1、第二章病毒性传染病 作者:龚国忠单位:中南大学第七节 肾综合征出血热一、疾病背景二、流行病学三、病理生理机制四、临床特点五、治疗与预防概述 疾病背景：1个人；1种疾病 流行病学：1种病毒；2个宿主 病理生理机制：1种基本病理变化；3种病理生理 临床特点：5期经过；3大主症；3红；3肿；3痛；3怪；3高；1低 治疗与预防：4字方针；5高（透析指征）五个 1；一个 2；七个 3；一个 4；二个 5 一、疾病背景高丽大学教授大韩民国学术院院长汉滩生命科学研究所所长高丽汉滩病毒发现者 李镐汪 1个人 前苏联出血性肾病肾炎HFRS 北欧流行性肾病（nephropathia epidemica，NE）南斯
2、拉夫流行性肾炎 朝鲜朝鲜出血热 中国、日本流行性出血热 1931年（黑龙江）“孙吴热”“二道岗热（Nidoko Fever）”1942年流行出血热（epidemic hemorrhage fever，EHF）1976年李镐汪分离出HV病毒。1984年宋干分离出HV病毒 WHO（1982年）HFRS 卫生部（1994年）HFRS（学术交流）EHF（其它）1种疾病二、流行病学传染病学（第9版）镜下的汉坦病毒（HV）布尼亚病毒科：汉坦病毒属1种病毒HV形态和分子结构示意图S基因核蛋白（N）M基因膜蛋白（G1、G2）L基因多聚酶（L）传染病学（第9版）引起人类的HFRS的HV有四型:型汉滩病毒（Han
3、taan virus，HTNV）型汉城病毒（Seoul virus，SEOV）型普马拉病毒（Puumala Virus，PUUV）多布拉伐病毒（Dobrava virus，DOBV ）传染源 传播途径 人群易感性 流行特征流行病学型（种）原始宿主人类疾病病死率型汉滩 黑线姬鼠重型 HFRS（姬鼠型）5%15%型汉城褐家鼠轻，中型HFRS（家鼠型）1%传染源：2个宿主（我国）注：实验动物大白鼠有时也可成为传染源。传播途径 呼吸道 消化道 接触传播 垂直传播 虫媒传播（革螨和恙螨）实验动物传播 人群易感性 普通易感，青壮年特别是野外作业者多见 显性感染多见 感染后有一定的免疫力 流行特征 地区性流
4、行于亚洲、欧洲中国高发省份山东、湖北、陕西、浙江、安徽、黑龙江、湖南、江西、江苏农村和城市的边缘地带多呈散发 季节性黑线姬鼠传播者 11月次年1月、57月褐家鼠传播者 35月三、病理生理机制 全身小血管（小动脉，小静脉和毛细血管）内皮细胞的肿胀、变性和坏死 具体表现：各器官的充血出血、水肿、变性和坏死1个基本病理变化3个病理生理机制 病毒直接作用 泛嗜性 免疫损伤作用型变态反应 是本病血管和肾脏损害的原因型（早期）型型细胞免疫反应 细胞因子和介质IL-1 TNF病理生理 休克 出血 急性肾衰竭 休克（shock）原发性休克：发病37天发生的低血压性休克继发性休克：少尿期以后发生的休克 原发性休
5、克血管通透性增加血浆外渗血容量下降血液浓缩血黏稠度升高和DIC血液循环淤滞继发性休克继发性休克大出血继发感染多尿期水和电解质补充不够全身小血管损伤血小板减少和血小板功能障碍（前两者是该病早期或者发热期出血的主要原因）肝素类物质增加及尿毒症DIC所致的凝血机制异常（发病后期出血的主要原因）出血外在因素：肾血流不足 肾素、血管紧张素的激活内在因素：肾小球 基底膜的免疫损伤、微血栓形成和缺血性坏死 肾间质 水肿和出血 肾小管 基底膜的免疫损伤、管腔阻塞 急性肾衰竭四、临床特点发热 充血、出血和渗出肾损害 三大主征 五期经过发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期患者颜面部显著充血潮红 发热期（早
