1、03岁婴幼儿综合能力发展评估量表（15月龄）此量表由身体运动与控制、探索与操作、听觉言语和社会适应四个分量表构成。答题要求如下：1 仔细阅读问题，然后根据最符合孩子目前实际情况的选项，在“能”、“不能”后面的方框中画；评价标准：能按照题目要求，确实能做到；不能按照题目要求，还做不到。2 每个能力项分量表都找到底色标志为灰色的对应的题目开始作答。以“身体运动与控制”分量表为例：底色标志为灰色的题目对应的序号为2326。3 答完底色标志为灰色的题目，再向前做题，到连续6题都答“能”或者该分量表前面没有题了，则停止；然后向后做题，到连续6题都答“不能”或者该分量表后面没有题了，则停止。4 四个分量表
2、答题规则相同。回答问题之前请先完整填写您和宝宝的资料，我们会为您填写的信息保密。基本信息：测评日期： 年 月 日这是第 次测评孩子姓名：孩子性别： 男 女孩子生日： 年 月 日您的姓名： 您常用的联系方式：您的所在地（详细到市/镇）：评估量表：第一部分 身体运动与控制序号题目选项题目ID8宝宝为了握住高处的物体，能够用脚尖踮着，支撑站立吗？能 不能289宝宝能站着时，自己能坐下；然后，大人牵着他的手，能够再站起来吗？能 不能2910宝宝已经学会各种爬的动作。如往前爬、向后爬、膝肘爬、手膝爬。能 不能3011能扶住栏杆走三步以上，一边走，一边移手能 不能32412宝宝可以不扶任何物体，独自站立一
3、小会儿吗？能 不能3113大人牵着宝宝的一只手，宝宝能够双脚交替走吗？能 不能3214宝宝能够推着童车或其他物体向前走吗？能 不能3315宝宝独自站立时，能够将两手高举吗？能 不能3416宝宝坐在凳子上，能够用两手支撑站起来。能 不能3517宝宝能够拎着小筐或拿着小盒站起来，同时向前走两三步。能 不能3718宝宝能够自己从椅子上下来，也能爬上椅子坐下。能 不能3619宝宝能够独立迈小步，走稳2米左右，并能迈门槛。能 不能3820宝宝能手脚并用爬上四至五级台阶吗？能 不能24121能面向爬上大人的椅子，然后转身坐下。能 不能32922让宝宝站着，给他一个皮球然后说“把球扔过来”，宝宝会把球朝大人
4、扔过来，身体不失平衡。能 不能33023宝宝走路时看到地上有喜欢的玩具，会蹲下来玩一会，再起来接着走吗？能 不能3924宝宝能倒退走吗？能 不能4025宝宝在走路时能发现路上的小东西（小花、乒乓球等），停下来弯腰捡吗？能 不能24226能够很稳的蹲下，不跌倒能 不能33127宝宝走路时能绕过小的水坑、沙堆等小障碍物吗？能 不能4128宝宝能够模仿大人跟着节拍做简单的体操动作。能 不能4229宝宝尝试踢球，能踢中吗？能 不能24330宝宝能把球举过肩扔出去吗？能 不能4331宝宝开始能踮着脚尖走路。能 不能4432宝宝开始会跑了吗？能 不能24433宝宝能够自己从小板凳、台阶等稍高处跳下来吗？能
5、 不能4534宝宝能够自己扶着栏杆上楼梯吗？能 不能4635宝宝走路时能较灵活的转弯吗？能 不能245第二部分 探索与操作47宝宝开始关心视野以外的事物，例如：当妈妈抱着宝宝站在窗前时，宝宝会伸手想把把半开的窗户推开或者把窗帘拉开吗？能 不能8848宝宝能用手推拉玩具小汽车玩吗?能 不能8949在宝宝的注视下，用一张纸包住一件宝宝喜欢的物品，宝宝能够试着打开并找到里面的物品吗？能 不能9050能用食指拨弄小东西。能 不能32551宝宝开始能够自己把小球扔出去再捡回来。（小球的大小以宝宝小手能握住，但是无法放入口中为宜）能 不能9152宝宝喜欢重复玩一个东西吗？例如宝宝会反复按电灯开关玩。能 不
