1、 第十二章 生命体征的评估及护理学习目标1.1.具有较强的护患沟通能力和严谨求实的工作态度，在护理具有较强的护患沟通能力和严谨求实的工作态度，在护理 操作过程中关心、尊重病人，数值准确。操作过程中关心、尊重病人，数值准确。2.2.掌握掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压异常体温、脉搏、呼吸、血压的评估及护理。的评估及护理。3.3.熟悉体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及生理性变化。熟悉体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及生理性变化。4.4.了解体温的形成与调节。了解体温的形成与调节。5.5.熟练掌握熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量法体温、脉搏、呼吸、血压的测量法。工作情景与任务导入情景：导入情景：今天呼
2、吸内科来了一位男性病人小黄，20岁，昨天晚上被大雨淋湿了，早晨起床后感觉头晕、恶心、浑身乏力、咳嗽、流鼻涕、发热，被家人送到医院就诊，以“急性肺炎”收住院。工作任务：工作任务：1.正确测量该病人的体温、脉搏、呼吸、血压。2.该病人体温过高时，采取正确的护理措施。重点难点重点重点:解释稽留热、弛张热、间歇热、间解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、呼吸困难、高血歇脉、脉搏短绌、呼吸困难、高血压、低血压的概念压、低血压的概念体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、测量方法及注意事项测量方法及注意事项高热病人和呼吸困难病人的护理高热病人和呼吸困难病人的护理难点难点:体
3、温单的绘制体温单的绘制脉搏短绌的正确测脉搏短绌的正确测量及记录量及记录主要内容主要内容第一节 体温的评估及护理第二节 脉搏的评估及护理第四节 血压的评估及护理第三节 呼吸的评估及护理课堂练习一、体温的形成与调节一、体温的形成与调节二、正常体温及生理性变化二、正常体温及生理性变化三、异常体温的评估及护理三、异常体温的评估及护理四、体温测量法四、体温测量法第一节 体温的评估及护理体温体温体温（body temperature）又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度皮肤温度皮肤温度又称体表温度换算公式换算公式：9/532 (32)5/9一、体温的形成与调节 体温的形成产热与散热体温的调
4、节二、正常体温及生理性变化37.037.036.336.337.2 37.2 口腔口腔37.537.536.536.537.7 37.7 直肠直肠36.536.536.036.037.0 37.0 腋下腋下平均温度平均温度正常范围正常范围 部位部位（一）正常体温（一）正常体温表表12-1 12-1 成人体温正常范围及平均温度成人体温正常范围及平均温度（二）生理性变化 体温在一些因素的影响下会出现生理性波动，体温在一些因素的影响下会出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过但其变化范围很小，一般不超过0.50.51.01.0。1 1.昼夜昼夜 2 2.年龄年龄 3 3.性别性别 4 4.运动运
5、动5 5.药物药物 6 6.其他其他情绪激动、紧情绪激动、紧张、进食、环张、进食、环境温度的变化境温度的变化n 昼夜：昼夜：体温的生理变化体温的生理变化n 年龄：年龄：体温的生理变化体温的生理变化(一)体温过高体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在1.0以上即可称为发热。1发热程度（以口腔温度为例）37.338.038.139.039.141.041以上三、异常体温的评估及护理分期分期特点特点临床表现临床表现体温体温上升上升期期产热大于散热产热大于散热畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力，畏寒、皮肤苍
6、白、干燥无汗、疲乏无力，有些病人可出现寒战有些病人可出现寒战（骤升和渐升）（骤升和渐升）高热高热持续持续期期产热和散热在较高水产热和散热在较高水平上趋于平衡平上趋于平衡颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少、头痛头晕、全身不脉搏加快、尿量减少、头痛头晕、全身不适、软弱无力等。适、软弱无力等。退热期退热期散热增加而产热趋于散热增加而产热趋于正常正常大量出汗和皮肤温度降低（骤退和渐退）大量出汗和皮肤温度降低（骤退和渐退）2 2发热过程及临床表现发热过程及临床表现3 3常见热型常见热型稽留稽留热热体温持续在体温持续在39394040，达数天或数周，
7、达数天或数周，24h24h波动范围不超过波动范围不超过11常见于肺炎球菌性常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等肺炎、伤寒等弛张热弛张热体温在体温在3939以上，以上，24h24h内温差达内温差达11以上以上，但最低体温仍高于正常水平，但最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风常见于败血症、风湿热、化脓性疾病湿热、化脓性疾病等等间歇热间歇热体温骤升至体温骤升至3939以上，持续数小时或更以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过长，然后下降至正常或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现发作，即高热期和无热期交替出现常见于
