1、三章医疗服务管理 学习要求：1、掌握医疗服务管理的概念，性质和原则；2、熟悉医疗服务准入管理的基本内容；3、熟悉医院感染管理的内容；4、熟悉医疗事故的概念与分级；5、熟悉医疗事故防范的具体内容；6、了解医疗服务质量的内涵、评价、监管职能和控制措施。本章内容第四节第四节 医疗服务安全管理医疗服务安全管理第三节第三节 医疗服务质量管理医疗服务质量管理第二节第二节 医疗服务准入管理医疗服务准入管理第一节第一节 医疗服务管理概述医疗服务管理概述第六节第六节 血液管理血液管理第五节第五节 医疗急救管理医疗急救管理第一节 概述一、医疗服务（一）医疗服务的概念 各级各类医疗机构及其医务人员运用各种卫生资源为
2、社会公众提供的医疗、保健和康复等服务的过程。医疗服务的主体：各级各类医疗机构及其医务人员医疗服务的客体：社会公众，主要是患有各种疾病或处于亚健康状况。目的：提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。（二）医疗服务体系 以医疗、预防、保健和康复等为主要功能，由各级各类医疗机构所组成的有机整体。（二）医疗服务体系 以医疗、预防、保健和康复等为主要功能，由各级各类医疗机构所组成的有机整体。无形性无形性不可分离性不可分离性不可储存性不可储存性（三）医疗服务的特征公益性和伦理性公益性和伦理性（二）医疗服务的特征（characteristics of medical service）差异性差异性高风险性高
3、风险性患者隐私权的保护患者隐私权的保护执业医师法执业医师法传染病防治法传染病防治法 2009 2009年起，新医改政年起，新医改政策实施，向公民免费提供策实施，向公民免费提供1111项基本公共卫生服务，项基本公共卫生服务，在城市由社区卫生服务机在城市由社区卫生服务机构提供，农村由乡镇卫生构提供，农村由乡镇卫生院提供。院提供。确诊是传染性肺结核、重确诊是传染性肺结核、重症涂阴病人（新发空洞、急性症涂阴病人（新发空洞、急性血性播散型肺结核），活动性血性播散型肺结核），活动性涂阴病人可以享受政府提供的涂阴病人可以享受政府提供的免费抗结核治疗和免费管理免费抗结核治疗和免费管理随机性和连续性随机性和连续
4、性不易监督与评价不易监督与评价专业性专业性（二）医疗服务的特征（characteristics of medical service）医患关系的特殊性医患关系的特殊性（四）医疗服务管理1、概念 政府卫生行政部门和社会按照国家医疗服务相关法律法规及有关规定，对各级各类医疗机构、医疗卫生专业技术人员、医疗服务的提供及其相关领域进行监督与管理的过程，以确保医疗服务质量和服务安全。（1）医疗服务管理的主体定标准定标准定职能定职能定责任定责任服务行为服务行为监管监管打击非法打击非法行医行医社会各界和人民群众通过知情权、参与权和监督权行使管理，也是主体社会各界和人民群众通过知情权、参与权和监督权行使管理，
5、也是主体医政管理机构的基本职能v拟订医疗机构、医疗技术应用、医疗质量、医疗安全、医疗服务、采供血机构管理等有关政策规范、标准并组织实施v拟订医务人员执业标准和服务规范v拟订医疗机构和医疗服务全行业管理办法并监督实施v指导医院药事、临床实验室管理等工作v参与药品、医疗器械临床试验管理工作v监督指导全国医疗机构评审评价，拟订公立医院运行监管、绩效评价和考核制度（2）医疗服务管理的客体与核心内涵v医疗服务管理的客体是为社会提供医疗预防保健服务的各级各类医疗机构及其从业人员和执业活动。医疗服务管理的客体与核心内涵v医疗服务管理的核心内涵是保证医疗质量和医疗安全，为群众提供质量优良、价格合理的医疗服务。
6、v因此，医政管理工作的成效直接关系到医疗服务的可及性和公平性，直接关系到卫生资源的利用效率和人民群众的健康水平。Company Logo 二、医疗服务管理的性质法律强制性依据卫生法律、法规社会公益性公益政策的实施职业人道性救死扶伤时效性同时、及时、随时 三、医疗服务管理的原则1、正确处理社会效益和经济效益的关系2、公平的原则从医疗供需实际出发，面向全人群，以农村基层为重点。3、可及性原则半径适宜，交通便利，布局合理；4、分级原则不同级别的行政部门对不同级别不同类型的医疗机构进行管理；Company Logo 三、医疗服务管理的原则5、公有制主导原则多元化办医格局2015年年6月国务院办公厅印发
7、关于促进社会办医月国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知加快发展若干政策措施的通知 国务院办公厅印发关于促进社国务院办公厅印发关于促进社会办医会办医.docxCompany Logo二、医疗服务管理（三）医疗服务管理的原则6、中西医并重原则遵照卫生工作方针，7、整体效益原则以卫生规范为指导，建立各级各类医疗机构互相协调和有序竞争的医疗服务体系，科学合理配备医疗资源，充分发挥医疗服务体系的整体功能和效益。Company Logo四、医疗服务管理的手段1计划手段：计划手段：方向性方向性指令性指令性指导性指导性行政手段：行政手段：集中统一集中统一灵活具体灵活具体2稳定性、民主性、
