1、传染病与医院感染管理工作岗位职责制度一、传染病管理制度要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施办法，严格传染病管理，严格控制传染病传播与流行。传染病患者就诊，应建立传染病登记制度，由专人负责传染病管理工作，按国家有关规定进行消毒处置；对疑似传染病患者应当留在观察室隔离观察。传染病患者的排泄物和使用过的物品，应按要求进行消毒处理；未经消毒处理不得带出传染病区（房）；患者用过的被服须消毒处理后再送洗。发现法定传染病疑似病例或确诊病例，应按法定传染病报告时限，及时向县（市、区）疾病预防控制中心报告疫情，不得漏报、瞒报、重报、错报。发现暴发疫情须立即上报传染病报告登记表
2、、报告卡及相关记录要准确完整，并按要求进行汇总、统计、上报，存档备查，注意保密。疫情管理员应及时核对，检查漏报、迟报、错报情况，并进行校队。二、医院感染管理（一）医院感染管理制度要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施办法及医院感染管理办法等的规定，加强医院感染管理。医院感染管理是院长重要的职责，要建立并实施医院感染管理责任制和责任追究制。要按照医院感染管理办法的有关规定，结合本机构实际情况，制度并实施本机构医院感染管理对策、措施、效果评价、监测报告制度及相关工作流程，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医疗质量管理的重要内容，定期或不定期进行督促检
3、查。将对医务人员的消毒、隔离知识与技术的定期考核及医院感染控制指标的完成情况，纳入科室医疗质量管理与定期考核的内容，并定期向医务人员与管理部门通报。建立医院感染管理的在职培训教育制度，定期对本院职工进行预防医院感染的宣传与教育。须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿室、产房、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定完善抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过
4、度使用抗菌药物的行为及时予以干预。应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行管理，有条件的要集中进行处置，并建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。（二）医院感染的预防与控制手卫生管理1.1 配备卫生的手卫生设施要积极创造条件，为医务人员提供良好、便捷的洗手设备与设施，包括一般手卫生设施和外科手消毒设施。一般手卫生设施包括流动水洗手设施、清洁剂、速干手消毒剂等，手术室、产房、消毒供应室等重点部门应配备非手触式水龙头；外科手消毒设施包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液及刷手工具、消毒液及无菌巾、计时装置、洗手流程及说明图等。1.1.1 病房及各诊疗科室应设
5、有流动水洗手设施。1.1.2 使用刺激性小的洗手液。1.1.3 配备干手物品或者设施，避免二次污染。1.1.4 不便于洗手时，应配备快速洗手消毒剂。1.2 手卫生管理基本要求1.2.1 应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。1.2.2 应定期开展手卫生全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。1.2.3 应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。1.3 洗手与速干手消毒1.3.1 指征：当手部有血液或其他体液等肉眼可见污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；当手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
6、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物及配餐前。1.3.2 方法与要求在流动水下，使双手充分淋湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖，具体操作步骤参照六部洗手法。在流动水下彻底冲洗双手，擦干，取适量护手液护肤。1.4 外科手消毒1.4.1 指征：实施所有手术前，均应进行外
7、科手消毒；不同意者手术之间、手套破损或手被1.4.2 方法与要求。均应先洗手，后消毒。洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，指甲长度应不超过指尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干双手，前臂和上臂下1/3。取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓26，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾擦干，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。1.5 手套的使用戴手套可阻止细菌传播和防止手部严
8、重污染1.5.1 接触患者的手可能被污染时或接触患者的黏膜、血液、体液时，应戴清洁手套。1.5.2 工作人员在进行手术操作、护理免疫力低下的患者、进行进入体腔的侵入性操作时都应戴无菌手套。1.5.3 使用手套注意事项脱手套后应洗手或消毒手消毒。手套只能作为手卫生的辅助措施，不能代替洗手。当诊疗活动结束或怀疑手套破损时，以及护理不同的患者之间应更换手套并洗手或手消毒。当护理同一个患者，从接触污染部位再接触清洁部位，需要更换手套。一次性手套只能使用一次，不能清洗后重复使用。消毒药械管理制度2.1 应指定医院感染管理专、兼职人员具体负责本院消毒、灭菌药械购入、存储和使用的监督、检查与指导。2.2 采