8、疟疾等常见于疟疾等规热规热不则不则发热无一定规律，且持续时间不定发热无一定规律，且持续时间不定常见于流行性感冒常见于流行性感冒、癌性发热、癌性发热3.3.常见热型常见热型 稽留热稽留热（constant feverconstant fever）见于肺炎球菌性肺炎、伤寒见于肺炎球菌性肺炎、伤寒3.3.常见热型常见热型弛张热弛张热 (remittent fever)(remittent fever)见于败血症、风湿热、化脓性疾病见于败血症、风湿热、化脓性疾病3.3.常见热型常见热型间歇热间歇热 (intermittent fever)(intermittent fever)见于疟疾见于疟疾3.3.
9、常见热型常见热型 不规则热不规则热(irregular fever)(irregular fever)见于流行性感冒、癌性发热见于流行性感冒、癌性发热（1 1）降低体温）降低体温（2 2）病情观察）病情观察（3 3）补充水分）补充水分（4 4）补充营养）补充营养（5 5）保证休息）保证休息（6 6）预防并发症）预防并发症（7 7）心理护理）心理护理 如体温超过如体温超过3939可用冰可用冰袋冷敷头部；体温超过袋冷敷头部；体温超过39.539.5可用温水（或乙醇）可用温水（或乙醇）拭浴。实施降温措施拭浴。实施降温措施3030分钟分钟后应测量体温后应测量体温口腔护理口腔护理皮肤护理皮肤护理预防压疮
10、和坠积性预防压疮和坠积性肺炎等并发症肺炎等并发症定时测量体温，一定时测量体温，一般每日测量般每日测量4 4次，高次，高热病人每热病人每4h4h测量体测量体温温1 1次，待体温恢复次，待体温恢复正常正常3 3天后，改为每天后，改为每日日2 2次次 4 4护理措施护理措施 高热者应绝对高热者应绝对卧床休息、防止卧床休息、防止坠床坠床应鼓励病人多饮水，应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低每日摄入量不能低于于2 5002 5003 000ml3 000ml，必要时按医嘱给予必要时按医嘱给予静脉输液以补充水静脉输液以补充水分，促进毒素和代分，促进毒素和代谢产物的排出。谢产物的排出。给予高热量、高蛋白、给予
11、高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流高维生素、易消化的流质或半流质饮食质或半流质饮食定义 体温低于正常范围称为。若体温低于35以下称为。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。1原因（1 1）散热过多）散热过多（2 2）产热减少）产热减少（3 3）体温调节中枢受损）体温调节中枢受损（二）体温过低（二）体温过低 2程度划分 3235303230，瞳孔散大，对光反射消失23253 3临床表现临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、
12、甚至昏迷等。睡、甚至昏迷等。4 4护理措施护理措施保暖措施保暖措施首先应提高室温在首先应提高室温在24242626，新生儿可置温箱中；其，新生儿可置温箱中；其次可采取局部保暖措施次可采取局部保暖措施观察病情观察病情密切观察病人的生命体征，加强体温监测，至少每小密切观察病人的生命体征，加强体温监测，至少每小时测量体温一次，直至体温恢复正常并稳定时测量体温一次，直至体温恢复正常并稳定病因治疗病因治疗去除引起体温过低的原因，使体温逐渐恢复至正常去除引起体温过低的原因，使体温逐渐恢复至正常抢救准备抢救准备加温过程中，注意监测病情变化，以防发生心率不齐加温过程中，注意监测病情变化，以防发生心率不齐、休克
13、等并发症、休克等并发症体温的测量体温的测量电子体温计电子体温计可弃式体温计可弃式体温计玻璃汞柱体温计玻璃汞柱体温计体温计的种类体温计的种类体温计的种类与构造体温计的种类与构造 1水银体温计 又称玻璃体温计，为临床最常用的体温计。玻璃体温计分口表、肛表和腋表三种（图12-5）图12-5 玻璃体温计 A口表 B 肛表 C 腋表A口表 B 肛表 C 腋表图12-5 玻璃体温计 体温的测量体温的测量电子体温计电子体温计2 2电子体温计电子体温计 图12-6 笔式电子体温计图12-7 奶嘴式电子体温计3 3可弃式体温计可弃式体温计1体温计消毒法 （二）体温计的消毒与检测 常用的消毒溶液有70%乙醇、1%
14、过氧乙酸、含氯消毒剂等。（1）口表、腋表消毒法：（2）肛表消毒法 先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒使用后即浸泡于消毒液中，5分钟后取出，清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30分钟后取出，用冷开水冲洗干净，擦干后用手或离心机将汞柱甩至35以下，存放于清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂2体温计检测法 先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40的水中，3分钟后取出检视。若误差在若误差在0.20.2以上、玻以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能再璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能再使用使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁
