1、缺血性脑血管病脑梗塞（优选）缺血性脑血管病脑梗塞脑血管病的基本病理生理脑血管病的基本病理生理 血管因素血管因素血液流变学血液流变学因素因素血流动力学血流动力学因素因素缺血（血管缺血（血管闭塞）闭塞）出血（血管出血（血管破裂）破裂）混合性中风混合性中风TIA脑梗塞脑梗塞动脉硬化动脉硬化动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形高血压高血压低血压低血压血液病血液病血粘度改变血粘度改变RBC变形性变形性蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血脑出血脑出血脑部血液供应脑部血液供应颈内动脉系统（前循环）颈内动脉系统（前循环）主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前脑前动脉供应大脑半球
2、前3/53/5主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前前动脉供应大脑半球前3/53/5椎基底动脉系统（后循环）椎基底动脉系统（后循环）主要供应大脑半球后主要供应大脑半球后2/52/5部分，脑干和部分，脑干和小脑的血液小脑的血液主要供应大脑半球后主要供应大脑半球后2/52/5部分，脑干部分，脑干和小脑的血液和小脑的血液脑底动脉环(Willis)：由前交通动脉，大脑前动脉起始段，颈内动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始段有糖尿病，用胰岛素对抗液体的糖份（一）蛛网膜下腔出血（430）血管造影技术（DSA、CTA、MRA）中心坏死区：局部脑缺血后中心部位
3、的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性的坏死。丘脑综合征：深穿支梗塞，偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系症状主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液枕顶叶综合征:以偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见，可有体象障碍、失认、失用血管造影技术（DSA、CTA、MRA）3 大脑前动脉：周围支受累时，瘫痪以下肢为重，可排尿障碍；5 基底动脉桥脑分支：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 2.脑底动脉环脑底动脉环(Willis)：由前交通动脉，大脑前动脉起始段，颈内：由前交通动脉，大脑前动脉起始段，颈内动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始段动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始段我国脑血管疾病分类我国脑血管疾病分类一
4、一 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（435435）（一）颈动脉系统（一）颈动脉系统 （二）椎基底动脉系（二）椎基底动脉系统统 二二 脑卒中脑卒中 （一）蛛网膜下腔出血（一）蛛网膜下腔出血（430430）1.1.动脉瘤破裂引起动脉瘤破裂引起 2.2.血管畸形血管畸形 3.3.颅内异常血管网症颅内异常血管网症 CT早期可等密度，24h后可见到低密度区一 短暂性脑缺血发作（435）循证医学证实有效的治疗为椎基底动脉系统（后循环）治疗途径动脉溶栓、静脉溶栓抗凝治疗（肝素类药物）发病后3小时以内、CT阴性神经影像检查时间的重要性有失语、失用和失认，黑蒙交叉性麻痹等延髓背外侧部梗塞，眩晕、眼震，病灶侧
5、球麻痹，共济失调及Hroner征，病灶侧面部对侧躯体感觉减退或消失。循证医学证实有效的治疗为组织型纤溶酶原激活物（tPA）（二）脑出血（二）脑出血（431431）1.1.高血压脑出血高血压脑出血 2.2.继发于梗死的出血继发于梗死的出血 3.3.肿瘤性肿瘤性出血出血 4.4.血液病血液病 5.5.淀粉样脑血管病淀粉样脑血管病 6.6.动脉动脉炎炎 7.7.药物药物 8.8.脑血管畸形或动脉瘤脑血管畸形或动脉瘤 （三）脑梗死（三）脑梗死 1.1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 2.2.脑栓塞脑栓塞3.3.腔腔隙性梗死隙性梗死 4.4.出血性梗死出血性梗死 5.5.无症状性梗
6、死无症状性梗死 我国脑血管疾病分类我国脑血管疾病分类 恢复脑血流、改善脑循环溶栓，抗凝颅内主要动脉闭塞的表现寻找脑血管异常的检查手段3有糖尿病，用胰岛素对抗液体的糖份5 基底动脉桥脑分支：急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产溶栓治疗（rtPA）血管内支架置入术（CAS）脑血栓形成脑血栓形成Cerebral Thrombosisv发病率最高，约占全部中风的发病率最高，约占全部中风的 7080%v常见病因常见病因v动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见v脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之v结缔组织病、真性红细胞增多症少见结缔组织病、真性红细胞增
