1、血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的专家共识2011年中华医学会急诊医学分会创伤学组概况n骨盆骨折是交通事故与高处坠落等高能量损伤导致死亡的主要损伤之一n伤后24h内的主要死亡原因是急性失血n依据骨折部位、形态和骨盆环稳定性,临床常用Young-Burgess分类和Tile分类.nYoung-Burgess分类:将骨盆骨折分为侧方挤压(lateral compression,LC)、前后挤压(anterior-posterior compression,APC)、垂直剪切(vertical stress,VS)和混合性损伤(combined mechanism,CM).骨盆骨折概况nLC和APC
2、多见于汽车交通意外事故,VS多见于摔伤.nTile分类:A型:稳定型;B型:旋转不稳定型;C型:旋转与垂直不稳定.n钝性伤导致骨盆骨折血流动力学不稳定的定义为低血压(SBP90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),并伴有需要大量输血(伤后6h内需要输注46U或以上浓缩红细胞)、显著的碱缺失(BE-6 mmol/L)或两者兼有.随着损伤程度的增高,病死率不断升高,可达1840 概况n处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。n骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。n院前急救和外固定架的应用较好地解决了静脉出血控制的问题，而70以上的此类病人有动脉损伤出血且往往难以处理。概况n处理血
3、流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多学科的团队，处理的流程包括关键性决定内容n诊断性评估n液体复苏策略n无创性骨盆固定和/或支架外固定n腹部评估和腹膜外填塞n无损伤血管钳嵌夹n经皮穿刺腹主动脉球囊阻断术或血管造影栓塞治疗n损伤控制学技术处理髂总和髂外动脉损伤一、院前与急诊室液体复苏策略一、院前与急诊室液体复苏策略 损伤控制限制性液体复苏n提升血压可机械破坏已形成的血凝块n保护性血管痉挛解除，使血管扩张n大量补液可以因稀释凝血因子、降低血液粘稠度限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在止血前仅输注少量液体以维持生命n抗休克治疗要进行持续的复苏n注意纠正凝血功能
4、、酸中毒和维持体温正常一、院前与急诊室液体复苏策略一、院前与急诊室液体复苏策略 限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在止血前仅输注少量液体以维持生命n大量输血要考虑早期执行大量输血的治疗方案。建议复苏开始就以1：1的比例输注浓缩红细胞和冰冻血浆，每510U浓缩红细胞输注U新鲜浓缩血小板n凝血病在创伤后的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生n大出血伤员早期给予基因重组VII因子能减少红细胞输注量，且不影响死亡、感染、ARDS和血栓发生率 n监测复苏不仅是血压和心率，还需依靠碱剩余、血乳酸、组织血红蛋白氧饱和度（StO2）等二、高效规范的创伤评估与损二、高
5、效规范的创伤评估与损伤控制外科策略伤控制外科策略 n根据BTLS与ATLS要求规范进行。n早期强调“简洁不耽误”，病情稳定后强调“全面不遗漏”。n及时发现泌尿生殖器损伤，降低漏诊率的关键是遵循标准化、高效率的评估策略，包括从致伤机制、影像学、规范体检、动态评估及复苏无效时的重点评估。n如果患者没有明显外出血，复苏、甚至剖腹手术后失血体征无明显改善，往往提示有持续活动性出血存在。n拍摄前后位的骨盆平片应该作为创伤初步评估的内容之一二、高效规范的创伤评估与损二、高效规范的创伤评估与损伤控制外科策略伤控制外科策略 n胸腹部重点超声检查快速评估胸腹部的情况。如果没有超声，可在脐上进行诊断性腹膜腔穿刺。