15、容器内备用。（三）体温测量方法目的1.1.判断体温有无异判断体温有无异常。常。2.2.监测体温变化，监测体温变化，分析热型，观察伴分析热型，观察伴随症状。随症状。3.3.为疾病的诊断、为疾病的诊断、治疗、护理和预防治疗、护理和预防提供依据。提供依据。评估1.1.病人年龄、病情、意识、病人年龄、病情、意识、治疗等情况，判断采用何种治疗等情况，判断采用何种测体温方法。测体温方法。2.2.病人在病人在3030分钟内有无影响分钟内有无影响测量体温准确性的因素存在。测量体温准确性的因素存在。3.3.病人的心理状态、合作程病人的心理状态、合作程度。度。1.1.护士准备护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口
16、罩。衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.2.病人准备病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前。测量前3030分钟内无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠分钟内无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。等影响体温的因素。3.3.用物准备用物准备治疗盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温治疗盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。4.4.环境准备环境准备病室安静、整洁，光线充
17、足，必要时拉上窗帘或用病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。屏风遮挡。计划测口温测口温：将口表水银将口表水银端斜放于舌下热窝处端斜放于舌下热窝处（图（图12-1012-10），此处靠），此处靠近舌动脉，是口腔中近舌动脉，是口腔中温度最高的部位温度最高的部位 嘱病嘱病人闭唇含住口表，勿人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻用牙咬体温计，用鼻呼吸测量呼吸测量3 3分钟，获得分钟，获得准确的测量结果准确的测量结果 操作步骤 实施测腋温测腋温：擦干汗液，擦干汗液，将腋表水银端放于腋将腋表水银端放于腋窝处图窝处图12-1112-11指导病人指导病人夹紧体温计，紧贴皮夹紧体温计，紧贴皮肤，屈
18、臂过胸测量肤，屈臂过胸测量l0l0分钟，获得准确的测分钟，获得准确的测量结果量结果 测肛温测肛温：病人取侧卧、俯病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时温部位便于测量，必要时用屏风遮挡用屏风遮挡 润滑肛表水银端，轻轻插润滑肛表水银端，轻轻插入肛门入肛门3 34cm4cm。婴儿只需。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表护士注意扶持固定肛表（图（图12-1212-12）测量）测量3 3分钟，分钟，获得准确的测量结果获得准确的测量结果 体温的测量体温的测量 体温测量的方法体温测量的方法【操作步骤】【操作步骤】口温口温腋温
19、腋温 肛温肛温部位部位舌下热窝舌下热窝腋窝正中腋窝正中直肠直肠方法方法闭口鼻呼吸闭口鼻呼吸屈臂过胸屈臂过胸润滑肛表插入肛门润滑肛表插入肛门34cm时间时间3分钟分钟10分钟分钟3分钟分钟测口温注意事项测口温注意事项精神异常，昏迷，婴幼儿，口鼻腔精神异常，昏迷，婴幼儿，口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，手术或呼吸困难及不能合作者，不宜用口腔测温不宜用口腔测温部位：部位：舌系带两侧的舌舌系带两侧的舌下热袋下热袋 测腋温注意事项测腋温注意事项v 用纱布擦干一侧腋下的汗液用纱布擦干一侧腋下的汗液 v 水银端放于腋窝深处水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤紧贴皮肤v 协助患者屈臂过胸夹紧体温计协助患者屈臂过胸夹
20、紧体温计腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量测肛温注意事项测肛温注意事项v 润滑润滑:大约在汞槽以上大约在汞槽以上2.5cm2.5cmv 插入长度：插入长度：成人成人3 34cm 4cm 儿童儿童2.5cm2.5cm 婴幼儿婴幼儿1.25cm 1.25cm v 取出体温计后用卫生纸为患者擦净肛门处取出体温计后用卫生纸为患者擦净肛门处直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量评价（1 1）病人理解体温测量的意义、目的，主动配