8、科学性较差。法律手段：法律手段：概括性概括性 规范性规范性 强制性强制性 稳定性稳定性3Company Logo经济手段：经济手段：经济规律经济规律 经济杠杆经济杠杆45社会监督手段：社会监督手段：社会组织监督社会组织监督 群众监督群众监督6宣传教育手段：宣传教育手段：提高医务人员思提高医务人员思想觉悟想觉悟第二节 医疗服务提供准入管理此外，医疗保障定点医疗机构及准入管理此外，医疗保障定点医疗机构及准入管理 第二节 医疗服务准入管理v1、医疗机构是指依据我国医疗机构管理条例，和医疗机构管理实施细则的规定，经登记取得医疗机构执业许可证的机构，是以疾病治疗为主，同时具有预防、康复、健康咨询等多种功
9、能相结合，保障人民健康的服务组织。一、医疗机构及其准入管理一、医疗机构及其准入管理按所有制性质分为按所有制性质分为公立医疗机构和公立医疗机构和非公立医疗机构非公立医疗机构按经营性质分为按经营性质分为营利性医疗机构和营利性医疗机构和非营利性医疗机构非营利性医疗机构2005-2012年公立医院与民营医院数医院分类医院分类200520052008200820092009201020102011201120122012公立医院公立医院154831548314309143091405114051138501385013539135391338413384民营医院民营医院32203220540354036
10、2406240706870688440844097869786营利医疗机构与非营利医疗机构的区别营利性医疗机构营利性医疗机构非营利性医疗机构非营利性医疗机构筹资渠道筹资渠道通过出通过出 让所有权而获得必让所有权而获得必要的资金要的资金依靠政府拨款或其它的渠依靠政府拨款或其它的渠道筹集资金道筹集资金运行目标运行目标利润最大化利润最大化特定的社会目标特定的社会目标利润分配利润分配税后利润可以给投资者一税后利润可以给投资者一定的回报定的回报利润不能用于分红，而要利润不能用于分红，而要用于更新医疗设备，引进用于更新医疗设备，引进新技术或扩大医院规模等。新技术或扩大医院规模等。纳税纳税免除公司收入税、财
11、产税免除公司收入税、财产税和销售税和销售税不免除不免除转归转归股东有权决定出卖营利性股东有权决定出卖营利性医疗机构或宣布其破产医疗机构或宣布其破产难以买卖难以买卖非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。营利性医疗机构指医疗机构所得收益可用于投资者经济回报的营利性医疗机构指医疗机构所得收益可用于投资者经济回报的弥补医疗机构。弥补医疗机构。（一）医疗机构的分类v医院v（综合、专科、中西医结合、民族、康复）v妇幼保健院v社区卫生服务中心、
12、站v卫生院v疗养院v门诊部v诊所v村卫生室v急救中心、急救站v临床检验中心v专科疾病防治院、站、所v护理院、站v其他诊疗机构居民需求居民需求合理配置合理配置属地化和全行业属地化和全行业有审批权的卫生行有审批权的卫生行政部门依据区域卫政部门依据区域卫生规划和医疗机构生规划和医疗机构设置规划审批。设置规划审批。必须取得必须取得医疗医疗机构执业许可证机构执业许可证根据医疗机构的根据医疗机构的功能、任务、规功能、任务、规模、技术、管理模、技术、管理划分划分设置设置规划规划设置设置审批审批登记登记制度制度分级分级管理管理 医疗机构的准入管理（二）医疗机构设置规划v根据医疗机构设置规划指导原则，以卫生区域
13、内居民实际医疗服务需求为依据v以合理配置利用医疗资源及公平地向全体公民提供高质量的基本医疗服务为目的v将各级各类、不同隶属关系、不同所有制形式的医疗机构统一规划设置和布局。医疗机构准入程序医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证设置医疗机构批准书设置医疗机构批准书医疗机构设置审批与登记v有审批权的地方卫生行政部门依据医疗机构设置规划审批设置医疗机构批准书v医疗机构必须符合医疗机构基本标准v筹建好的医疗机构必须经卫生行政部门登记领取医疗机构执业许可证后，方可执业 以“医院”命名的，住院床位20张一级综合医院床位：20-99张人员：每床至少0.7名卫生技术人员科室设置：临床内科、外科、妇科 医技药房，