9、购部门应根据医院感染管理专、兼职人员的审核意见进行采购，并按国家规定查验所需证件，监督进货质量。2.3 必须建立并落实消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度。2.4 建立消毒器械使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的定期监测结果以备查验。2.5 使用部门应严格执行消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理专、兼职人员。2.6 禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品管理制度3.1 所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次
10、性使用无菌医疗用品只能一次性使用。3.2 医院感染管理专、兼职人员要认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3.3 采购的一次性无菌医疗用品的三证即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证复印件，应在医院感染管理专、兼职人员处备案，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。3.4 在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致外，还应查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识与说明。3.5 应设置一次性使用无菌医疗用品库房，
11、建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。3.6 临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、超过有效期和产品有不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，及时向医务管理部门及医院感染管理专、兼职人员报告。3.7 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。3.8 一次性无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例的规定处理
12、。3.9 对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。消毒隔离工作制度4.1 普通病房消毒隔离管理要求4.1.1 做到一床一毛巾湿式刷床，一柜一抹布清洁床头柜；使用后的毛巾和抹布消毒液浸泡后再清洗、晾干备用，或清洗后高压灭菌备用，床刷每日消毒一次。无菌物品与非无菌物品分开放置，标记明显。4.1.2 采用湿式打扫室内外卫生。打扫办公室、病房、配餐室、厕所等清洁卫生工具，要严格分开使用并悬挂。4.1.3 用量器准确配制各种消毒液 ，浸泡各种物品的消毒液按要求更换，对各种消毒液的
13、浓度及消毒效果进行定期监测，低于有效浓度立即更换。4.1.4 病室设有专用无菌物品柜，离地面不得少于20，离墙不少于5，离天花板不少于50。消毒物品标明消毒日期及有效期限，高压蒸汽灭菌物品在干净干燥情况下有效期为7天；置于无菌容器中的无菌物品，一经打开，使用时间限于24小时；无菌包启用后，如包内物品一次伟用完，应及时按原包装顺序包好，注明开启日期时间，12小时内有效。4.2 无菌技术操作时严格遵守无菌技术操作原则4.2.1 操作前洗手、戴口罩，每操作及护理一人次后用快速手消毒剂进行手卫生消毒。4.2.2 一切接触患者无菌组织的诊疗用物均要经灭菌后方可使用。使用一切无菌物品，要先检查其灭菌效果及
14、灭菌期限，包装是否严密。4.2.3 取无菌物品时，必须用无菌持物钳夹取，使用时不得触及非无菌区，无菌持物钳若系干筒保存，使用时间限于4小时；若系消毒液罐保存，则每周须消毒2次，容器与浸泡液同时更换。4.2.4 注射、治疗时应铺无菌盘，无菌盘铺好后限用4小时，抽出的药液超过2小时不能再用；肌肉注射稀释液开瓶后限用24小时；静脉用稀释液开瓶后限当班使用（或4小时），瓶罩同时更换。4.2.5 一切无菌用物及体温表、压脉带、手垫等限一人一份使用。4.3 传染病患者房间门前备隔离衣及快速手消毒剂。根据传染病种类，分别采取呼吸道隔离、消化道隔离等，有隔离标志；传染病患者的排泄物及用品应进行消毒处理；患者出
15、院、死亡后的床单按要求进行综末消毒处理。附：监测标准环境分类科 室空气（3）物理表面（2）医务人员手 （2）无菌用物使用中的消毒液（）类环境层流手术室层流病房1055无任何微生物100个类环境普通手术室、产房、新生儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血透室20055无任何微生物100个类环境儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊科、化验室、各类普通病房和房间500105无任何微生物100个类环境传染科病房500155无任何微生物100个注：母婴同室、儿科病室监测的物体表面、餐具、医务人员手不得查出沙门菌及其它致病菌，消毒后的物品不得