6、期临床症状）主要病理变化：毛细血管损害：充血、出血、渗出和水肿临床表现：三红：球结合膜及颜面部、颈部和上胸部皮肤出现显著的潮红（酒醉貌）三肿：眼球结合膜、眼睑和颜面部浮肿及腹水三痛：头痛、腰痛、眼眶痛，同时伴有全身酸痛、胃肠道症状、精神神经症状三怪：发热伴有酒醉貌、不吃不喝反见胖、体温下降倒遭殃肾损害：部分病人尿镜检可见膜状物 出现时间（46天/89天）持续时间（几小时6天）低血压休克期 少尿期（持续110天）主要临床表现尿毒症 酸中毒 水电解质紊乱 高血容量综合征 肺水肿 常见并发症高血容量综合征急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，AR
7、DS）鉴别诊断肾前性少尿无/少尿型肾功能衰竭多尿期 病生机制：肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率增加，肾小管重吸收功能尚未完善；尿素氮等物质高渗利尿。分期移行期 4002000ml，BUN、Cr上升，症状加重多尿早期 2000ml，BUN、Cr以及症状均未改善多尿后期 3000ml，BUN、Cr以及症状均逐渐好转恢复期 腔道出血：胃肠道出血最常见 中枢神经系统并发症EHFV所致的脑炎和脑膜炎休克、凝血功能障碍、电解质紊乱和高血容量综合征引起脑水肿高血压脑病颅内出血 肺水肿：ARDS和心源性肺水肿 其它：心肌损害等并发症 临床分型分型体温中毒症状渗出征出血休克肾损害轻型39轻出血点无尿蛋白+中型39
8、40较重球结膜水肿明显出血低血压少尿 倾向尿蛋白+重型40神经精神症状淤斑及腔道出血有少尿5天，无尿5天、无尿2天以上，BUN42.82mmol/L、心衰、肺水肿、脑水肿或脑疝等之一非典型体温28.5635.7mmol/L）早期诊断指标 提示病情严重的指标流行病学资料有鼠类接触史临床特征“三大主征”“五期经过”热退后症状加重实验室检查血常规“三高一低”蛋白尿、膜状物 血BUN、Cr增高 特异性抗体阳性（确诊）诊断发热性疾病 病毒性疾病、钩体病等早期休克 暴发型流脑、中毒性菌痢、G-杆菌败血症、中毒性肺炎等其他 其他原因所致急性肾衰外科急腹症等 鉴别诊断五、治疗与预防治疗原则 “三早一就”即早发
9、现，早休息，早治疗就近治疗治疗重点 “三关”即出血关，休克关，肾衰关 治疗抗病毒 利巴韦林 艾替班特 减轻外渗改善中毒症状预防DIC发热期低血压休克期少尿期 多尿期 恢复期早期用（四病日内）忌用强烈发汗退热药发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期扩容一早二快三适量纠酸血管活性药物肾上腺皮质激素不宜用全血发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期稳定内环境促进利尿导泻透析严格控制输入量稳 促 导 透四字方针少尿4天，无尿1天显著（高）氮质血症（血BUN28.56mmol/L）（素质高）高血容量综合征或肺水肿（水平高）高分解代谢 血BUN7.14mmol/L（每日）（得高分）高血钾6.0mmol/L（甲等生）严重烦躁不安或脑水肿（太高兴）5高（素质高、水平高，得高分，甲等生，太高兴）透析指征发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期维持水与电解质平衡防治感染移行期和多尿早期的治疗同少尿期忌用对肾有毒性的药物发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期休息补充营养 预 防 防鼠灭鼠 作好食品卫生和个人卫生 疫苗注射 沙鼠肾疫苗 地鼠肾疫苗 乳小鼠脑组织疫苗