21、合，操作）病人理解体温测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。顺利。（2 2）病人了解体温的正常值及测量过程中的注意事项。）病人了解体温的正常值及测量过程中的注意事项。（3 3）护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病）护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。人有安全感。（4 4）有效沟通，病人满意。）有效沟通，病人满意。1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。2.昏迷、精神异常、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者，不宜测口温。进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后方可测量口温。3.腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关
22、节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4.直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须间隔30分钟后方可测量肛温。【注意事项注意事项】5.如病人不慎咬破体温计时，首先立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。8.向病人及家属讲解监测体温的重要性及影响体温的因素，学会体温的正确测量方法和
23、异常体温的护理，增强自我护理能力。【注意事项】课后小结1.临床常见的热型有哪些？各种热型有何特点？2.在急诊的预检台来了三位病人：2岁的孩子、腹泻的中年女子、哮喘的老年男子，请问护士该怎样为他们正确测量体温？3.测量体温应注意哪些事项？对体温过高病人应采取哪些护理措施？三、脉搏测量三、脉搏测量法法二、异常脉搏二、异常脉搏的评估及护理的评估及护理第二节 脉搏的评估及护理一、正常脉搏一、正常脉搏及生理性变化及生理性变化 在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏动脉脉搏临床简称脉搏脉搏。搏动沿着动脉管壁向小动脉传播，可以在
24、人体的皮肤表面触及浅表动脉的搏动。（一）正常脉搏（一）正常脉搏1 1脉率脉率 即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安静状态即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安静状态下，脉率为下，脉率为6060100100次次/分钟分钟，它可随多种生理性因素变化，它可随多种生理性因素变化而发生一定范围的波动。而发生一定范围的波动。2 2脉律脉律 指脉搏的节律性。它一定程度上反映了心脏的功指脉搏的节律性。它一定程度上反映了心脏的功能，正常脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等能，正常脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。一、正常脉搏与生理变化3脉搏的强弱 指血流冲击血管壁的力量强度的大小。正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱取决于
25、动脉的充盈程度、脉压大小及动脉壁的弹性。4动脉壁的情况 触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软，富有弹性。（二）生理性变化 1年龄 脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。一般新生儿、幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年人稍增快。各年龄组的平均脉率见表12-3。2性别 女性的脉搏比男性稍快，通常每分钟相差5次左右。年龄年龄平均脉率（次平均脉率（次/分钟）分钟）出生出生1 1个月个月1201201 11212个月个月1201201 13 3岁岁1001003 36 6岁岁100100 6 61212岁岁9090男男 女女12121414岁岁85 9085 9014141616岁岁
26、80 8580 8516161818岁岁75 8075 8018186565岁岁727265 65 以上以上7575 3活动、情绪 一般在运动、情绪激动时可使脉率增快，休息、睡眠时则脉率减慢。4饮食、药物 进食、饮浓茶或咖啡及使用兴奋剂可使脉率加快，禁食和使用镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢 （二）生理性变化二、异常脉搏的评估与护理（一）异常脉搏 1脉率异常（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。常见于发热、甲状腺功能亢进、大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，满足机体新陈代谢的需要。一般体温每升高1，成人脉率每分钟约增加10次，儿童则增加15次。（2）缓脉：