14、化验室，X光，消毒供应室房屋：每床建筑面积45平米（四）医疗机构分级管理v我国医院依据功能、任务、规模、技术、管理、医疗质量和设施条件，共分为三级十等：一、二级医院各分为甲、乙、丙三等，三级医院分为特、甲、乙、丙四等。Company Logov医院分为三级十等v按其规模、功能、任务不同划分为一、二、三级。v 级别级别床位数床位数功功 能能一级一级100100张张 直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。复服务的基层医院、卫生院。二级二级101-500101-500 向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、向多个社区
15、提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。科研任务的地区性医院。三级三级501501 向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的。高等教育、科研任务的。按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等，依据医院分级管理标准进行评审，确定为甲，乙、等，依据医院分级管理标准进行评审，确定为甲，乙、丙三等，丙三等，三级医院增设特等。三级医院增设特等。等级等级得分（得分（10001000分）分）审批权限审批权限甲等甲等900900分分省、自治区、直辖市卫生和计划生育委员会省、
16、自治区、直辖市卫生和计划生育委员会乙等乙等750-899750-899分分省、自治区、直辖市卫生和计划生育委员会省、自治区、直辖市卫生和计划生育委员会丙等丙等749749分分地（市）卫生和计划生育委员会地（市）卫生和计划生育委员会 医院评审是国际上盛行的一种医院质量评估制度，国际上通称“医疗机构评审”，是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。评审周期为4年。新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。v 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。v 不合格的医院：整改再次评审。v 再次评审仍不合格的医院：适当调低
17、或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。二、医疗卫生人员准入管理Company Logo1、医师准入管理v医师是指取得执业医师资格或者执业助理医师资格，医师是指取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构（包括计划生育技经注册在医疗、预防、保健机构（包括计划生育技术服务机构）中执业的专业医务人员。术服务机构）中执业的专业医务人员。v医师准入管理依据：中华人民共和国执业医师法医师准入管理依据：中华人民共和国执业医师法v未经许可批准，不得从事医师职业。未经许可批准，不得从事医师职业。v医师分为四类两级：临床类别、口腔类别、公共卫医师分为四类两级：临床类别、口腔类别
18、、公共卫生类别、中医类别（中医、中西医、民族医）。生类别、中医类别（中医、中西医、民族医）。v 分为执业医师和执业助理医师两级。分为执业医师和执业助理医师两级。Company Logo1、医师准入管理v准入实施分为五个环节：报名资格审定、实践技能准入实施分为五个环节：报名资格审定、实践技能考试、综合笔试、医师资格认定和执业注册。考试、综合笔试、医师资格认定和执业注册。v医师注册内容：医师执业的地点、类别、范围医师注册内容：医师执业的地点、类别、范围v临床包括临床包括1717个一级专业：内科；外科；妇产科；个一级专业：内科；外科；妇产科；儿科；眼耳鼻咽喉科；皮肤病与性病；精神卫生；儿科；眼耳鼻咽
19、喉科；皮肤病与性病；精神卫生；职业病；职业病；医学影像和放射治疗；医学检验；病理专业；全科医学影像和放射治疗；医学检验；病理专业；全科医学；急救医学；康复医学；预防保健；特种医医学；急救医学；康复医学；预防保健；特种医学与军事医学；计划生育技术服务；省级以上卫生学与军事医学；计划生育技术服务；省级以上卫生行政部门规定的其他专业行政部门规定的其他专业Company Logo2、护士准入管理v护士指经执业注册取得护士执业证书，依法从事护护士指经执业注册取得护士执业证书，依法从事护理活动，履行保护生命，减轻痛苦，增进健康职责理活动，履行保护生命，减轻痛苦，增进健康职责的卫生技术人员。的卫生技术人员。