6、n如果针对创伤的胸腹部重点超声检查和脐上诊断性腹膜腔穿刺结果阴性而患者血流动力学仍不稳定，X片提示骨盆后环增宽或耻骨联合分离，建议先行无创性的骨盆固定。n有效的骨盆外压迫能减少盆腔10的容量，能够改善患者的临床和血流动力学状况。n如果没有骨盆环增宽或耻骨联合分离（例如侧方压迫型损伤或耻骨支骨折），骨盆外固定非但无益，甚至可能加重损伤。二、高效规范的创伤评估与损二、高效规范的创伤评估与损伤控制外科策略伤控制外科策略 n骨盆的外固定可采用一条床单紧紧包裹后以毛巾夹扣住，或使用专门的固定装置。n床单或专门的固定装置要以大粗隆为中心并包裹臀部。n为防止损伤部位或骨性突出处的皮肤坏死，包裹时间不能超过3
7、6小时。n骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%55不等。n要合理评估腹内脏器损伤的可能，但不能过分强调。n如有明确证据支持存在腹内脏器损伤的患者需尽快送手术室进行剖腹探查。n对于不稳定型骨盆骨折伴血流动力学不稳定的患者，剖腹探查后采用前环支架或后环C型夹钳固定骨盆可能对患者有益。n如果剖腹探查+骨盆外固定术后血流动力学仍不稳定且考虑动脉性出血所致，建议行急诊血管造影和血管栓塞。三、血管造影和血管栓塞三、血管造影和血管栓塞 可以进行CT扫描：n针对创伤的胸腹部重点超声检查和脐上诊断性腹膜腔穿刺结果阴性的稳定患者n经最低限度复苏而稳定的患者。保守治疗n如果CT提示肝或脾损伤，对合适的患者可采取保
8、守治疗nCT扫描结果阴性或无手术指征的稳定患者，应送到监护室完成复苏，包括纠正凝血功能和低体温，并完成包括CT和X片在内的创伤评估。三、血管造影和血管栓塞三、血管造影和血管栓塞 增强CTn螺旋CT发现造影剂外渗或冲出是血管栓塞的指征，准确率可高达98%。n造影剂外渗的部位与血管造影中的出血点相对应，能帮助放射介入医师迅速找到最可能的出血部位。紧急血管造影和血管栓塞n多发伤合并骨盆骨折患者如果腹腔未发现游离液体而血流动力学持续不稳定，需行紧急血管造影和血管栓塞n针对骨盆骨折引起的大出血，在主动脉处注射造影剂可同时显示两侧髂血管，随后进行双侧髂动脉的选择性造影。如果看见造影剂外渗，提示有动脉损伤，
9、需使用弹簧圈或泡沫行选择性栓塞。血管痉挛或知名血管的突然中断也是血管损伤的征像，强烈提示对这些区域行血管栓塞。n血管栓塞后保留动脉置管72hn继续评估四、腹膜外填塞四、腹膜外填塞 n如果患者造影后仍不稳定（特别是没有进行治疗性栓塞者），对未行手术的患者要考虑立即送手术室行腹膜外填塞n通过从前方暴露后腹膜血肿，并清除血和血凝块来完成腹膜外填塞。n用牵开器向外侧拉开膀胱，仔细探查骨盆缘并徒手分离，小心避免撕裂髂血管和闭孔血管之间的任何血管分支。沿骨盆边缘尽可能深地向后方探查，依次填塞三块剖腹用的大纱布。四、腹膜外填塞四、腹膜外填塞 n第一块纱布置于最深处，骶髂关节的下方；n第二块置于骨盆窝的中部，
10、第一块纱布的前方；n第三块置于膀胱后外侧的耻骨后窝。n在完成一边的填塞后，将膀胱拉向对侧，再填塞另外一侧。n如有持续鲜红的出血则提示动脉性出血，需行急诊血管造影和栓塞。n2448小时之内去除或更换（如果纱布移除后有持续出血）纱布。五、经皮穿刺腹主动脉球囊阻断五、经皮穿刺腹主动脉球囊阻断 n在肾动脉以下用乳胶气囊将主动脉内血流阻断n单次阻断时间原则上不超过60minn为接下来的血管造影或手术干预提供时间n这种技术必须在创伤后尽快做出决定，从而尽可能减少动脉阻断的时间六、动脉损伤的损伤控制学处理六、动脉损伤的损伤控制学处理 n无损伤血管钳临时嵌夹n血管结扎n临时血管分流术n开放性骨盆骨折如果有可能可以考虑先用无损伤血管钳临时嵌夹以控制出血，然后根据血管损伤情况施行血管结扎和临时血管分流。n进行血管结扎相关的高截肢率和高死亡率是不容忽视的问题n髂总和髂外动脉的临时分流是另一种损伤控制学的处理方法，既解决了出血的问题又解决了远端肢体和器官的缺血问题七、团队协作七、团队协作 n由急诊科或创伤外科主导与协调n麻醉科n血管外科n骨科n放射微创n手术室n输血科