27、指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。常见于颅内压增高、甲状腺功能减退、房室传导阻滞或服用某些药物如地高辛等。2 2节律异常节律异常二联律二联律三联律三联律一次正常一次正常脉搏后一脉搏后一次早搏次早搏二次正常二次正常脉搏后一脉搏后一次早搏次早搏（1）间歇脉（2）绌脉 在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人，绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，绌脉可以消失。3强弱异常 （1 1）洪脉）洪脉当心输出量增加，周当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大脉充盈度和脉压较大时
28、，脉搏搏动强大有时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。常见于力，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不进、主动脉瓣关闭不全等病人。全等病人。（2 2）丝脉）丝脉当心输出量减少，周围当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。一般常见于，称丝脉。一般常见于心功能不全、大出血、心功能不全、大出血、休克等病人。休克等病人。（3 3）水冲脉）水冲脉脉搏骤起骤落，急促脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落而有力，如潮水涨落样称水冲脉。由于脉样称水冲脉。由于脉压增大所致。常见于压增
29、大所致。常见于甲状腺功能亢进、严甲状腺功能亢进、严重贫血、主动脉瓣关重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性动脉闭不全、先天性动脉导管未闭等病人。导管未闭等病人。（4 4）奇脉）奇脉当平静吸气时脉搏明当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇显减弱或消失称为奇脉。由于左心室排血脉。由于左心室排血量减少所致。常见于量减少所致。常见于心包积液、缩窄性心心包积液、缩窄性心包炎的病人。包炎的病人。3强弱异常（5 5）交替脉）交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉主要由于左心室收缩强弱交替出现而引起，主要由于左心室收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现。常见于冠心病、
30、高为心肌损害的一种表现。常见于冠心病、高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全等病人。血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全等病人。3 3强弱异常强弱异常4动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。早期动脉触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。早期动脉硬化表现为动脉壁变硬，失去弹性，触诊呈条索硬化表现为动脉壁变硬，失去弹性，触诊呈条索状如按琴弦上，严重者出现动脉迂曲或结节状如按琴弦上，严重者出现动脉迂曲或结节 。（二）护理措施（二）护理措施休息与活动休息与活动根据病情指导病人适量活动，必要时增加卧床时间根据病情指导病人适量活动，必要时
31、增加卧床时间，以减少心肌耗氧量，必要时给予氧疗。，以减少心肌耗氧量，必要时给予氧疗。加强观察加强观察观察脉搏有无频率、节律和强弱的异常，动脉壁的观察脉搏有无频率、节律和强弱的异常，动脉壁的弹性；指导病人按时服药并观察药物疗效及不良反弹性；指导病人按时服药并观察药物疗效及不良反应。应。急救准备急救准备各种急救物品齐全，抢救仪器处于良好的备用状态各种急救物品齐全，抢救仪器处于良好的备用状态。心理护理心理护理进行有针对性的心理护理，缓解病人的紧张、恐惧进行有针对性的心理护理，缓解病人的紧张、恐惧情绪。情绪。健康教育健康教育指导病人及家属合理饮食，勿用力排便，戒烟限酒指导病人及家属合理饮食，勿用力排便
32、，戒烟限酒；认识脉搏监测的重要性，学会正确测量脉搏，学；认识脉搏监测的重要性，学会正确测量脉搏，学会自我护理。会自我护理。三、脉膊的测量三、脉膊的测量目的目的1.1.判断脉搏有无异判断脉搏有无异常。常。2.2.监测脉搏变化，监测脉搏变化，间接了解心脏的功间接了解心脏的功能状态。能状态。3.3.为疾病的诊断、为疾病的诊断、治疗、护理和预防治疗、护理和预防提供依据。提供依据。评估评估1.1.病人年龄、病情、治疗病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能等情况，有无偏瘫及功能障碍。障碍。2.2.病人在病人在3030分钟内有无影分钟内有无影响脉搏测量准确性的因素响脉搏测量准确性的因素存在。存在。3.3
