1、医院感染防控有关制度、医院感染防控有关制度、职业防护职业防护海南医学院附属医院医院感染监控办公室海南医学院附属医院医院感染监控办公室黄承先黄承先2012年年7月月26日日培训内容一、医院感染定义二、医院感染防控相关制度：医院感染报告制度、消毒隔离制度、医院感染管理考核与奖罚制度、多重耐药菌医院感染管理制度。三、手卫生规范培训四、医院隔离技术培训（常用防护用品和正确使用）五、职业暴露的预防与处理六、医院感染暴发报告与处置流程七、多重耐药菌医院感染的预防与控制一、医院感染定义是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医
2、院感染。无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。(一一)、下列情况属于医院感染、下列情况属于医院感染1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(除外污染和原来的混合感染)的感染。4、新生儿在分娩过程中产后获得的感染。5、由于诊疗措施激活的潜在感染，如疱疹病毒，结核杆菌等的感染。6、
3、医务人员在医院工作期间获得的感染。(二二)、下列情况不属子医院感染、下列情况不属子医院感染1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3、新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发生)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。二、医院感染防控相关制度：（一一)、医院感染病例监测、报告制度、医院感染病例监测、报告制度 1、各临床科室必须对住院患者开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2、住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内及时填写医院感染病例信息卡，并投入各楼
4、层指定的医院感染报卡箱内，或送医院感染监控办公室，医院感染监控办公室人员接卡后到病区调查核对院感病例并录入统计。3、凡短时间内发现在同一病区三例以上（包含三例）的相同微生物感染或临床症侯群相似的医院感染病例应立即12小时内电话通知医院感染监控办公室工作人员，以便及时采取控制措施，防止暴发流行发生，短时间内同一病区十例以上（包含十例）的医院感染病例应2小时内报告医院感染监控办公室工作人员，医院感染监控办公室按卫生部医院感染暴发报告和处置规范要求上报海口市疾病预防控制中心和海南省卫生厅医政处，对不及时报告的个人与科室按医院管理缺陷规定处理。4、医院感染监控办公室对高危医院感染的科室开展医院感染目标
5、性监测，并且落实职责；每年开展一次全院性的医院感染现患率调查，定期对监测分析、总结、反馈存在的问题。5、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，并且保证感染病例病原微生物检测率50%，已留标本，在转科后标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填医院感染信息卡，及时填写医院感染病例登记表。6、医院感染监控专职人员每月进行漏报抽查，漏报与隐瞒不报或滥报，按规定处理。7、医院感染监控办公室每月对医院感染病例进行统计、分析，每季度汇总综合分析后反馈给相关科室。8、科室医院感染监控小组每季度分析本科室医院感染预防和控制工作存在的问题，及时纠正以体现质量持续改进。9、工作不认真负责的科室和个人，按规定进
6、行处罚；扣分较多科室不得参加年度医疗质量先进科室的评比。（二）、消毒隔离制度（二）、消毒隔离制度1、人员管理：1.1、医务人员的管理：1.1.1、医护人员上班时应衣帽整洁，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。严格执行无菌技术操作规程，实行一人一针一管，一计一带的消毒制度，注射治疗盘铺治疗巾，每天更换一次，污染或潮湿时随时更换。1.1.2、配药、换药、治疗、注射前后均应洗手，为每一病人操作前如无肉眼可见的污染可用速干手消毒剂抹手后才进行操作（手部有肉眼可见的污染时应先洗手，后用速干手消毒剂抹手后才操作）。1.1.3、严格执行医院隔离制度，按规范要求选用口罩、帽
7、子、手套、隔离衣、防护服、防目镜等应防护用品；进入各区域应按要求更换鞋或穿鞋套。1.2、患者的管理：1.2.1、感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。铜绿假单胞菌、MRSA、VRE、ESBLs（+）等感染病人，医生应开具隔离医嘱，有床头标记，严格执行消毒隔离制度。传染病病人在执行标准预防基础上，根据疾病的主要传播途径（空气传播标识为黄色，飞沫传播标识为粉色，接触传播标识为蓝色），采取相应的消毒隔离措施（见医院隔离制度）。1.2.2、受条件限制的医院，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于 0.8m。1.2.3、病情较重的