7、多症少见v发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处分叉处病理生理病理生理中心坏死区：局部脑缺血后中心部位的脑中心坏死区：局部脑缺血后中心部位的脑细胞在细胞在5-85-8分钟内发生不可逆性的坏死。分钟内发生不可逆性的坏死。缺血半暗带：周边区即为缺血缺血半暗带：周边区即为缺血“半暗区半暗区”包含了大量休眠的脑细胞，它们既可发展包含了大量休眠的脑细胞，它们既可发展为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该脑组织形态学的完整性，并且有可能恢复脑组织形态学的完整性，并且有可能恢复脑的功能。脑的功能。治疗目标治疗目标缺血半暗带缺血半暗带 Pe
8、numbra缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带临床特征临床特征v发病率为发病率为110/10110/10万万v发病年龄发病年龄6060岁以上，岁以上，v起病状态多安静状态下或睡眠中发病起病状态多安静状态下或睡眠中发病v进展情况数小时进展情况数小时2323日日v前驱症状头昏、眩晕、肢麻或前驱症状头昏、眩晕、肢麻或TIATIA的表现的表现v多数无意识障碍和颅内高压症状多数无意识障碍和颅内高压症状临床表现临床表现 取决于病变动脉供应的区域取决于病变动脉供应的区域颈内动脉系统颈内动脉系统 一侧半球受累对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、一侧半球受累对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）失语（优势半
9、球病变）椎基动脉系统椎基动脉系统 脑干、小脑受累交叉性瘫痪、交叉性感觉脑干、小脑受累交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调障碍、颅神经麻痹、共济失调1 1 颈内动脉三偏征和精神症状为多见，颈内动脉三偏征和精神症状为多见，有失语、失用和失认，黑蒙交叉性麻痹等有失语、失用和失认，黑蒙交叉性麻痹等颅内主要动脉闭塞的表现颅内主要动脉闭塞的表现2 2 大脑中动脉：最常见。主干闭塞时有三偏大脑中动脉：最常见。主干闭塞时有三偏征，主侧受累时可有失语和失用征，主侧受累时可有失语和失用3 3 大脑前动脉：周围支受累时，瘫痪以下肢大脑前动脉：周围支受累时，瘫痪以下肢为重，可排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊
10、为重，可排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊前支，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫前支，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫2 2 小脑前下动脉：与上基本相同，无球麻痹，小脑前下动脉：与上基本相同，无球麻痹，有病灶侧耳鸣、耳聋。有病灶侧耳鸣、耳聋。椎一基底动脉系统椎一基底动脉系统1 1 小脑后下动脉（小脑后下动脉（WallenbergWallenberg）综合征：）综合征：延髓背外侧部梗塞，眩晕、眼震，病灶延髓背外侧部梗塞，眩晕、眼震，病灶侧球麻痹，共济失调及侧球麻痹，共济失调及HronerHroner征，病灶侧面征，病灶侧面部对侧躯体感觉减退或消失。部对侧躯体感觉减退或消失。颅内主要动脉闭塞的表现颅内主要
11、动脉闭塞的表现颅内主要动脉闭塞的表现颅内主要动脉闭塞的表现4 4 大脑后动脉：大脑后动脉：枕顶叶综合征枕顶叶综合征:以偏盲和一过性视力障碍以偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见，可有体象障碍、失认、失用如黑朦等多见，可有体象障碍、失认、失用 丘脑综合征：深穿支梗塞，偏身感觉障丘脑综合征：深穿支梗塞，偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系症状碍及感觉异常以及锥体外系症状3 3 基底动脉：基底动脉：高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。迅速危及病人生命，个别为闭锁延髓麻痹。迅速危及病人生命，个别为闭锁综合征。综合征。颅内主要动脉闭塞的表现颅内主要动脉闭塞的表现5 5