33、.病人的心理状态、合作病人的心理状态、合作程度。程度。1.1.护士准备护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.2.病人准备病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前合要点。测量前3030分钟内无剧烈运动、情绪激动分钟内无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。等影响脉搏的因素。3.3.用物准备用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。4.4.环境准备环境准备病室安静、整洁，光线充足。病室安静、整洁，光线充足。计划脉搏的测量脉搏的测量 脉搏测量的部位脉
34、搏测量的部位 浅表、靠近骨骼的大动脉浅表、靠近骨骼的大动脉 常用部位常用部位 ：最常选择：最常选择桡动脉桡动脉测量的部位测量的部位 操作步骤 实施浅表、靠近骨骼的大浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉动脉均可作为测量脉搏 的 部 位（图搏 的 部 位（图 1 2-1 2-1414）。）。临床临床上最常用的诊脉部位上最常用的诊脉部位是是桡动脉桡动脉 应由应由2 2名护士同时测名护士同时测量。一人听心率，量。一人听心率，另一人测脉率，由另一人测脉率，由听心率者发出听心率者发出“起起”与与“停停”的口令，的口令，计数计数1 1分钟分钟（图（图12-1312-13）测量步骤测量步骤体位：卧位或坐位；体
35、位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂手腕伸展，手臂舒适舒适方法方法：示指、中指、无名指示指、中指、无名指触脉，触脉，不用拇指不用拇指压力：压力：适中适中触摸桡动脉法触摸桡动脉法 计数：计数：3030秒秒2 2，异常者测，异常者测1 1分钟分钟 触摸颈动脉法触摸颈动脉法 触摸股触摸股动脉法动脉法 脉搏短绌脉搏短绌：2 2位护位护士士同时测量，一人同时测量，一人听心率，另一人测听心率，另一人测脉率，由听心率者脉率，由听心率者发出发出“起起”或或“停停”口令，口令，计时计时minmin。注意事项注意事项评价1.1.病人理解脉搏测量的意义、目的，主动配合，操病人理解脉搏测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。
36、作顺利。2.2.病人了解脉搏的正常值及测量过程中的注意事项。病人了解脉搏的正常值及测量过程中的注意事项。3.3.护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。病人有安全感。4.4.有效沟通，病人满意。有效沟通，病人满意。1.选择合适的测量部位 浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位，如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫骨后动脉和股动脉等（图12-14）2.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。3.为肢体有损伤或偏瘫的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。4.测量脉率
37、的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。【注意事项注意事项】课后小结1.何谓绌脉？若发现病人有绌脉，护士应如何正确测量和记录？2.哪些情况需要用测心率代替测脉率？三、呼吸测量法三、呼吸测量法二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护理第三节 呼吸的评估及护理一、正常呼吸及生理性变化一、正常呼吸及生理性变化 机体在新陈代谢的过程中需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration）。（一）正常呼吸1.正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/分钟，节律规则，呼
38、吸运动均匀平稳，无声且不费力。2.呼吸与脉搏的比例为1415。3.男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。一、正常呼吸及生理性变化（二）生理性变化1.1.年龄年龄 年龄越小，呼吸频率越快年龄越小，呼吸频率越快,如新生儿呼吸约如新生儿呼吸约4444次次/分钟。分钟。2.2.性别性别 同年龄的女性呼吸比男性同年龄的女性呼吸比男性稍快。稍快。3.3.运动运动 由于剧烈的运动机体代由于剧烈的运动机体代谢增加可引起呼吸加快，而休谢增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠时呼吸则减慢。息、睡眠时呼吸则减慢。（二）生理性变化4.4.情绪情绪 强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒、强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒、害怕、悲
