传染病漏报率0。12、 医疗事故发生率0。放射科质量考核标准1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、 严格执行消毒隔离制度。3、 检查报告单要认真描写，字迹清楚，运用医学术语恰当准确，报告内容全面详细，签字清晰，提高诊断符合率。4、 及时发出检查报告
6、单，危重病人进行床头拍片，急诊拍片30分钟出报告，平诊检查24小时出报告，一般预约不超过三日。5、 甲级片率40%。6、 废片率4%。7、 X 线检查阳性率50%。8、 X 线片保管完好无丢失，借阅制度完善，登记及时。9、 设备专人保养，专人维护并有使用保养记录。10、 设备完好率80%。功能检查科质量考核标准1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、 严格执行消毒隔离制度。3、 做检查前认真阅读申请单，了解患者是否按要求做好准备。4、 检查结果报告单按规定认真填写、字迹清楚，医学术语恰当准确，报告内容全面详细客观，签字清楚，提高诊断符合率。5、 及时准确发出报告单，急诊检查随时进行，3
7、0分钟出报告，平诊检查24小时内出报告；一般预约不超过三日。6、 积极配合临床需要开展新技术、新项目，危重病人进行床边检查。7、 各种检查仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。8、 设备完好率80%。9、 检查结果登记规范、资料保存完好。药剂科质量考核标准1、 严格执行岗位责任制，各项规章制度。2、 开展临床用药监督和指导。3、 严格执行核对制度，调剂配方投药准确无误，门诊处方发药复核率80%，住院发药符合率90%，出门差错率2/10000，中药处方饮片误差5%，每张处方计价误差0.10元。4、 严格操作规程，制剂成品率90%，制剂检验率90%，普通制剂合格率95%，制剂返工率10%，
8、灭菌制剂合格率90%。5、 严格执行毒、麻、精神药品管理制度。6、 药品供应率90%（按上级颁发的基本用药品种计算）。7、 库存药品帐物相符，管理有序。库存完好率100%（中药饮片90%）。病理科质量考核标准1、 严格执行岗位责任制，各项规章制度。2、 取材准确，病理切片整齐、薄厚适度、染色均匀正确，封片好，编号清楚，制片达标。3、 镜检观察仔细，记录完整。4、 报告项目齐全，字迹工整，医学术语恰当准确，诊断符合率90%。5、 切片质量优良率75%。6、 冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率90%。7、 病理切片标本保管无遗失，借出有登记。检验科质量考核标准1、 各项制度、操作规程健全落实。、2、
9、 各项实验方法严格按操作规程。3、 严格执行消毒隔离制度。4、 室内质控有质控图，能定期分析总结。5、 临床化学室质评得分VIS 120 PT 80%，血液细胞计数和血凝得分PT 80%，免疫学室间质评得分 PT 80%，细菌鉴定及药敏室间质评得分率 PT 80%。6、 化验单字迹清楚、无漏项、签全名，急诊化验项目2小时出报告，平诊24小时出报告，疑难结果有会诊复查制度。7、 采血做到一人一针一管。8、 各室有检查结果登记，记录规范。9、 各种仪器有专人保管和维护保养记录。血库：1、 严格执行各项工作制度和操作规范。2、 血型鉴定、交叉配血严肃认真，严格执行操作程序。3、 储血专用冰箱运转中温
10、度符合要求（全血260C ）。4、 每4小时记录血库冰箱温度一次，并有记录签字。5、 溶浆水温不得超过370C 。6、 受血者和献血者的血液标本在260C 至少存留七天。7、 血库不得发出报废血或过期血。核医学科质量考核标准1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、 按操作规程执行各项操作。3、 贯彻落实医疗废物管理条例。4、 检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准备。5、 检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。6、 按规定及时准确发出报告单。7、 检查结果登记规范、资料保存完好。8、 积极配合临床需要开展新技术、新项
11、目。9、 各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。10、 设备完好率80%。核磁室质量考核标准1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、 按操作规程执行各项操作。3、 贯彻落实医疗废物管理条例。4、 检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准备。5、 检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。6、 按规定及时准确发出报告单。7、 检查结果登记规范、资料保存完好。8、 积极配合临床需要开展新技术、新项目。9、 各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。10、 设备完好率80%。CT 室质量考核标准1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、 按操作规程执行各项操作。3、 贯彻落实医疗废物管理条例。4、 检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准备。5、 检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。6、 按规定及时准确发出报告单。7、 检查结果登记规范、资料保存完好。8、 积极配合临床需要开展新技术、新项目。9、 各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。10、 设备完好率80%。
