1、DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（1月份）类别具 体 内 容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析监控人员职责不熟悉改进计划预期目标：要求DSA感控质量管理小组成员熟知各自的职责。整改方案1.学习DSA感控管理小组职责2.要求相关人员积极参加科室、全院感染监控活动3. 积极参加感染预防控制知识培训。完成目标的具体措施1、 通过学习健全目前我科DSA手术室的感染控制质量及消毒隔离制度2、 定期考核介入诊疗人员对院感知识的知晓率，考试合格率100%。检查目标完成情况科室自查问题汇总：各级人员基本熟悉院感相关知识。质控组检查反馈或医院质量考核结果：通过上述措
2、施，感控管理小组成员熟悉各自的职责，各级医生对感控管理有了新的认识。检查结果评价达标：感控管理小组成员熟悉各自的职责，能积极参加感染预防控制知识培训，无菌操作观念得到加强。本月未发生导管操作相关感染。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：依然要认真学习院感相关知识，将院感管理长期性坚持。感控组长确认签名： 检查人员签名：日期：DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（2月份）类别具 体 内 容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析标准预防概念不清洗手不规范抽查5人，1人不合格改进计划预期目标：熟知标准预防知识、掌握正确洗手方法整改方案1、定期学习院感知识，
3、熟知标准预防知识。2、定期考核对手卫生的知晓率、熟知手卫生概念、掌握正确洗手方法。3、宣传无菌操作的重要意义、督促每个医务人员认真执行无菌操作。完成目标的具体措施1、 组织学习医院感染管理知识，参加院感培训。2、 定期考核手卫生的知晓率、熟知正确洗手方法。检查目标完成情况科室自查问题汇总：通过上述措施，大部分人员通过参加培训和考核基本掌握手卫生、标准预防的概念及正确洗手流程。质控组检查反馈或医院质量考核结果：大部分人员符合院感要求，基本掌握手卫生、标准预防的概念及正确洗手流程，持续改进有成效。检查结果评价达标：继续将院感知识、无菌操作落实到位、落实到每一位医务人员，持续改进有成效，未达标：需进
4、一步改进的问题或出现的新问题：继续加强院感知识的学习。感控组长确认签名： 检查人员签名：日期：DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（3月份）类别具 体 内 容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析-改进计划预期目标：继续学习无菌观念，正确洗手，保障介入手术医疗质量。整改方案-完成目标的具体措施继续加强院感知识的学习。各级人员继续保持目前良好的工作成绩。检查目标完成情况科室自查问题汇总：各级人员积极主动投入院感学习当中，对无菌观念有了更新的认识，是保证医疗质量的重要保证。质控组检查反馈或医院质量考核结果：各级医生基本掌握院感知识，能正确洗手，无菌观念得到加强
5、。检查结果评价达标：未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：继续加强院感知识的学习。感控组长确认签名： 检查人员签名：日期：DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（4月份）类别具 体 内 容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析职业防护相关知识不熟悉，有时忽视对甲状腺的保护，对患者提出不需要防护时不能坚持。改进计划预期目标：在保障医疗质量的同时，保护好医务人员和患者的健康。整改方案1.加强学习放射防护的相关知识2.进行相关人员的继续再培训。3、坚强对患者大宣教防护。完成目标的具体措施1、 通过学习放射防护相关法律、法规，熟悉X线防护的重要性，及防护方法。2
6、、 ，建议建立以护士和技师为督察防护小组，及时提醒、加强上台医师的防护意识。检查目标完成情况科室自查问题汇总：各级人员基本能主动防护。质控组检查反馈或医院质量考核结果：通过上述措施，各级医生对介入造影和治疗过程中能主动加强自身和患者的防护。检查结果评价达标：各级医生熟悉放射防护相关知识，主动自身防护，保护患者。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：技师能及时帮助医师缩小光圈，减少射线。感控组长确认签名： 检查人员签名：日期：DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（5月份）类别具 体 内 容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析生活垃圾袋里混有医疗废物改进
7、计划预期目标：医疗废物管理有序，各级医师能主动将生活垃圾和医疗废物分类管理。整改方案加强学习医疗废物管理条例，熟知医疗废物和生活垃圾要分区处置，同时宣教患者及家属重视生活垃圾不要扔进医疗废物箱内。完成目标的具体措施学习医疗废物管理条例建立督察小组，相互监督，加强医护人员的责任。检查目标完成情况科室自查问题汇总：各级人员基本能正确处理医疗废物和生活垃圾。质控组检查反馈或医院质量考核结果：通过上述措施，各级医生本能正确处理医疗废物和生活垃圾。检查结果评价达标：各级医生本能正确处理医疗废物和生活垃圾。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：贵在持之以恒。感控组长确认签名： 检查人员签名：日期：DS