39、伤或兴奋等可刺激呼吸中枢引起害怕、悲伤或兴奋等可刺激呼吸中枢引起呼吸加快或屏气。呼吸加快或屏气。5.5.气压气压 气压的变化也会影响呼吸。人处在气压的变化也会影响呼吸。人处在高山或飞机上的高空低氧环境时，吸入的高山或飞机上的高空低氧环境时，吸入的氧气不足以维持机体的耗氧量，呼吸便代氧气不足以维持机体的耗氧量，呼吸便代偿性地加深加快。偿性地加深加快。6.6.其他其他 环境温度升高可环境温度升高可使呼吸加深加快。使呼吸加深加快。二、异常呼吸及生理性变化（一）异常呼吸 1频率异常（1 1）呼吸过速：）呼吸过速：成人在安静状态下呼吸频率成人在安静状态下呼吸频率超过超过2424次次/分分钟钟，称为呼吸过
40、速。常见于发热、疼痛、甲状腺功能，称为呼吸过速。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进、贫血等病人。一般体温每升高亢进、贫血等病人。一般体温每升高11，呼吸频率每，呼吸频率每分钟增加大约分钟增加大约3 34 4次。次。（2 2）呼吸过缓：）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于成人在安静状态下呼吸频率低于1010次次/分钟分钟，称，称为呼吸过缓。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。为呼吸过缓。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。2深度异常 （1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。常见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒的病人。（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，
41、有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、肋骨骨折、严重腹胀、腹水者，也可见于濒死的病人。3 3节律异常节律异常 （1 1）潮式呼吸）潮式呼吸：又表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转又表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约约5 53030秒秒)后，又后，又开始重复以上的周期性变化。开始重复以上的周期性变化。潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧的表现。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎的表现。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。、颅内压增高、巴
42、比妥类药物中毒等病人。潮式呼吸发生机制：当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱至暂停，血中二氧化碳增高到一定程度时，至暂停，血中二氧化碳增高到一定程度时，通过颈动通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，使呼吸恢复，使呼吸恢复，随着呼吸由弱到强，二氧化碳不断排，随着呼吸由弱到强，二氧化碳不断排出，使其分压降低，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼出，使其分压降低，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸再次减弱至暂停，从而形成了周期性呼吸吸再次减弱至暂停，从而形成了周期性呼吸（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸，表
43、现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。间断呼吸是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现。多见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人，预后严重，常在呼吸完全停止前发生。4声音异常 （1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。多因声带附近受压、空气吸入困难所致。常见于喉头水肿、喉头异物等。（2）鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声。由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致，多见于昏迷病人，也可见于睡眠呼吸暂停综合征病人。5.呼吸困难 是指呼吸频率、节律和深浅度的异常分类分类特点特点原因原因多见于多见于吸气性呼吸气性呼吸困难吸困难 吸气困难，吸气时间吸气困难，吸气时间延
44、长，伴有明显的三凹症延长，伴有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）上窝、肋间隙出现凹陷）上呼吸道部分上呼吸道部分梗阻梗阻喉头水肿、喉头喉头水肿、喉头异物等异物等呼气性呼呼气性呼吸困难吸困难呼气费力、呼气时间延长呼气费力、呼气时间延长下呼吸道部分下呼吸道部分梗阻梗阻支气管哮喘、阻支气管哮喘、阻塞性肺气肿等塞性肺气肿等混合性呼混合性呼吸困难吸困难 吸气、呼气均感费力、吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加呼吸表浅、频率增加广泛性肺部病变广泛性肺部病变重症肺炎、广泛重症肺炎、广泛性肺纤维化、大性肺纤维化、大量胸腔积液、大量胸腔积液、大面积肺不张面积肺不张（二