8、患者宜单人间安置。1.2.4、病室床位数单排不应超过 3床，双排不应超过 6床。1.2.5、空气传播、飞沫传播患者病情容许时，应戴外科口罩，感觉潮湿或污染时更换；应限制患者的活动范围。1.2.6、做好预检分诊工作；传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所，教育患者勤洗手。1.2.7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离患者伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格单间隔离，处置后进行严格终未消毒。2、环境的管理2.1、科室布局合理，分区明确，标志
9、清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。医院感染重点科室手卫生设施应配备非手触摸式水龙头开关、干手等设施。2.2、病室应经常保持清洁、整齐，定时通风，每天至少通风2次，每次30min。地面每天用清水拖洗2次；每月大搞卫生一次。床头桌、椅每日用清水抹一次，做到一桌一巾。若有血液、分泌物、呕吐物等污染应用1000mg/L含氯消毒液擦拭，拖洗工具应及时处理，避免污染范围扩大，拖洗工具使用后应先500mg/L含氯消毒液浸泡30min、洗净、再晾干备用。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗、悬挂晾干备用。2.3、汉疗室、换药室、抢救室每日紫外线灯消毒1次并记录，每周用95%酒精擦拭一次，每
10、半年紫外线灯强度监测一次，30W新灯管不低于90W/cm2为合格，使用中的旧灯管不低于70W/cm2为合格，强度监测资料应保存至少3年。2.4、空气净化机应按产品说明进行操作和维护。新风口滤网每周用清洁水清洗1次；初、中效过滤器一般三个月更换，亚高效过滤器8-12个月更换，高效过滤器一般3-4年考虑更换，维护应有记录和签名。2.5、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌，应用500mg/L含氯消毒液擦洗。床垫、被褥洗晒消毒或使用床单位机器消毒。3、物品的管理3.1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染
11、，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。3.2、无菌物品按灭菌日期按顺序依次放入专柜，先入先出（用），过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。3.3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，其它按说明使用。3.4、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换次，更换时容器同时灭菌；泡镊筒及无菌持物钳灭菌开启注明启用时间和过期时间，使用4小时。小瓶
12、安尔碘消毒液启用后有效期1周，大瓶2周。2%戊二醛消毒液2周更换一次，使用频繁的科室根据使用情况增加灭菌和消毒液更换频次；含氯消毒液每天监测浓度，现用现配，戌二醛浓度监测每周不少于一次（用于灭菌或内镜室每日监测浓度）。3.5、弯盘、治疗碗用后及时清洗肉眼可见的污染；药杯、体温计等使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30min消毒，清洁水冲洗干净晾干备用。3.6、各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。重复使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须集中送供应室清洗消毒，干燥保存备用；湿化液应用灭菌水，每天更换。3.7、病人衣服每天更换，被服每周更换不少于1次，如有
13、污染及时更换；枕头、床铺（垫）、被褥使用床单位消毒机进行消毒。禁止在病房、走廊清点更换的被服。3.8、病人便器应固定使用，保持清洁，用后浸泡于1000mg/L含氯消毒液消毒30min，清洗晾干备用。卫生员、护士应熟悉消毒液浓度配制方法，并遵照执行。3.9、垃圾置塑料袋内，密闭防渗防漏运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须及时转运进行无害化处理。传染性引流液、体液等标本需1000mg/L2000mg/L含氯消毒液消毒作用30min后排入下水道。（三）、医院感染管理考核、奖罚制度（三）、医院感染管理考核、奖罚制度为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，
14、保障医疗安全，提高医疗质量，特制订本制度。1、本制度适用于全院各职能科室、临床科室、医技科室。2、奖罚基金的设置与管理：医院感染管理检查占医疗质量检查总分10%，在每月的绩效工资上体现，出现医院感染管理和工作中的缺陷按海南医学院附属医院缺陷处罚规定进行处罚。3、医院感染管理奖罚考核的内容以及标准：3.1、职能科室考核其在医院感染管理工作中的职责执行及完成情况。3.2、临床各科室按医院感染管理规范中的相应管理制度和医院感染监控工作质量考核标准予以考核。3.3、手术室、供应室、产房、婴儿室、检验科、内窥镜室、ICU、血透室、门、急诊科、传染病门诊等各自相应的消毒隔离制度执行情况和医院感染管理评价标
15、准予以考核。3.4、医务人员按照其在医院感染管理工作中的相关职责进行考核。3.5、上级主管部门和医院感染管理委员会对职能科室、行政后勤、各临床科室、医技科室的检查评估进行考核。4、医院感染管理奖罚的考核办法：4.1、考核分季度考核和年终考核。4.2、临床科室、医技科室根据相应的管理制度、管理规范，质量监控标准、评价标准进行量化评分考核。4.3、职能科室、个人按各自的职责逐项考核；科室按上级主管部门检查评估和医院感染管理委员会对职能科室进行考核。5、奖罚的具体标准：5.1、对临床科室、医技科室的检查进行量化，年终考核评比,评选出医疗质量先进科室。5.2、对年终医疗质量评选为先进的科室按照医院的相