8、A消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（6月份）类别具 体 内 容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析导管室人数较多超过4人改进计划预期目标：消毒隔离制度具体落实，保证介入手术室符合院感管理要求，减少外源性感染的几率。整改方案1、加强学习院感知识，DSA消毒隔离制度，重视院感管理工作对创建三甲的重要意义。2、继续加强医疗工作中，重视无菌操作的意识。完成目标的具体措施1、学习院感知识、消毒隔离制度。2、定期考核介入诊疗人员对院感知识的掌握。3、建立以护士长为领导的督察小组，加强DSA管理，严格限制人员流动，减少外源性感染几率，加强医护人员的责任。检查目标完成情况
9、科室自查问题汇总：各级人员基本熟知DSA导管室消毒隔离制度，院感要求。质控组检查反馈或医院质量考核结果：通过上述措施，各级医生熟知院感知识、消毒隔离制度，保证DSA导管室的无菌操作要求。检查结果评价达标：各级医生熟知院感知识、消毒隔离制度，保证DSA导管室的无菌操作要求。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：继续加强导管室无菌管理。感控组长确认签名： 检查人员签名：日期：DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（7月份）类别具 体 内 容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析医疗垃圾袋里有饮料瓶洗手不规范，1人洗手时间不够，马虎改进计划预期目标：生活垃圾和
10、医疗废物管理有序，各级医师能主动将生活垃圾和医疗废物分类管理。不因非医务人员的到来而放松管理整改方案1.加强学习医疗废物管理条例，熟知医疗废物和生活垃圾要分区处置，同时宣教患者及家属、参观人员重视生活垃圾不要扔进医疗废物箱内。2、加强学习无菌操作和预防感染措施。完成目标的具体措施学习医疗废物管理条例建立以护士长为督察小组组长，相互监督，加强医护人员的责任。检查目标完成情况科室自查问题汇总：各级人员基本掌握医疗废物管理。质控组检查反馈或医院质量考核结果：通过上述措施，各级医生基本掌握医疗废物管理。检查结果评价达标：基本掌握医疗废物管理。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：感控组长确认签名：
11、 检查人员签名：日期：DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（8月份）类别具 体 内 容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析利器伤处理及报告制度不熟悉。改进计划预期目标：要求医护人员保护自身，消息利器刺伤。学会利器刺伤后的应急预案及处理。整改方案1.学习医护人员发生利器刺伤后的紧急处理2.熟知利器刺伤后向医务处和院内感染科进行登记、上报、追访流程完成目标的具体措施学习医护人员发生利器刺伤后的紧急处理及应急预案。了解利器刺伤后向医务处和院内感染科进行登记、上报、追访流程。加强医护人员工作时的责任。检查目标完成情况科室自查问题汇总：各级人员基本掌握介入诊疗适应
12、证。质控组检查反馈或医院质量考核结果：通过上述措施，各级医生熟知利器伤处理及报告。检查结果评价达标：各级医生熟知利器伤处理及报告。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：严格无菌操作要求，按照操作规范进行。感控组长确认签名： 检查人员签名：日期：DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（9月份）类别具 体 内 容改进项目或拟解决问题DSA消毒隔离制度监管与评价存在问题和/或原因分析护士进手术间未戴口罩帽子进修生将一次性导丝导管未毁形扔入医疗垃圾袋，重新毁形改进计划预期目标：消毒隔离制度具体落实，保证介入手术室符合院感管理要求，减少外源性感染的几率。加强一次性耗材的使用、毁形和监管整改方案1
13、、加强学习院感知识，DSA消毒隔离制度。2、继续加强医疗工作中，重视无菌操作的意识。3、建立相互监督机制，加强医护人员的责任。4、对进修生、实习生学习导管室各项规章制度、无菌操作。完成目标的具体措施1、加强学习院感知识，DSA消毒隔离制度。2、继续加强医疗工作中，重视无菌操作的意识。3、建立相互监督机制，加强医护人员的责任。检查目标完成情况科室自查问题汇总：各级人员遵守DSA消毒隔离制度。质控组检查反馈或医院质量考核结果：通过上述措施，各级人员遵守DSA消毒隔离制度，遵守院感制度。检查结果评价达标：各级人员遵守DSA消毒隔离制度，遵守院感制度。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：持之以恒。感控组长确认签名： 检查人员签名：日期：我也始终相信，你每天的认真付出总会有回报，生命不息，努力不止，好运总会来！我不信命，因为我的命掌握在自己手中！
