1、中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术及常见并发症处理及常见并发症处理 概述概述 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径。便利途径。是重症医学科、急症科、是重症医学科、急症科、手术室等临床专业科室救治危重人不可缺手术室等临床专业科室救治危重人不可缺少的手段。少的手段。2021/11/142 历史历史 1733 1733年年 Stephen Hales Stephen Hales玻璃管插入母马玻璃管插入母马IJVI
2、JV测压测压 1905 1905年年 Bleichroder Bleichroder首先用于人体首先用于人体 1929 1929年年ForssmanForssman确定对急救给药意义确定对急救给药意义 1952 1952年年 Awbaniac Awbaniac首次报告首次报告SCVSCV 1962 1962年年Wilson Wilson 介绍监测介绍监测CVPCVP 1966 1966年年 Hermosura Colleagues Hermosura Colleagues首先报告首先报告IJVIJV2021/11/143适应症适应症 一、外周静脉穿刺困难 二、大量快速输液、扩容 三、须长期输液
3、治疗 四、中心静脉压测定 五、特殊药物治疗化疗、高渗、刺激性 六、需反复采血作实验室检查时 七、血液透析、血液净化、血浆置换术 八、胃肠外营养治疗 2021/11/144禁忌症禁忌症 一、凝血机制异常或血小板明显减少 二、上、下腔静脉综合症 三、局部感染 四、穿刺部位严重畸形 五、燥动不安或不合作病人2021/11/145 常用穿刺部位常用穿刺部位2021/11/146 常用穿刺部位常用穿刺部位 颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术 2021/11/147 颈内颈内 静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术2021/11/148 解剖特征解剖特征 颈内静脉颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔
4、，全程由起始于颅底颈静脉孔，全程由SCMSCM覆盖覆盖 上段位于上段位于SCMSCM内侧，颈内侧，颈内动脉前方内动脉前方 中段位于中段位于SCMSCM前缘下面，前缘下面，颈总动脉后外侧颈总动脉后外侧 下段位于下段位于SCMSCM胸骨头与胸骨头与锁骨头之间的三角间锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外隙内，颈总动脉前外方方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCVSCV集合成集合成无名静脉无名静脉2021/11/1492021/11/14102021/11/14112021/11/1412 RIJVRIJV穿刺优于穿刺优于LIJVLIJV a.RIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线与无名
5、静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.b.右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧 c.c.右侧无胸导管右侧无胸导管2021/11/1413 颈内颈内静脉穿刺操作方法静脉穿刺操作方法2021/11/1414 前路法前路法定定 位：位：a.a.病人平卧，头转向对病人平卧，头转向对侧，操作者的左手中、食指在侧，操作者的左手中、食指在中线旁开中线旁开3cm3cm于于SCMSCM前缘向内推前缘向内推开颈总动脉，确认开颈总动脉，确认SCMSCM前缘中点前缘中点即喉结即喉结/甲状软骨上缘水平甲状软骨上缘水平进针。进针。b.b.在颈动脉三角处触及在颈动脉三角处触及颈总动脉，在波动的外侧旁开颈总动脉，在波动的外侧旁开
6、0.5-1.0cm0.5-1.0cm，相当于喉结相当于喉结/甲状甲状软骨上缘水平处进针软骨上缘水平处进针 。进针方向：针干与皮肤冠状面呈进针方向：针干与皮肤冠状面呈3030-45-45，针尖指向同侧乳头，针尖指向同侧乳头,一般在一般在SCMSCM中段后面进入中段后面进入IJVIJV2021/11/1415 中路法中路法 定位：病人平卧，头转向定位：病人平卧，头转向对侧，对侧，IJV IJV位于位于SCMSCM下段下段 胸骨头与锁骨头之间的三胸骨头与锁骨头之间的三角中心位置，在三角形顶角中心位置，在三角形顶端处离锁骨上缘端处离锁骨上缘2 23 3横指横指处进针，针干与皮肤冠状处进针，针干与皮肤冠
7、状面呈面呈 30 30，针尖与中线平，针尖与中线平行指向尾端，假设试穿未行指向尾端，假设试穿未成功，针尖向外偏斜成功，针尖向外偏斜5 5 1010指向指向 SCM SCM锁骨头内锁骨头内侧的后沿，常能成功。侧的后沿，常能成功。2021/11/1416 后路法后路法定位：定位：SCMSCM外侧缘中、外侧缘中、下下1 13 3交点作为进交点作为进 针点锁骨上缘针点锁骨上缘2-32-3横指横指进针：病人肩部垫高，进针：病人肩部垫高，头尽量转向对侧，针干头尽量转向对侧，针干 呈水平位，在呈水平位，在SCMSCM的深的深部指向胸骨柄上窝方向部指向胸骨柄上窝方向:进针针尖不宜过分向进针针尖不宜过分向内侧深
8、入，以免损伤颈内侧深入，以免损伤颈总动脉。总动脉。2021/11/14172021/11/1418操作方法操作方法 物品准备物品准备 静脉穿刺包，手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药 2021/11/1419 体位体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 C.穿刺侧大腿外展、外旋30-45 消毒、铺巾消毒、铺巾 定位定位、局麻、局麻 a.1 procaine or 1%lidocaine 3-4ml b.试穿，探明位置、方位和深度2021/11/1420穿刺置管穿刺置管 a.a.穿刺路径，保持负压穿刺路径，保持负压 b.b.进入静脉，突破感，回血进入静脉，突破