45、）护理措施（二）护理措施保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅及时清除呼吸道分泌物，指导病人有效咳嗽，进行体位引流，对及时清除呼吸道分泌物，指导病人有效咳嗽，进行体位引流，对痰液黏稠者给予雾化吸入以稀释痰液，必要时采取机械吸痰等措痰液黏稠者给予雾化吸入以稀释痰液，必要时采取机械吸痰等措施施氧气吸入氧气吸入提高动脉血中的氧含量，促进气体交换，以改善呼吸困难。提高动脉血中的氧含量，促进气体交换，以改善呼吸困难。改善环境改善环境调节室内温度和湿度，保持空气清新、湿润；提供安静环境以利调节室内温度和湿度，保持空气清新、湿润；提供安静环境以利于病人休息，减少耗氧量。于病人休息，减少耗氧量。加强观察加强观察观察呼吸
46、频率、节律的变化，有无呼吸困难及其他伴随症状；观观察呼吸频率、节律的变化，有无呼吸困难及其他伴随症状；观察药物疗效和不良反应。察药物疗效和不良反应。心理护理心理护理紧张、恐惧的情绪因素可加重缺氧，应细心安慰和呵护病人，使紧张、恐惧的情绪因素可加重缺氧，应细心安慰和呵护病人，使病人情绪稳定。病人情绪稳定。健康教育健康教育养成良好的生活方式；认识呼吸监测的重要性，学会正确测量呼养成良好的生活方式；认识呼吸监测的重要性，学会正确测量呼吸及自我护理；吸及自我护理；工作情景与任务临床应用临床应用有效咳嗽有效咳嗽 咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内异咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内异物、分泌
47、物，具有清洁、保护和维持呼吸道通畅的作物、分泌物，具有清洁、保护和维持呼吸道通畅的作用。有效咳嗽实施要点为用。有效咳嗽实施要点为:病人取坐位或半卧位，屈病人取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖之间置一枕膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖之间置一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气头用两肋夹紧，深吸气后屏气3 3秒（有伤口者，护理人秒（有伤口者，护理人员应将双手压在切口的两侧，以减轻伤口张力），然员应将双手压在切口的两侧，以减轻伤口张力），然后病人腹肌用力，双手抓紧支持物（枕），用力做爆后病人腹肌用力，双手抓紧支持物（枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。破性咳嗽，将痰咳出。三、呼吸测量
48、法目的1.1.判断呼吸有无异常。判断呼吸有无异常。2.2.监测呼吸变化，间接监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。了解呼吸系统功能状态。3.3.为疾病的诊断、治疗、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。护理和预防提供依据。评估 1.1.病人年龄、病情、病人年龄、病情、治疗等情况。治疗等情况。2.2.病人在病人在3030分钟内分钟内有无影响测量呼吸准有无影响测量呼吸准确性的因素存在。确性的因素存在。1.1.护士准备护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.2.病人准备病人准备病人了解测量呼吸的目的、方法、注意事项及配病人了解测量呼吸的目的、方法、注意事项
49、及配合要点。测量前合要点。测量前3030分钟内无剧烈运动、情绪激动分钟内无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。等影响呼吸的因素。3.3.用物准备用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。4.4.环境准备环境准备病室安静、整洁，光线充足。病室安静、整洁，光线充足。计划操作步骤 实施护士仍保持诊脉手势，分散病护士仍保持诊脉手势，分散病人注意力，使病人处于自然呼人注意力，使病人处于自然呼吸的状态，观察病人胸部或腹吸的状态，观察病人胸部或腹部的起伏部的起伏(一起一伏为一次呼一起一伏为一次呼吸吸)测量测量3030秒，将所测得的数值乘秒，将所测得的数值乘2 2，即
50、为呼吸频率，如病人呼，即为呼吸频率，如病人呼吸不规则或婴儿应测吸不规则或婴儿应测1 1分钟分钟危重病人呼吸微弱不易观察时，危重病人呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维被吹动情况，计观察棉花纤维被吹动情况，计数数1 1分钟分钟 呼吸的测量呼吸的测量v 将手放在患者诊脉位似诊脉状将手放在患者诊脉位似诊脉状v 观察患者胸部或腹部起伏，观察患者胸部或腹部起伏，一起一伏为一次呼吸一起一伏为一次呼吸 v正常脉搏测正常脉搏测3030秒，乘以秒，乘以2 2呼吸的测量呼吸的测量n 危重病人呼吸危重病人呼吸微弱不易观察时，微弱不易观察时，用少许棉花置于用少许棉花
