1、蛛网膜下腔出血的救治与护理 一、概述：蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，可分为自发性（大约占脑血管意外的15%，多见于3070岁）和外伤性蛛网膜下腔出血。二、病因：1、最常见原因：为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，大约占蛛网膜下腔出血的70%；2、其他原因：有高血压动脉硬化、烟雾病、血液病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中和混合性原因；3、罕见原因：包括钩端螺旋体病、亚急性心内膜炎、纤维肌肉发育不良、主动脉弓狭窄、多囊肾等，口服避孕药和滥用药物也可引起；4、脑外伤：车祸伤、高空跌落伤等。三、临床表现：1、出血的三联征：头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性脑脊液；2、出学前
2、（特别是动脉瘤破裂前）的先兆症状：可表现为头痛、嗜睡、眼球运动障碍（动眼神经麻痹）、三叉神经分布区疼痛和项背部疼痛；3、出血的典型表现：突发的性质不确定的剧烈头痛（有生以来最严重的头痛），可伴有或不伴有短暂的意识丧失、恶心、呕吐、神经系统功能障碍（包括脑神经麻痹）和颈项强直；4、出血当时的症状：可有剧烈头痛、畏光、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗、可有眩晕、项背痛或下肢疼痛，半数有烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等精神症状，以一过性意识障碍为多见，20%30%合并脑积水，出血后12天可出现脑膜刺激征；5、神经功能损害：以一侧动眼神经麻痹常见，多提示同侧颈内后交通动脉瘤，20%可有偏瘫；6、癫痫：以
3、大脑中动脉瘤术后常见；7、脑血管痉挛征象：以起病后第一周多见，可有短暂性局限性定为特征、进行性意识障碍、明显的脑膜刺激征和脑血管造影示血管痉挛变细；8、心律失常：约半数蛛网膜下腔出血患者有心电图改变；9、1%可能出现颅内杂音，部分患者可有数日内低热。四、辅助检查：对有上述临床表现，疑似为蛛网膜下腔出血的患者可行头部CT检查，CT阴性、颅压不太高者可谨慎行腰穿，数字减影血管造影可明确病因，不能行血管造影者可行核磁检查和非创伤性血管成像技术，经颅多普勒超声也可作为诊断和监测的手段。1、CT：显示脑沟和脑池内密度增高，脑（室）内血肿、脑积水、脑梗死和水肿，增强CT可显示动静脉畸形、海绵状血管瘤和脑肿
4、瘤。2、MRI（核磁）：起病2448小时内难以发现蛛网膜下腔出血，但有助于除外AVM、海绵状血管瘤和脑肿瘤；3、MRA（磁共振血管造影）：可用于筛查颈动脉狭窄、颅内血管畸形和动脉瘤；4、脑血管造影：是诊断脑动脉瘤的金标准，有助于明确蛛网膜下腔出血的病因，常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉，必要时行脊髓动脉造影。5、腰椎穿刺：适用于CT阴性、临床表现典型典型、预计颅压不太高者可谨慎腰穿，可见均匀的淡血性脑脊液。6.TCD（经颅多普勒）：为便捷、无创的检查方法，可检测颈内动脉颅内段（ICA）近段、大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、椎动脉（VA）和基底动脉（BA）的血流速度；一般而言，血流速度
5、高于120cm/s为中度血管痉挛，高于200cm/s为严重血管痉挛。五、诊断：本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。六、鉴别诊断：1.脑动脉瘤：以4060岁多见，出血前无症状、少数有动眼神经麻痹，血压正常或增高，复发出血常见且有规律，意识障碍多较严重，脑神经麻痹以第多见，偏瘫少见，可有玻璃体积血，CT见蛛网膜下腔高密度，脑血管造影见动脉瘤和
6、血管痉挛；2.动静脉畸形：以35岁以下多见，出血前常有癫痫发作，血压正常，复发出血率约为2%/年，意识障碍较重，无脑神经麻痹，较常见偏瘫，可有同向性偏盲，增强CT见畸形血管团，脑血管造影见AVM。3.动脉硬化：以50岁以上多见，出血前有高血压史，血压增高，可有复发出血，意识障碍较重，脑神经麻痹少见，偏瘫多见，可有眼底动脉硬化，CT见脑萎缩或脑梗死，脑血管造影见脑动脉粗细不均。4.烟雾病：以青少年多见，出血前可有偏瘫，血压正常，可见复发出血，意识障碍有轻有重，脑神经麻痹少见，偏瘫常见，眼的改变少见，CT见脑室出血铸型或梗死灶，脑血管造影见脑底异常血管团。5.肿瘤卒中：以3060岁多见，出血前有颅