6、能9253宝宝能够把小球放入瓶中吗？能 不能9354能隔着玻璃瓶指装在瓶里的小东西。能 不能32655宝宝能拿着蜡笔学着别人乱画一些线条吗？能 不能9456宝宝喜欢翻书吗？能 不能9557宝宝能够把瓶盖盖上吗？能 不能9658宝宝开始会用手掌握笔，并能够画出些笔道。能 不能8759宝宝喜欢玩水吗？能 不能9860宝宝能将3个以上圆环套入小木棍吗？能 不能24661在家长不提示取出方法的情况下，宝宝能将小物品放入杯里，并从杯里倒（或拿）出来吗？能 不能9962宝宝能够模仿大人，把四块积木垒起来吗？能 不能10063宝宝能用棍子够取远处的玩具吗？能 不能24764能把圆盒盖盖好，盖严能 不能332
7、65宝宝能用小绳拉着娃娃或玩具小汽车来回走吗？能 不能10166宝宝喜欢反复做一件事吗？例如反复往小瓶里倒水或反复将积木推倒重搭等等。能 不能10267宝宝能按吩咐把圆形、方形或三角形找出，并放入相对应的嵌槽里吗？能 不能24868宝宝开始能用笔画圈圈（可以不封口），但很乱。能 不能10369宝宝能用较硬的粗线（如玻璃丝）穿过扣子吗？能 不能10470宝宝能用纸或布包上各种小物品吗？能 不能24971宝宝能做扔球和接球游戏吗？能 不能10572宝宝能为大小不同的瓶子、盒子盖盖或拧紧瓶盖吗？能 不能10673宝宝能认识5个手指头和分清手心手背吗？能 不能250第三部分 听觉言语85当别人叫自己的
8、名字时，宝宝能知道是在叫自己吗？例如：大人问“谁是李皓然（宝宝的名字）？”宝宝会指向自己。能 不能14886宝宝能听懂大人的简单问话吗？例如：“爸爸呢？”“妈妈在哪儿？”等等。能 不能14987宝宝能够模仿大人的语声但还不十分清楚。能 不能15088在听音乐时，宝宝能试着随音乐节奏做动作吗？能 不能15189宝宝会用简单的语音表达自己的意愿吗？例如，他想得到某件玩具时，能够边用手指边发出“拿-拿”的声音。能 不能15290宝宝能按大人的指令把东西拿起来吗？能 不能15391宝宝开始能注意听隔壁的语声。例如妈妈在隔壁房间说话，宝宝会有反应。能 不能15492宝宝能在大人的语言指令下做相应的动作吗
9、？例如大人说：“宝宝摇摇头”宝宝就能摇头。能 不能15593宝宝开始渴望与成人交流。听到成人与他说话时，宝宝情绪可以安静下来。能 不能15694当宝宝伤心或情绪不高时,听到音乐后他(能)平静下来或改变情绪吗?能 不能29695见到爸爸、妈妈时，能主动叫“爸爸”和“妈妈”。能 不能32796宝宝能认识自己的五官同时能用手指出吗？能 不能15797宝宝能够听大人的话指出自己认识的东西，例如：指出自己认识的动物、物品、交通工具等。能 不能15898宝宝能模仿动物叫声吗？例如：“喵喵喵”、“汪汪汪”等。能 不能25299宝宝开始萌发语言，但还不能准确表达，常用一两个词和肢体动作代表一句话的意思。如：说
10、“车拜拜”意思是“爸爸开车走了，拜拜”。能 不能159100宝宝开始能听懂大人说话的意思，并可以按大人的话取出各种食品、玩具。能 不能160101宝宝能看着画本，指着认识的物品发出相应声音吗？如：看到汽车，会说：“滴滴滴”。能 不能253102当宝宝听到别人叫自己的名字时能用语言应答吗？能 不能161103宝宝开始能模仿大人说话。比如：大人说：“洗洗手，要吃饭了！”宝宝会模仿说“吃饭了”。能 不能162104当宝宝认识一些常见物品的用途时，会咿呀做语并用相应动作表示吗？如：看到钥匙可能指向门；看到梳子可能会拿起做梳头的动作。能 不能256105能听懂一些大人的命令，比如“帮爸爸把拖鞋拿来”、“