12、 基底动脉桥脑分支：基底动脉桥脑分支：桥脑旁正中综合征桥脑旁正中综合征(Foville(Foville综合征综合征)：病灶侧外展不能，眼球向病灶对侧凝视，病灶侧外展不能，眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫。对侧偏瘫。桥脑腹外综合征桥脑腹外综合征（Millard-GublerMillard-Gubler综合征）综合征）病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，病病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，病灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。脑脊液多正常脑脊液多正常 DSADSA可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度 CTCT早期可等密度，早期可等密度，24h2
13、4h后可见到低密度区后可见到低密度区 MRIMRI检查则可在早期发现梗塞部位检查则可在早期发现梗塞部位 PETPET，测定脑血流量，葡萄糖代谢及氧代谢，测定脑血流量，葡萄糖代谢及氧代谢，若减低或停止、提示存在梗塞若减低或停止、提示存在梗塞实验室检查实验室检查神经影像检查时间的重要性神经影像检查时间的重要性发病在发病在6小时内急诊小时内急诊MRI（），（），MRA（）（）神经影像检查新技术的应用神经影像检查新技术的应用:超早期（超早期（3 6220/120mmHg220/120mmHg缓慢降血压缓慢降血压,避免降避免降 压过速、过低压过速、过低v溶栓治疗前后，如收缩压溶栓治疗前后，如收缩压180
14、mmHg180mmHg或舒或舒 张压张压105mmHg105mmHg应及时降血压治疗应及时降血压治疗一般情况的控制一般情况的控制v血糖控制血糖控制v急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产 生乳酸，会加重脑水肿）生乳酸，会加重脑水肿）v有糖尿病，用胰岛素对抗液体的糖份有糖尿病，用胰岛素对抗液体的糖份v急性卒中血糖增高将血糖控制在急性卒中血糖增高将血糖控制在 8.3mmol/L8.3mmol/L急性脑梗死的抢救急性脑梗死的抢救 循证医学证实有效的治疗为循证医学证实有效的治疗为 卒中组织化治疗（卒中单元）卒中组织化治疗（卒中单元）溶栓治疗（溶栓治疗（rtPA rtPA）
15、抗血小板聚集（阿司匹林类）抗血小板聚集（阿司匹林类）抗凝治疗（肝素类药物）抗凝治疗（肝素类药物）溶栓治疗，国内外公认的抢救治疗手段溶栓治疗，国内外公认的抢救治疗手段溶栓治疗溶栓治疗v药物选择药物选择v组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（tPA）v尿激酶尿激酶(UK)v治疗途径动脉溶栓、静脉溶栓治疗途径动脉溶栓、静脉溶栓v选择标准选择标准“时间窗时间窗”（挽救缺血半暗区）（挽救缺血半暗区）v发病后发病后3小时以内、小时以内、CT阴性阴性v掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症v防治颅内出血的并发症防治颅内出血的并发症1 1 适应证适应证 3h3h以内；以内；体征持续存在超过体征持续存在超过
16、1 1小时；小时；CTCT排除颅内出血排除颅内出血 无早期脑梗死低密度改变无早期脑梗死低密度改变 2 2 禁忌证禁忌证 溶栓治疗溶栓治疗3 3 溶栓药物治疗方法：首选溶栓药物治疗方法：首选rt-PArt-PA rt-PArt-PA：0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大最大90mg)90mg)，先静脉推注先静脉推注10%(1min)10%(1min)，其余剂量连续静，其余剂量连续静滴，滴，60min60min滴完滴完 尿激酶：尿激酶：100 100 万万IU-150 IU-150 万万IUIU，溶于，溶于生理盐水生理盐水100-200ml100-200ml中，持续静滴中，持续静滴30min3
17、0min 4 4 溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项 溶栓治疗溶栓治疗rt-PA rt-PA 溶栓治疗前溶栓治疗前溶栓治疗的利溶栓治疗的利-弊弊溶栓治疗的利弊溶栓治疗的利弊 颅内出血比例高颅内出血比例高 静脉溶栓静脉溶栓 68%68%动脉溶栓动脉溶栓 912%912%机会难得机会难得 必须在必须在 3 3或或6 6小时内小时内 生理状态好生理状态好 疗效好的比例疗效好的比例 高高 38%38%分水岭梗塞分水岭梗塞*治疗注意提高脑灌注压治疗注意提高脑灌注压MRADSA血管狭窄血管狭窄l颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（CEACEA）l血管内支架置入术（血管内支架置入术（CASCAS）多中心前瞻性随机对照研究多中心前瞻性随机对照研究(SAPPHIRE):(SAPPHIRE):颈动脉颈动脉狭窄伴有高风险因素（糖尿病、重要脏器疾病）支狭窄伴有高风险因素（糖尿病、重要脏器疾病）支架置入术优于内膜剥脱术架置入术优于内膜剥脱术血管狭窄的外科治疗血管狭窄的外科治疗