7、高压和病灶症状，血压正常，复发出血少见，意识障碍较重，脑室神麻痹以颅底肿瘤常见，偏瘫常见，可有视乳头水肿，（增强）CT见肿瘤影，脑血管造影有时可见肿瘤染色。七、治疗：出血急性期应绝对卧床，严密监测生命体征，可应用止血剂、止痛剂、镇静剂，保持大便通畅。1.伴颅内压增高者：应用甘露醇脱水治疗，可给予地塞米松减轻脑水肿，合并脑室内出血或脑积水者可行脑室外引流；2.明确颅内血管病变：如患者条件允许应尽早行脑血管造影，以明确出血原因并及早治疗；3.维持电解质平衡：特别注意低血钠；4.抗纤溶酶药物应用：可降低再出血率，但增加脑梗死的发生率；5.预防癫痫：建议出血早期预防性应用抗癫痫药物，但只有发生过癫痫、
8、血肿、梗死和大脑中动脉瘤的患者才建议长期应用抗癫痫治疗；6.脑血管痉挛的治疗：（1）“3H”治疗 即高血容量、高血压和血液稀释治疗，是治疗血管痉挛后脑灌注不足和脑缺血的主要方案，但也可引起脑水肿、心肌缺血、低钠血症和多发动脉瘤的其他动脉瘤破裂等风险；（2）钙离子通道阻滞剂 主要作用为抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，抑制血小板和内皮细胞释放血管活性物质，改善微循环，并促进侧支循环建立；主要不良反应为低血压；（3）盐酸法舒地尔（依立卢）主要作用为抑制平滑肌收缩最终阶段的肌球蛋白磷酸化，使血管扩张，从而预防和缓解脑血管痉挛、改善脑血流和脑组织对葡萄糖的利用率、抑制神经细胞变性；主要不良反应为颅内出血、
9、消化道出血、低血压和贫血；（4）脑池内纤维蛋白溶解 向脑池内注射重组组织纤溶酶原激活物能溶解纤维蛋白团块，减少无症状性和症状性血管痉挛的发生率；（5）其他 如内皮素拮抗剂、内皮依赖的松弛机制和脑池内缓释系统尚处于试验阶段。八、护理：1、急性期绝对卧床休息4-6周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力咳嗽及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏；2、给予少渣饮食或流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅，以免发生再出血，发生应激性溃疡者应禁食；3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同；4、严密观察病情变化，预防复发。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志
10、、瞳孔变化，如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等，提示脑疝形成，应立即通知医师，给予及时抢救处理；5、保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张；6、协助做好脑血管造影、介入、手术等检查和治疗准备；7、保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能锻炼和语言康复训练；8、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。九、预后：蛛网膜下腔出血中约70%80%属外科范畴，需查明原因后尽快予以外科干预。蛛网膜下腔出血的总体预后不佳，总死亡率为25%，幸存者的致残率接近50%。十、出院指
11、导：（1）活动与休息：绝对卧床4-6周后，在病情稳定的情况下可床上适度活动，如自己坐起进食，床上洗漱等，但以不引起心慌气短为原则。以后可逐渐增加活动量，8周后可离床活动，注意避免疲劳。出院后短时间内减少出入公共场所，以免因抵抗力低下而诱发感染。养成良好的睡眠习惯，保证足够的睡眠时间，防止失眠导致神经系统功能紊乱；（2）保持情绪稳定：良好的精神状态有利于疾病康复；（3）指导正确用药：遵医嘱按时服药，对于高血压病人应指导其坚持长期服药，学会监测血压的变化，增强病人的自我保健意识；（4）合理饮食：饮食应低盐低脂低热量，增加奶制品、豆制品、鱼、新鲜水果蔬菜的摄入，多饮水，忌暴饮暴食，保持大便通畅。养成良好的生活方式，戒烟限酒。感谢您的观看