9、感，回血通畅，呈暗红色，通畅，呈暗红色，压力不高压力不高 c.c.置导丝，用力适当，无阻置导丝，用力适当，无阻力，深浅适宜，后退有阻力力，深浅适宜，后退有阻力时不能用力外拔时不能用力外拔 d.d.扩张器，捻转前进，扩张扩张器，捻转前进，扩张适度适度2021/11/1421 固定固定 缝线固定,敷料粘贴 2021/11/1422本卷须知本卷须知 a.进针深度进针深度：一般：一般1.5-3cm，肥胖者，肥胖者2-4cm b.穿刺失败：进针方向与角度不适宜，静脉穿刺失败：进针方向与角度不适宜，静脉张力过低，被推扁后贯穿张力过低，被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难：顶于对侧壁有回血，外套管推进
10、有困难：顶于对侧壁2021/11/1423掌握多种进路掌握多种进路 置管长度置管长度 a.a.男男13-15cm13-15cm，女，女12-14cm12-14cm，小儿小儿5-8cm5-8cm b.b.过深，心律失常、影响监过深，心律失常、影响监测结果测结果2021/11/1424 防止空气进入防止空气进入 a.a.体位不适宜，体位不适宜，CVPCVP低，深吸气低，深吸气 b.b.重视每一个操作环节，手指堵重视每一个操作环节，手指堵住针尾住针尾2021/11/1425并发症并发症 误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉发生率脉发生率4.5-23%原因：主要是由于穿刺
11、操作不熟练，解原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖构造，比邻关系不清剖构造，比邻关系不清2021/11/1426 处理：a.立即拔针，指压5-10min，否那么可发生 血肿 b.假设伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血气胸。肝素化、凝血功能障碍病人应 特别慎重2021/11/1427气气 胸胸 为常见的并发症，为常见的并发症，0.5-5%0.5-5%原因：原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连2021/11/1428 气气 胸胸1.1.一般发生局限气胸，病人可无病症自行闭合一般发生局限气胸，病人可无病症自行闭合表现：表现：呼吸困难，同侧呼吸音减低或消失，
12、胸透确诊。呼吸困难，同侧呼吸音减低或消失，胸透确诊。处理：处理：胸膜腔穿刺置管闭式引流术胸膜腔穿刺置管闭式引流术2021/11/1429 气气 栓栓少见，但可致命少见，但可致命 原因：原因：a.a.穿刺置管过程中，未按常规操作，手穿刺置管过程中，未按常规操作，手指未堵针尾，局部指未堵针尾，局部CVPCVP低的病人，操作低的病人，操作过程中空气进入发生气栓过程中空气进入发生气栓 但机率极低。但机率极低。b.b.导管接头脱开或裂缝，占气栓发生率导管接头脱开或裂缝，占气栓发生率的的71-93%71-93%100ml100ml空气即可致命空气即可致命 2021/11/1430 表现表现：b.右室流出道
13、阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别2021/11/1431 处理：处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气2021/11/1432心包填塞心包填塞 不常见，国外34例中死亡率为70发生率右房44，右室36 原因：原因：b.导管质地较硬，不光滑.2021/11/1433 表现 a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救：c.假设经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压2021/11/1434 感染感染 由于引起感染因素较多由于引起感染因素较多，因此其发生率差异较，因此
14、其发生率差异较大大,约在约在0.01-27.3%0.01-27.3%。最。最近近PaffesmanPaffesman统计美国统计美国176000176000例医源性感染，例医源性感染，其中其中5000050000例与静脉置管例与静脉置管有关此感染发生率有关此感染发生率2 2-10%10%。2021/11/1435神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经损伤臂丛神经表现：上臂有触电样麻木感或酸胀或上臂抽动表现：上臂有触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或调整穿刺部位处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或调整穿刺
15、部位淋巴管损伤：左侧淋巴管损伤：左侧IJVIJV与与SCVSCV集合处有胸导管汇入，集合处有胸导管汇入，误穿可致淋巴管损伤，同时穿破胸膜可致乳糜胸误穿可致淋巴管损伤，同时穿破胸膜可致乳糜胸2021/11/1436 锁骨下静脉锁骨下静脉2021/11/14371 1与经颈内静脉置管相比，成功率相对较低与经颈内静脉置管相比，成功率相对较低2 2并发症的发生率较高，特别是气胸并发症的发生率较高，特别是气胸3 3特别适用于颈部手术病人；特别适用于颈部手术病人；4 4置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。于长期留管或用于大静脉营养。5 5