16、关规定奖励。5.3、对检查出现扣分的科室按医疗质量检查总分10%折算，扣除相关科室当月的绩效工资；出现医院感染管理和工作中的缺陷按海南医学院附属医院缺陷处罚规定进行处罚。5.4、上级主管部门检查评估和医院感染管理委员会对职能科室进行考核不达标，按海南医学院附属医院缺陷处罚规定对职能科室进行处罚。（四）、多重耐药菌医院感染管理制度。（四）、多重耐药菌医院感染管理制度。1、人员管理：1.1、医务人员的管理1.1.1、医务人员应衣帽整洁，熟悉隔离标识，医务人员进入隔离房间或接触该病人时须戴手套，飞沫隔离应戴口罩，预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣，离开病人床旁或房间时，须把防护用
17、品脱下。医务人员相对固定，包括护工和保洁人员。1.1.2、严格执行无菌技术操作制度和医院消毒隔离制度、手卫生制度。加强医务人员的手卫生依从性管理。脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液和流动水洗手，或用速干手消毒剂进行卫生手消毒。1.1.3、阻断传播：主要为接触隔离，应有隔离标识。1.1.4、减少或消除定植：用于MRSA引起的复发性患者，或聚集性发病与MRSA定植于医务人员有关。可以口服利福平，口服或局部涂布莫匹罗星有可能用于清除胃肠道的VRE。1.2、患者的管理1.2.1、严格实施隔离措施：首选单间，同类患者可安置同一 房间。设立醒目的蓝色隔离标志。飞沫隔离病人病情允许建议戴口罩。1.2.2、向患者
18、宣讲卫生知识和疾病的防护知识，做好病人的思想、生活管理工作。1.2.3、严格探视制度，探视者应按隔离要求进行有效防护，不得陪护。1.2.4、连续3个标本（每次间隔24h）均未培养出MRSA，方可解除隔离。1.2.5、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手制度或手消毒，并做好隔离防护工作。2、环境的管理：2.1、加强医院环境卫生管理：经常保持通风，对经常接触的物体表面、设备设施表面如：温度计、听诊器、血压计、呼吸机、办公桌、治疗车等等表面应每天进行清洁两次以上，有血液、体液污染时用500mg/L1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。2.2、出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加环境清洁和
19、消毒频次。3.3、加强细菌耐药性的监测。医院感染监控办公室负责人员及时到微生物检查室了解多重耐药菌的情况，并与相关科室进行沟通、监督指导预防控制措施执行情况。2.4、多重耐药菌 如：MRSE，属细菌繁殖体；多重耐药的结核杆菌，属分枝杆菌，可以按照医疗卫生机构消毒技术规范相关要求执行。即：浸泡法。将待消毒的物品放入装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染的物品的消毒，用含有效氯 500mg/L 的消毒液浸泡 30min 以上；对经血传播病原体、分枝杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯 2000 mg/L5000mg/L 消毒液浸泡 30min 以上。擦拭法。对大件物品或其它不能用浸
20、泡法消毒的物品用擦拭法消毒。注意：不能用拖把、抹布直接拖擦明显污染的地面和物体表面，应用含氯消毒剂作用30min 后再洗拖擦，用后的拖把、抹布要冲洗干净并用含有效氯 500mg/L 2000mg/L 的消毒液浸泡 30min 以上，清水冲洗干净，避免污染扩散，晾干备用。3、物品的管理：3.1、合理使用抗菌药物 抗菌药物选择正确与否，对感染治疗效果影响极大。3.1.1、MRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌：首选万古霉素。3.1.2、铜绿假单胞菌：可根据药敏结果选择对头孢他啶、伊米培南或美洛培南，可加用氨基糖苷类或莫西沙星。3.1.3、大肠埃希菌：常同时产ESBLs（超广谱-内酰胺酶）和
21、AmPC（头孢菌素酶）酶，伊米培南或美洛培南，严重者加用氨基糖苷类或喹诺酮类药物。3.1.4、不动杆菌：首选伊米培南或美洛培南，可加莫西沙星。3.1.5、阴沟杆菌：因产AmPC酶，故首选第四代头孢菌素如头孢吡肟。3.2、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用。3.3、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后可用500mg/L 1000mg/L有效氯消毒液抹洗消毒。3.4、该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施；用后的器械设备一般情况下，可用500mg/L有效氯溶液浸泡30min 以上即可达到消毒要求，对于血迹或脓迹比较明显的器械，有效氯浓度应加在到2000mg/L。3.5、医疗废物双层黄色医疗拉圾袋密封包装，贴上高危医疗废物标识，每天上、下午各清理一次及时用防渗防漏、坚固容器转运出科室。谢谢！谢谢！