20、v护士准入管理依据：护士条例护士准入管理依据：护士条例20082008年年5 5月实施月实施v资格考试制度；执业注册制度资格考试制度；执业注册制度v执业注册有效期执业注册有效期5 5年。护士在其执业注册有效期内年。护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向主管卫生部门申请变更。变更执业地点的，应当向主管卫生部门申请变更。Company Logo三、医疗技术的准入管理v医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。Company Logo三、医疗技术的准入管理 医疗技术准入管理
21、制度：国家为促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，促进人类健康，而制定的有一定强制性、规范性的医疗卫生技术评估、医疗卫生技术准入和医疗卫生技术应用的规章制度。Company Logo三、医疗技术的准入管理v具体指应用循证医学原理和方法，对卫生技术的安全性、有效性、经济性和社会伦理适应性等方面进行系统评估，提出卫生技术应用、推广或淘汰的建议。卫生行政部门根据卫生技术评估的结果，对卫生技术做出采用、推广或淘汰的决定。Company Logo三、医疗技术的准入管理 医疗技术临床应用管理办法2009年 国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。第一类：
22、指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理能够保证其安全性、有效性。第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理。骨关节置换技术；四级妇科内镜手术、冠心病介入诊疗技术第三类：指安全性、有效性尚需进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，卫生行政部门应当加以严格控制管理。（克隆治疗技术、基因治疗技术、变性手术、器官移植技术）v医疗机构手术分级管理办法v根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：v一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；v二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；v三级手术是指风险较高、过
23、程较复杂、难度较大的手术；v四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。v医疗机构按照医疗技术临床应用管理办法规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。v三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。v一级医院、乡镇卫生院、中心乡镇卫生院开展二级手术应当符合下列条件：v（一）符合一级甲等医院的标准；v（二）有麻醉科和与拟开展二级手术相适应的诊疗科目；v（三）具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件；v（四）经核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案。v大型医疗设
24、备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备以及尚未列入管理品目，省级区域内首次配置的单价在500万元人民币以上的应用设备。v配置大型医疗设备原则：v1.与国情和当地区域卫生规划相适应 v2.技术满足先进性、适宜性和可及性 v3.实现区域卫生资源共享，提高设备使用率 v 四、大型医疗设备准入管理 v大型医疗设备的管理：配置规划、分类管理和配置证制度。v大型医疗设备分为甲、乙两类。v甲类：资金投入量大，运行成本高，使用技术复杂，对卫生费用增长影响大。v乙类：管理品目中的其它大型医用设备。v医疗机构获得大型医用设备配置许可证后方可购置大型医用设备。Company Logo四、大型医疗设备及准入管
25、理甲类大型医用设备甲类大型医用设备乙类大型医用设备乙类大型医用设备PET-CTCT伽马刀伽马刀医用核磁共振成像设备（）医用核磁共振成像设备（）医用电子回旋加速治疗系统医用电子回旋加速治疗系统数字减影血管造影线机数字减影血管造影线机质子治疗系统质子治疗系统医用电子直线加速器医用电子直线加速器其他单价在其他单价在500万元及以上的大万元及以上的大型医用设备型医用设备单光子发射型电子计算机断层扫单光子发射型电子计算机断层扫描装置（）描装置（）国务院卫生行政部门审批国务院卫生行政部门审批省级卫生行政部门审批省级卫生行政部门审批五、医疗机构药品准入管理v药品准入管理是指国家药品监督管理部门，为保证药品质