16、ICUICU病人较多的气管切开率，因此病人较多的气管切开率，因此SCVSCV在在ICUICU应应用更普遍。用更普遍。特点特点2021/11/1438锁骨下静脉特点 1、解剖标志明显，即使严重外伤或危重 病人也易于识别。2、不影响气管插管及人工呼吸。3、置管后不影响病人活动，便于护理。2021/11/1439锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续，起于第一腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大肋骨外侧缘，成人长度大约约3-4cm3-4cm 前方为锁骨内侧缘、下方前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上外表、前方为第一肋骨上外表、前方为前斜角肌为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋外锁骨下静脉越
17、过第一肋外表略呈弓形；然后向内下表略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌跨越前斜角肌 锁骨下静脉正位时最高点锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成其间有前斜角肌分隔，成人厚达人厚达0.5-1.0cm0.5-1.0cm。2021/11/14402021/11/14412021/11/1442锁骨下静脉穿刺方法锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路2021/11/1443 穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路一、锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高，头低足高1515 肩肩后垫
18、小枕背曲，使锁肋后垫小枕背曲，使锁肋间隙张开，头转向对侧间隙张开，头转向对侧 皮肤消毒：按胸部手术要求消皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂上至发际，下及全胸与上臂，铺无菌洞巾，铺无菌洞巾2021/11/1444 穿刺穿刺 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连结注射器之穿刺针，保持负压针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25-30，进针3-5cm。要求：要求：原因：2021/11/14452021/11/1446 锁骨上径路锁骨上径路体位：体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁 骨上窝穿刺点定位：穿刺点定位：消毒铺巾消毒铺巾2021/11/1
19、447 穿刺穿刺 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针2021/11/14482021/11/1449并并发症发症 一、气胸：较常见，发生率210，与操作者熟练程度成反比。原因：操作不熟练，解剖构造不熟悉。进针角度 及方向不正确，病人烦躁不配合，机械通气潮气量过大或应用较大PEEP。表现：局限性气胸时病人可无病症，胸膜破损较大或发生张力性气胸时，病人可有呼吸困难、血氧饱和度降低，患侧呼吸音低等病症及体征。处理：及时胸腔穿刺闭式引流2021/11/1450并发症并发症 二：血胸、血气胸、水胸、乳糜胸：二：血胸、血气胸、水胸、乳糜胸：1 1、原因：穿刺过
20、程中将静脉或动脉撕裂或穿、原因：穿刺过程中将静脉或动脉撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流入胸腔透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流入胸腔形成血胸，假设同时有气体进入，那么形成血形成血胸，假设同时有气体进入，那么形成血气胸，同时伤及乳糜管那么形成乳糜胸，由于气胸，同时伤及乳糜管那么形成乳糜胸，由于胸腔存在负压，可造成血液大量流入，假设导胸腔存在负压，可造成血液大量流入，假设导管误置入胸腔内，液体注入胸腔，可导致水胸管误置入胸腔内，液体注入胸腔，可导致水胸 2 2、表现：根本同气胸但更严重。、表现：根本同气胸但更严重。3 3、处理：一旦发生，及时穿刺引流，同时给、处理：一旦发生，及时穿刺引流
21、，同时给与止血药物，必要时手术治疗。与止血药物，必要时手术治疗。2021/11/1451并发症并发症2021/11/1452并发症并发症2021/11/1453并发症并发症2021/11/14542021/11/1455解剖特点解剖特点2021/11/14562021/11/1457穿刺方法穿刺方法2021/11/1458并发症并发症2021/11/1459中心静脉导管中心静脉导管感染的相关因素及预防对策感染的相关因素及预防对策2021/11/1460中心静脉中心静脉导管感染的相关因素及预防对策导管感染的相关因素及预防对策2021/11/1461中心静脉导管感染的病原学分析中心静脉导管感染的病
22、原学分析2021/11/1462置管时间与感染的关系置管时间与感染的关系 2021/11/1463原发病与导管感染的关系原发病与导管感染的关系2021/11/1464置管部位与感染的关系置管部位与感染的关系2021/11/1465 导管感染高危因素导管感染高危因素2021/11/1466高危因素高危因素2021/11/1467高危因素高危因素2021/11/1468预预 防防2021/11/1469预防预防2021/11/1470复习题 一、深静脉穿刺置管术的概念？二、深静脉穿刺置管术的常用部位?三、深静脉穿刺置管感染的高危因素？2021/11/1471 怒 放 的 生 命 谢谢 谢谢 大大 家家 !2021/11/1472
