1、第三篇 循环系统疾病 第六章高血压（Hypertension）梁俊迪学时数：2学时1.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。2.熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药。3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗。讲授目的和要求概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容人群血压分布概 述原发性高血压定义n以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。n脑血管疾病的重要病因和危险因素。n影响重要脏器，如
2、心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。n心血管疾病死亡的主要病因之一。高血压的诊治现状病 因一、病因一、病因 影响高血压患病率的因素影响高血压患病率的因素n1 1、遗传因素遗传因素 多基因遗传多基因遗传n2 2、精神因素、精神因素 长期从事紧张劳动者长期从事紧张劳动者n3 3、膳食因素、膳食因素 高钠、低钾、低钙饮食高钠、低钾、低钙饮食n4 4、肥胖与胰岛素抵抗综合征、肥胖与胰岛素抵抗综合征n5 5、种族因素、种族因素n6 6、年龄因素、年龄因素n目前认为：高血压是在一定目前认为：高血压是在一定遗传背景遗传背景下由多种下由多种后天环境因素后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿作
3、用使正常血压调节机制失代偿所致。所致。发病机制n交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。n肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。n肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。n细胞膜离子转运异常病 理n心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。n脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。n肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及
4、肾动脉硬化。n视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。临床表现症状:n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；n常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；n也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；n约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。体征：n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。恶性或急进型高血压：n病情急骤发展，舒张压持续130mmHgn并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿n肾脏损害突出n病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症n高血压危象：因紧张
5、、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。n高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。n脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作n心力衰竭n慢性肾功能衰竭n主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。血压与心脑血管疾病的关系实验室检查n常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂
6、蛋白和高密度脂蛋白。n特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。诊断标准n高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。n鉴别原发性还是继发性n高血压分级n高血压危险分层正确的血压测量类别类别JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级1
7、40-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）。岁）。靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或
8、血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。继发性高血压（secondary hypertension）n定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。n主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄鉴别诊断治 疗改善生活行为n减轻体重n减少钠盐摄入n补充钙和钾盐n减少脂肪摄入n限制饮
9、酒n增加运动降压药治疗对象：n高血压2级及以上n高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症n血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制n高危和极高危患者。血压控制目标值：n原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。n合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg。n老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。n治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）；控制性降压；合理选择降压药物；避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药。筛查对象n中、重度血压升高的年轻患者n症状、体征或实验室检查有怀疑线索者n降压药联合治疗效果差n急进性和恶性高血压患者复习思考题1.中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2.常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？3.如何诊断原发性高血压？4.原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？5.高血压急症如何处理？