26、量，保障人体用药安全，根据国家的法律、法规和政策，对从事药品的研发、生产、销售、使用和广告宣传等工作的企业、医疗机构等相关部门进行审查，通过颁发许可证等形式，赋予或确认其从事药品相关工作的资格。v中华人民共和国药品管理法v抗菌药物临床应用指导原则质量是其适用性(Fitness for use)，产品在使用时能够满足顾客需要的程度。（朱兰）质量（quality）是指产品和服务的优劣程度，它是反映产品或服务满足明确和隐含需要的能力的特征总和。（ISO）第三节 医疗服务质量管理一、医疗服务质量v（一）医疗服务质量的内涵和分类v 医疗服务质量（quality of medical service）：是
27、指医疗机构及其医务人员所提供的医疗服务与医疗服务利用者的需要和需求的符合程度。v 美国医学会（AMA）：有益于改善或保持患者健康，给予患者及时的医疗服务，患者能够参与与其自身诊断、治疗相关的活动，医院提供的服务应具有人性化且关心病人的心理感受。v 美国医学研究所（IOM）：医疗服务质量是利用已有的最新医学技术和知识，为个人和居民提供医疗服务，并达到理想医疗结果可能性的程度。医疗服务质量的分类医疗服务质量的涵义医疗质量v 医疗的安全性；v 诊断的正确性和及时性；v 治疗的合理性；v 护理的周密性；v 患者心理满足程度；v 医疗工作效率和效益性工作质量v 机构设置与人员配合的合理性；v 医院文化的
28、正面引导和促进性；v 医务人员的技术培训和提高；v 各项规章制度健全并落实；v 设备齐全、完好和先进性；v 后勤保障及时有效（二）医疗服务质量的分类v 1、基础质量：又称为结构质量，是指与医疗服务提供相关的硬件质量，是保证医疗服务质量正常运行的物质条件和必备条件。人员人员技术技术物资物资时间时间规章制度规章制度基础质量管理v 医务人员的职业道德、医疗工作作风、事业心、责任感和服务态度；基础知识、基本技术、基本操作的熟练程度；v 医疗药品、医用试剂、一次性医用消耗材料、卫生被装和生活物资供应保障的程度；v 诊断治疗设备、医疗器械、后勤机械装具、管理仪器装备的保证程度；v 诊疗处理观察的及时性、准
29、时性的时限保证程度；v 各项医疗文书书写的及时性、准确性、科学性与规范性的程度。2、环节质量门急诊服务：门急诊服务：挂号、候诊、就挂号、候诊、就医医检查、取药、治检查、取药、治疗疗根据服务组织结构根据服务组织结构划分划分住院服务：住院服务：就诊、住院、诊断就诊、住院、诊断、治疗、疗效评价、治疗、疗效评价、出院出院 又称为医疗服务过程质量，是指某项医疗服务又称为医疗服务过程质量，是指某项医疗服务提供全过程的具体步骤和经过。提供全过程的具体步骤和经过。2、医疗服务环节质量根据医疗服务过程和不同工作部门及性质：诊断质量治疗质量护理质量医技科室工作质量药剂管理质量后勤保障质量3、终末质量v 是指病人经
30、过全部或阶段性疗程的最后医疗质量，是整个医疗过程质量的全面综合反映，也是医疗服务效果优劣的最后评价。v 常用评价终末质量的指标有：入院与出院诊断符合率、三日确诊率、平均住院日、医疗费用、治疗结果（治愈率、好转率、抢救成功率、病死率）、医院感染率、有无并发症，以及医疗缺陷等。（二）医疗服务质量的评价二、医疗服务质量监管三、医疗服务质量控制v质控网络v质量考评v单病种质量控制v行政督察v行政处罚v质量评价v社会公示医疗质量管理医疗质量管理的重点：强调病人受益重视前瞻措施关注实际效果技术力量整合与群众参与运用内力和借助外力共同促进当前医疗质量管理的突出问题v三级查房与病史质量问题v过度服务与诊疗行为
31、的合理性问题v 药品生物制品的不合理使用；不合理检查；无效住院日；手术指征掌握与术式选择的问题等。v医疗纠纷与安全管理问题v“四多一难”，即纠纷多、赔偿多、诉讼多、暴力维权多，处理难。v经济政策与分配导向问题v“利益挂钩型”的导向v医疗服务质量监督管理的有效性问题v 质量控制未能正常化；监管力度不够。v一、医疗安全v（一）医疗安全的含义 v 医疗安全是指医疗机构在向患者提供医疗服务的过程中，不发生允许范围以外的心理、机体结构或组织器官功能障碍、缺陷或死亡。v（二）医疗安全的影响因素v1.医源性因素医疗缺陷 v2.非医源性因素v药源性不安全因素和医院环境不安全因素第四节 医疗服务安全管理二、医疗
32、安全管理v（一）医疗安全管理的含义v 医疗安全管理：是指围绕医务人员在实施诊疗行为，患者接受医疗服务过程中不受任何意外伤害所进行的全部管理活动。v医疗安全管理的意义v医疗安全是实现优质医疗服务的基础v医疗安全是保障患者权利的重要条件v医疗安全关系到医院的信誉和健康发展医疗安全管理的主要内容 患者在接受患者在接受服务时不受任何服务时不受任何意外伤害所进行意外伤害所进行的全部管理活动的全部管理活动v医院感染管理是指各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关危险因素进行的预防、诊断和控制活动。v医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和