16、检出病原微生物。医疗废物管理制度5.1 建立医疗废物管理责任制，设专、兼职人员负责管理。5.2 医疗废物的暂存场所选址合理，有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施，定期消毒，保持环境整洁。5.3 产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。5.4 医务人员出诊后，应将医疗废物带回，不得留在出诊地点与生活垃圾混放。5.5 医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内，进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等，登记资料至少保存三年。5.6 收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识，锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分
17、别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。5.7 使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线，运送到指定的暂存场所，不得渗漏、遗撒，污染环境。医疗废物暂存时间不超过2天。5.8 医疗废物管理人员应进行相关法律和专业知识、安全防护以及紧急处理等知识的培训。锐器伤预防与应急处理发生锐器伤的高危操作包括：套回针套、摆弄针头、分开针头与注射器，没有及时或者就近丢弃针具等。6.1 锐器伤的预防6.1.1 小心处理利器。6.1.2 注射器使用后切勿复帽，可用单手持针筒挑盖套上。6.1.3 所有使用过的注射器、输液器的针头及头皮针不作分离，直接放入耐刺的锐器盒。6.1.4 使用更安全的工具及方法，如
18、静脉采血时使用真空试管并使用防护用具。6.2 锐器伤的应急处理操作时不慎被患者血液、血制品、体液、组织液污染的利器损伤时，应立即采取相关措施，防治经血液传播疾病感染。6.2.1 立即用流动水冲洗伤口10分钟；在伤口旁从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤伤处的血液。再用流动水和肥皂液进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。6.2.2 伤口冲洗后，使用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒。6.2.3 血液、体液或医疗废物污染液溅入眼内，马上反复使用生理盐水冲洗结膜囊，之后立即到专科进一步处理。6.2.4 向医务管理部门、护理部及医院感染管理专、兼职人员报告，并寻求医疗帮助。6.2.5 协助完成经血液传播
19、疾病半年内追踪观察。6.2.6 受伤医护人员血液监测流程：暴露源为（+），受伤医务人员为（+）或（+）时，不需注射疫苗或；受伤医护人员为（）未注射疫苗者，24h内注射，并按0月、1月、6月注射疫苗，监测， 1年。暴露源为（+），受伤医护人员为（）时，经过专家评估后，立即服用预防性用药，并进行医学观察1年：刺伤后6周、3个月、6个月、12个月查、肝功能。经血液传播疾病的职业防护和报告制度7.1 职业防护制度7.1.1 坚持标准预防的原则。在本院内进行的所有操作，都视为可感染性操作。将操作中所有接触的血液、体液暴露源均列为潜在危险的传染源，积极做好职业防护。7.1.2 工作人员上岗着装符合要求（工
20、作帽、白大衣，必要时戴口罩、一次性手套、防护镜、防护面罩，穿隔离衣、隔离鞋等）。完成操作或离开工作区域时应及时摘手套、脱工作服、工作帽等，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和出本院大门。7.1.3 当皮肤接触或可能接触血液、血制品、体液、组织液、黏膜或与可疑被污染的环境直接接触时，应戴手套，并使用正确洗手方法。7.1.4 估计有血液、体液喷溅、飞溅至眼、口腔、其他黏膜或身体其他部位的可能时，应戴护目镜和防和防渗透性口罩；估计有大面积血液、体液飞溅的可能时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。7.1.5 凡与血液、体液或感染性材料接触后的设施、设备、环境等均应尽快消毒。7.1.6 禁止在可
21、能存在血液暴露的工作场所进食，不得将食物及饮料放在放置感染性材料的冰箱内。7.1.7规范操作行为，禁止易引起锐器伤的高危动作。禁止将利器端直接传递给他人；禁止将使用过的一次性注射器针头套回针头帽；禁止对使用过的一次性注射器进行手工毁形；在工作场所不得用手直接拾取破碎的玻璃器皿。7.1.8 操作时或操作后，尽快将使用过的暴露源丢弃在专用医疗废物分类收集箱中，将锐器物放入符合国家标准的锐器物收集器中。7.1.9 进行侵入性操作时，一定要保证光线充足。7.1.10 护理人员自身带有皮肤伤口、皮炎或皮肤粘膜完整性受损（如口腔溃疡）等，不应参加艾滋病患者的直接治疗、护理、检查工作。7.1.11 医务人员
22、应参加职业防护知识学习、掌握职业暴露后紧急处理措施。7.1.12 医院感染实行分级防护的原则：基本防护适用对象：在本院传染病区、发热门（急）诊以外的区域，从事诊疗工作的医、护、技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则进行防护。加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、病房的工作人员（医、护、技、工、勤）；转运疑似和临床诊断患者的医、护、技人员及驾驶员。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣、防护镜、外科口罩或N95口罩、手套、面罩、鞋套等。严密防护防护对象：进行有创操作，如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，使用面罩。7.2 报告制度7.2.1 发生职业暴露后，应尽快落实紧急处理措施，并在30分钟内向本科主任或护士长报告，科主任或护士长应在2h内上报医务管理部门、医院感染管理专、兼职人员和护理部，暴露源为阳性或疑似患者，应当在暴露发生后1h内上报医务管理部门、医院感染管理专、兼职人员和护理部。7.2.2 向上级部门报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。