11、把杯子拿过来”等能 不能333106宝宝能边看图画书，边说出一些认识的动物、物品名称吗？能 不能163107宝宝会使用非名词性的词语吗？如：想要东西时，会说“拿”等。能 不能164108宝宝是否喜欢听大人说话？如：大人在说话时，他会坐在旁边静静的听。能 不能255109能认识红色能 不能334110知道“1”和“1个”能 不能335111宝宝会回答简单的问话吗？例如：妈妈问“爸爸上哪去了？”，会回答“上班了”。能 不能165112宝宝会说的话突然增多，两个字的词说的更多。如：“沙发”、“电视”等等。能 不能166113宝宝能背诵儿歌中的一两句吗？能 不能254第四部分 社会适应126宝宝来到不
12、熟悉的地方会感到不安吗？能 不能208127劝阻宝宝停止某项活动时，例如对宝宝说“不行”，宝宝的手就能停下，或者不高兴地看着对方，并缩手哭起来。能 不能209128宝宝有向妈妈或者主要照料者寻求帮助的表现。例如：宝宝饿了，能说：妈妈，然后做出想要奶或食物的样子。能 不能210129亲近的人伸手对宝宝说:“给我”时，宝宝可以把物品放在大人的手中；亲近的人说:“宝宝，给你”，宝宝可以从大人手中拿东西。能 不能211130依恋大人，如亲近的人出门时，宝宝表现出想哭、舍不得的样子或回来时，宝宝又表现出高兴、欢迎的样子。能 不能212131宝宝是否能自己用双手捧杯喝水，或大人稍加帮助，就能用杯子喝水？能
13、 不能213132宝宝可以看着镜子中的自己玩耍，如笑、行礼、藏猫等。能 不能214133几个宝宝在一起时，更喜欢和同性别的孩子玩，或者和比他年龄大一点的孩子玩吗？能 不能215134宝宝能够自己用勺子吃饭吗？能 不能216135大人当着宝宝的面捏响一个玩具，然后把玩具给宝宝，宝宝拿到后会模仿着捏。能 不能328136宝宝开始表现出要独立的意识，例如在给他穿衣服的时候，宝宝开始喜欢做一些自己能够做的事情，不全部依赖大人完成。能 不能217137当宝宝开心的时候，会尽情拥抱他喜欢的人吗？能 不能218138宝宝遇到困难时，能找大人帮助吗？能 不能222139宝宝白天不太愿意睡觉，更愿意用这段时间和
14、同伴玩耍。能 不能219140宝宝想要某个东西时，能自己动手去拿吗？能 不能220141宝宝能否有意识的脱下袜子（从袜口往下脱）吗？能 不能259142如果大人不提醒，宝宝能自己发现水太热，而不喝吗？能 不能221143宝宝在大小便时，会自己用语言表达或自己主动去坐便盆吗？能 不能258144宝宝能模仿大人学做家务吗？如：擦桌子，扫地等。能 不能260145宝宝看见其他小朋友坐在自己妈妈腿上时，会不高兴吗？能 不能223146宝宝得到新玩具或穿上新衣服时，会表现出得意的样子吗？能 不能224147宝宝能自己完整地剥桔子吃吗？能 不能261148能配合大人穿衣裤、会脱鞋袜能 不能336149宝宝能主动表现出想要亲近其他小朋友，要一起玩的样子吗？能 不能225150不在大人的帮助和引导下，宝宝能够自己很有兴趣的摆弄一件玩具较长时间。能 不能226151宝宝能区分餐桌上自己和别人的物品吗？能 不能262