33、在医院内获得出院后发生的感染。一、医院感染管理 v医院感染分类为外源性和内源性感染两类v外源性感染也称交叉感染，即病原体通过一定的媒介传到病人而引起病人发生感染，病原体来自于病人身体以外的地方。v内源性感染也称自身感染，即病原体存在于病人自己身体内，由于移位或菌群失调而导致病人自身发生感染。（三）医院感染的控制那，不用，二、医疗事故管理v（一）概念v医疗纠纷：是指发生在医患双方之间，因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。v（1）医疗差错：是由于医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生法律、法规，虽有过失情节但未造成患者人身损害，即损害没有达到产生不良后果的程度。v（
34、2）医疗意外：是指在诊疗护理过程中，由于无法抗拒的原因，导致患者出现难以预料和防范的不良后果。v3、医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的事故。二、医疗事故构成要件 主体医疗机构及其医务人员；客体在医疗诊疗服务过程中；有过失（违法性）：违反医疗卫生管理法律、行政法规部门规章和诊疗护理规范常规；有不良后果：死亡伤残一般功能障碍其他后果（卫生部实施细则规定）；因果关系：医务人员的过失与患者的不良后果有直接因果关系。v（二）医疗事故分级v根据对患者人身造成损害的程度，医疗事故分为四级：v一级医疗事故指造成患者死亡
35、、重度残疾的，根据损害程度，一级又分为甲、乙两等。v二级医疗事故指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的，又分为甲、乙、丙、丁四等；v三级医疗事故指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的，又分为甲、乙、丙、丁戊五等；v四级医疗事故是指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。4、医疗事故预防与处理预防:医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门,配备专(兼)职人员、检查、监督、接待投诉、提供咨询.按照国务院卫生行政部门规定,书写并妥善保管病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料.如实告之患者:病情、医疗措施、医疗风险,应当避免对患者产生不利后果.如实告知是医务人员法定的义
36、务，而知情同意是患者享有的法定权利。患者有权复印:门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告),医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录,以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料.死亡病例讨论记录,疑难病例讨论记录,上级医师查房记录,会诊意见,病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医患双方共同对现场实物进行封存和启封,封存现场实物由医疗机构保管;对血液封存保留,通知提供血液的采供血机构派员到场.患者死亡,应在48小时内进行尸检.具备尸体冻存条件的,可以延长至7日.双方当事人可以请法医病理学人员参
37、加尸检,也可委派代表观察尸检过程.拒绝或拖延的一方承担责任.患者死亡,尸体应当立即移放太平间,死者尸体存放时间一般不得超过2周.逾期不处理的尸体,经医疗机构所在地卫生行政部门批准,并报经同级公安部门备案后,由医疗机构按照规定进行处理.发生医疗事故医疗机构向所在地卫生行政部门报告.报告内容：1)患者死亡或可能为二级以上的医疗事故;2)导致3人以上人身损害后果;3）其它规定的情形:医疗机构在12小时内向所在地卫生行政部门报告.第三章 医疗事故的技术鉴定医疗事故鉴定机构-中华医学会 一级-设区的市级地方和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会,组织首次医疗事故技术鉴定.二级-省、自治区、直辖
