1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命,如大将提兵,必谋定而后战。开始啦!请将手机调成静音,如有疑问可以随时打断我!病情汇报床号:3床 姓名:张某 性别:女 年龄:27岁 入院时间:20 xx年03月4日9:00步行入院。主诉:停经39周+6天,见红11+小时 入院诊断:1.妊娠期糖尿病 2.孕1产0孕39周+6天LOA单活胎先兆临产 3.脐带绕颈出院诊断:1、羊水栓塞 2、DIC 3、胎儿窘迫 4、妊娠期糖尿病 5、低蛋白血症、低钾血症、轻度贫血 6、心肌损害 7、孕1产1孕40周+1天剖宫产单活婴 8、妊娠合并子宫肌瘤 9、急性绒毛膜羊膜炎 10、球拍状胎盘 11、脐带扭转 12、足月新
2、生儿病情汇报既往史:既往体健,过敏史:无 家族史:无 体格检查:体温36.3,脉搏95次/分,呼吸20次/分,血压 116/83mmHg,一般情况良好,未扪及宫缩。产科情况:宫高 32cm,腹围102cm,估计胎儿体重约3400g,胎方位LOA,先 露头部,未衔接,胎心率140次/分。阴查:先露头,S-3,宫口 未开,宫颈管消退40%,胎膜未破。骨盆外测量:24-26-19-9cm。辅助检查:01-26OGTT结果示:5.10-7.77-7.18mmol/l。04-15B超:晚期妊娠,宫内单活胎,头位,BPD97mm,FL73mm,AC350mm,羊水正常范围,胎盘级,S/D2.08。胎 儿脐
3、带绕颈一周。病情汇报5日期时间病情经过治疗、护理措施4-2114:11入院后完善相关检查,监测胎心音、胎动、宫缩、阴道流血流液情况。遵医嘱予低流量吸氧30分钟每日三次,听胎心Q2h,胎心监护每日两次。20:30孕妇出现不规律宫缩。关注孕妇宫缩情况。4-224:30 不规律宫缩持续8小时,报告医生。严密关注孕妇胎心音、胎动、宫缩及产程进展情况。8:56予盐酸哌替啶注射液0.1g肌肉注射。12:30孕妇不规律宫缩达16小时,报告医生。16:09予0.9%NS500ml+催产素2.5单位静滴。17:00停催产素。治疗护理:病情汇报6日期时间病情经过治疗、护理措施4-231:00孕妇规律宫缩。关注产妇
4、宫缩及产程进展情况3:20胎监提示偶见变异减速,行人工破膜术,羊水清亮。予低流量吸氧、补液4:00宫口开大3cm。5:30胎监提示减速,产程进展慢6:00胎监提示反复早减,不排除胎窘可能,向患者及家属交代病情,患者要求继续阴道试产。密切关注胎心监护及产程进展情况,予持续吸氧、补液治疗7:30产程无进展,胎监提示有减速,患者仍要求继续阴道试产予吸氧、补液、改变体位,继续病情观察,必要时行剖宫产术。8:35孕妇出现频发早减,产程无进展,羊水度粪染。医生再次建议剖宫产。8:45因“胎儿窘迫”送手术室行剖宫产术。完善术前准备。病情汇报7日期时间病情转归护理措施4-238:50入手术室在腰硬联合麻醉下行
5、子宫下段剖宫产术+子宫肌瘤切除术。9:30剖宫取一活婴,重3520g,1分钟、5分钟、10分钟阿氏评分均为10分。10:36 由手术室返回病房,生命体征平稳,子宫收缩好,阴道流血少,留置尿管固定通畅,引流出淡黄色尿液。予一级护理,禁食水6小时后改流质饮食,缩宫、补液、抗炎治疗,持续心电、血氧饱和度监护12小时、持续低流量吸氧6h,观察子宫收缩、阴道流血、生命体征、尿量等情况。11:30术后2小时出血量323ml,其中术中出血300ml。每半小时观察子宫收缩及阴道流血情况。病情汇报8日期时间病情转归护理措施12:36宫底脐上2指,按摩宫底,阴道流血250ml,血压115/73mmHg,脉搏88次
6、/分,呼吸20次/分,血氧98%。1、持续按摩宫底,立即报告值班医生。2、遵医嘱予10%GS+葡萄糖酸钙10ml静脉滴注。3、继续关注子宫收缩及阴道流血情况。12:40医生予阴道检查,按摩子宫,阴道流血150ml。12:50引流出血性尿液150ml,报告值班医生。4-2312:55阴道流血10ml,子宫收缩好,宫底平脐。13:20阴道流血50ml,宫底平脐,报告值班医生,BP114/71mmHg,P110次/分。遵医嘱予卡前列腺素氨丁三醇(欣母沛)250ug肌肉注射。13:45-14:06子宫收缩好,宫底平脐,阴道流血6ml。病情汇报9日期时间病情转归护理措施4-2314:37至15:101、
7、阴道流出水样不凝血200ml,2、患者诉有尿意,尿量少。3、子宫收缩好,宫底平脐。4、BP120-127/74-79mmHg,P111-127次/分,R19-23次/分,血氧99%。1、检查患者膀胱无充盈,留置尿管通畅,引流出血性尿液。2、遵医嘱予急诊床边B超。1、持续按摩宫底,立即报告值班医生。2、建立另一静脉通道,快速补液。3、地塞米松注射液20mg静脉注射。4、予中流量面罩给氧。病情汇报10日期时间病情转归护理措施4-2315:10至20:49转入抢救室,告病危。1、计24小时出入量,尿量观察,10小时14分总入量:7502ml,总出量:2656ml,其中尿量1220ml。2、密切关注患
8、者生命体征,BP:99-129/58-79mmHgP:84-127次/分,R18-23次/分,Spo2:98-100%。3、持续按摩宫底,阴道流血388ml。4、伤口少量渗血、针眼处无渗血情况。5、关注实验室结果。遵医嘱予抗过敏、补充血容量、纠酸、补液治疗。予纤维蛋白原4g静脉输注通知麻醉科行深静脉置管术予红悬液6单位,冷沉淀20单位,血浆1000ml静脉输注。病情汇报11病情汇报12病情汇报日期时间病情转归护理措施4-2320:50转ICU进一步治疗。新生儿因高危儿转新生儿科治疗。血压116/65mmHg,脉搏85次/分,呼吸20次/分,血氧99%,子宫收缩好,宫底平脐,阴道流血少。4-2510:32由ICU转回LDR病房。产后护理常规护理,予母乳喂养指导,教会产妇正确挤奶及乳汁储存的方法。4-2910:00治愈出院。予出院宣教。1.术后回室观察护理是否及时到位?2.病情发生变化有无及时发现并报告医生?3.护理记录书写是否恰当?执行医嘱是否及时、准确?4.抢救组织配合,人员调配是否合理?5.提出需要改进措施.6.总结经验.讨论内容