38、市地方医学会负责组织再次鉴定工作.必要时-中华医学会组织疑难,复杂并在全国有重大影响的医疗事故技术鉴定工作.v（四）医疗事故的处理v公开、公平、公正原则v第十八条 医患纠纷发生后，医疗机构和患方可以通过下列途径解决：v（一）医患双方自行协商；v（二）向调委会申请调解；v（三）向卫生行政部门申请医疗事故争议处理v（四）向人民法院提起诉讼；v（五）法律、法规规定的其他途径。实物的封存、启封和保管v疑似输血、输液、注射药物等不良反应引起的纠纷，如怀疑该血液存在问题，应通知提供血液的专门机构派人到场进行封存。应在医患双方同时在场情况下，进行封存或启封。封存的现场实物，由医疗机构保管。如涉及到药物需检验
39、，也应由医患双方共同指定有检验资质的机构进行检验，如双方不能协商一致，应由卫生行政主管部门指定。对于疑似输血出现的不良反应，如果怀疑该血液存在问题，应当通知提供血液的专门机构派人到场进行封存。v 第十九条 患方选择通过协商、调解方式解决医患纠纷，索赔金额不足二万元的，由医患双方自行协商；v索赔金额二万元以上或者索赔金额不足二万元而双方自行协商不成的，向调委会申请调解。v 患方索赔金额十万元以上的，应当进行医疗损害鉴定或者医疗事故技术鉴定。v（三）医疗事故的鉴定v医疗事故技术鉴定由医学会主持。由医、患双方从专家库中随机抽取，共同组成。医疗事故赔偿1.考虑因素 医疗事故处理中无论是人民法院开庭审理
40、还是医患双方自行协商解决，在赔偿方法应当考虑下面几种因素：医疗事故鉴定的等级，医疗过失行为和患者损害结果之间的责任程度及损害后果和患者所患疾病间的关系。2.赔偿项目 医疗事故的赔偿项目涉及到11项：医疗费。这种医疗费是指发生医疗纠纷以后，也就是说发生医疗过失行为以后由此产生患者这一方医疗费的增加部分，而不是指在发生医疗纠纷或者是医疗过失行为之前所产生的医疗费；误工费；住院伙食补助费；陪护费；残疾生活补助费；残疾用具费；丧葬费；被扶养人生活费；交通费；住宿费；精神损害抚慰金。医疗机构及其医务人员的免责条款 1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2.在医疗活动中由于患
41、者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外后果的;3.在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;4.无过错输血感染不良后果的;5.因患方原因延误诊疗导致不良后果的;6.因不可抗力造成不良后果的.医疗机构 警告、情节严重、责令限期停业整顿至吊销执业许可证,负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或纪律处分.医务人员医疗事故罪、行政处分或纪律处分,责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重,吊销其执业证书.（一）案例一：病历资料的完整性案例介绍：患者在某医院做了冠脉造影，出院后患者出现心梗死亡，患者家属认为医院存在过错，从法律上讲需要医疗机构来举证证明他是按照医疗
42、规范常规来进行操作，和患者的心梗不存在因果关系。但是在法庭上，医疗机构提供了几乎所有的文字性的病历资料，但没有提交冠脉造影光盘。评析：根据病历书写基本规范的第一条和医疗机构病历管理规定的第二条，病历就是指医务人员在医疗活动或者中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，冠脉造影这个影象光盘也是病历资料的一部分。在审理的过程当中可能需要鉴定，鉴定之前首先要解决病历资料的真实性和完整性，由于医疗机构无法拿出一个完整的病历资料，那么鉴定就不能进行了。进而言之，那医疗机构就无法举证证明自己的医疗是否存在过错，是否和患者的损害结果有因果关系，那么在法律上他就要承担一个举证不能的法律后果，因为这种情
43、况法院判决其承担相应的法律责任。v（一）一般医疗注意义务v 定义：也称善意注意义务或者是保护义务，也就是我们医务人员在医疗服务过程当中，对患者生命、健康权的高度责任心，对患者人格的尊重，对医疗服务行业工作敬业、忠诚和技能上的追求精益求精，这些体现在具体的医疗行为之外的一种表现。比如医疗机构对地板、楼梯等的安全措施，包括对患者遗体的保护义务，未经家属同意不得进行解剖或者摘取器官。v 案例介绍：v 5岁男孩住院期间，听见楼外传来音乐，趴在窗台上向外张望，重心失控从二楼摔下致残。家长认为孩子受伤完全是因为医院疏于看护，责任应由医院承担。v 评析：v 经过法院审理判决医院承担30%的赔偿责任，原因是医
44、务人员没有进到一般注意义务。如果病房应安排在一楼，或者安装一定的护栏，就可以避免。那么医院正是因为在这些一般注意义务上的疏忽，存在一定的过错，所以法院判决其承担责任。v v 特殊医疗注意义务v 定义：特殊的医疗注意义务就是指具体的医疗服务过程中，服务人员对于每一医疗环节所具的危险性有加以注意的具体要求，并且要有意见和防止的义务。v 案例介绍：v 某女大学，22岁，因为右下腹持续性隐痛9小时到医院就诊，诊断为急性阑尾炎，马上安排手术，手术非常顺利。但是术后5小时患者出现腹痛，这时候家属就向我们的住院医师王某进行反应，王某认为手术非常顺利，疼痛没有特殊的临床意义，就注射了一直75毫克的杜冷丁，但是
45、注射杜冷丁后患者的症状并没有缓解，而是出现呕吐、恶心、腹痛加剧，这时量血压90/60毫米汞柱，又向科室主任进行汇报，科室主任也没有进行查体，而是看了病例以后也没有进行特殊处理。又过了半小时，家属又找这位科主任，那么科主任就指示护士去量血压，这时血压是70/50毫米汞柱，科主任才赶紧的给予升血压的药物进行滴注，但是这时患者病情持续加重，腹痛、恶心、呕吐，进而进入昏迷状态。那么另外一位主治医师这时察看病人认为患者存在腹膜炎、中度性休克，需要剖腹探查。经过讨论后进行紧急的剖腹探查，术中发现小肠顺时针扭转3圈，全部变黑坏死，终因抢救无效患者死亡。v 评析：v 本案在审理中进行了医疗事故技术鉴定构成一级
46、医疗事故，医院承担全部责任，最终赔偿患者是284000元，同时人民法院发出司法建议函，鉴于外科主任很不负责任，又指示下级医生涂改病历，错误性质严重，给予行政撤职处分，给住院医师王某行政记大过处分。在本案中医院之所以要承担责任，就在于他未尽到特殊的医疗注意义务。v（五）医疗事故的防范v1、严格遵守各项规章制度和自觉依法执业意识v2、加强质量管理意识，设置医疗服务质量监控部门。v3、提高医务人员的法律意识，增强防范医疗事故的责任感。v4、制定的预案，完善制度，提高诊疗水平。v5、加强医院文化和医德医风建设。第五节 医疗急救管理v医疗急救管理：是指通过对医疗急救资源的科学规划和配置，建立急救医疗组织
47、网络体系，并有效的组织、指挥和调度急救医疗力量，对急、危、重伤病人进行医疗救治，最大限度的降低伤、亡及残疾率，提高治愈率和生存率，保障人民的身心健康的过程。一、医疗急救的概述：v广义的急救是指对日常生活中发生的，危急重症伤病以及意外事故与灾难中的受难者快速实施必要的救护，制止和降低可能发生的死亡及危害，以维持其基本生命体征和减轻痛苦，为继续救治创造条件的活动。v急救是指通讯、转运和医疗基本要素所构成的专业急救机构对伤病员实施的现场救治，转运途中监护和医院里医疗救治的活动。v是否有社会力量参与。v（一）医疗急救的特点：v1、社会性协同性强；v2、随机性应急性强；v3、条件制约性。v（二）医疗急救
48、的基本程序v急救的呼救、现场抢救、途中救护和运输、院内急救。二、医疗急救组织网络城市医疗急救服务组织，综合性综合性中心医院中心医院专科医院急诊室专科医院急诊室专科医院急诊室专科医院急诊室急救中心急救中心区级综合医院区级综合医院街道社区医疗机构街道社区医疗机构三级三级二级二级急救分站急救分站 v农村医疗急救服务组织：v县级综合医院为二级急救机构；v乡镇卫生院为一级急救机构。（二）我国城市医疗急救组织的模式，v1、分散性，v2、依附型；v3、网络型；v4、独立型。v（三）急救医疗服务体系v1、院前急救v2、医院急诊科急救v3、监护病室急救vEMSS系统：v指挥调度系统v自救互救系统v医疗抢救系统v
49、通讯联络系统v运输救护系统v情报信息系统v（四）专业人员培训v院前救护人员 急诊科医师 v三、医疗急救管理的任务v1、合理配置医疗急救资源v2、制定医疗急救工作规划、规程、标准v3、建立医疗急救组织网络v4、组织指挥重大医疗急救工作v5、调度医疗急救力量v6、收集、评价医疗急救信息，控制管理医疗急救质量。v7、组织开展医疗急救科研教学工作。第六节 血液管理v 输血是抢救和治疗病人的有效手段之一，在临床被广泛运用。血液是一种特殊的生命物质，现阶段还没有功能完全相同替代产品，只能从人体采集。全世界每年采集的血液超过1亿单位，但仍不能满足临床用血的需要。v 输血治疗同其他治疗方法一样存在风险，除了能
50、引起如溶血反应、寒颤、发热以及移植物抗宿主病等免疫和非免疫反应外，血液还可作为传染性疾病的载体，肝炎病毒、梅毒、艾滋病等很多病原体都可以通过血液进行传播。因此，提高输血的安全性，一直是政府和卫生部门努力的方向，也是医政管理的重要内容之一。（一）安全的血液（一）安全的血液 安全的血液是指不含有任何病毒、寄生虫、药物、酒精、安全的血液是指不含有任何病毒、寄生虫、药物、酒精、化学物质或其他能给受血者带来损害、危险或疾病的外来物化学物质或其他能给受血者带来损害、危险或疾病的外来物质。献血者必须身体健康，没有也未曾患过任何严重的疾病。质。献血者必须身体健康，没有也未曾患过任何严重的疾病。受血者不应因受血
