1、第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查第一节 病史采集第二节 体格检查病史采集第一节神经病学（第8版）病史采集是定位和定性正确诊断的基础是任何先进的辅助检查不能替代的某些疾病病史可能是诊断的唯一线索和依据，例如：三叉神经痛、癫痫发作等病史采集神经病学（第8版）1.系统完整阳性和必要的阴性耐心听而尽量不要打断 2.客观真实：必要时加以分析和核实 3.重点突出 4.避免暗示 5.分析归纳：不能是流水账病史采集注意事项（一）内容1.患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要原因2.能够包含主要症状、发病时间和疾病变化或演变情况3.是疾病定位和定性的第一线索 1.简短明了 2.突出重点医生要分
2、析归纳，用最精炼的、而且能代表疾病特点的语言表示 神经病学（第8版）（二）格式病史采集一、主诉（一）病史采集过程中的重点神经病学（第8版）1.症状的发生情况。包括初发症状的发生时间、发病形式（急性、亚急性、慢性、隐袭性、发作性、间歇性 或周期性），发病前的可能诱因和原因。2.症状的特点 包括症状的部位、范围、性质和严重程度等。3.症状的发展和演变 症状的加重、减轻、持续进展或无变化等。症状加重减轻的可能原因和影响因素等。病史采集二、现病史神经病学（第8版）4.伴随症状及相互关联 主要症状之外的伴随症状的特点、发生时间以及相互影响。5.既往诊治情况 包括病程中各阶段检查的结果，诊断和治疗过程、具
3、体的治疗用药或方法以及疗效等。6.与现病有关的其他疾病情况 是否合并存在其他系统疾病，这些疾病与现病的关系。7.病程中的一般情况 包括饮食、睡眠、体重、精神状态以及大小便的情况等。对儿童患者或幼年起病的成人患者还需了解营养和发育情况。病史采集二、现病史神经病学（第8版）病程 起病形式 演变特点 前驱因素 治疗反应病史采集二、现病史神经病学（第8版）是主诉的延伸症状发生、发展、演变及治疗的整个过程各种症状发生的时间关系和相互的关联让患者用自己的语言描述症状，注意患者使用“医学术语”的真实含义（举例）二、现病史病史采集（二）神经系统常见症状的问诊神经病学（第8版）1.头痛2.疼痛3.感觉异常4.眩
4、晕5.瘫痪病史采集二、现病史6.抽搐7.意识丧失8.视力障碍9.睡眠障碍神经病学（第8版）慢性头痛的病史询问要点如果患者有多种类型的头痛，要了解每一种疼痛的具体特点疼痛的部位（半侧头部，整个头部，后枕部，束带样）疼痛程度疼痛性质（压迫性，搏动性，针刺样）严重性疼痛出现的时间、持续时间和频率平均每日咖啡的摄入量平均每日止痛药的摄入量（包括非处方用药）加重因素（如饮酒，睡眠剥夺、睡眠过多、食物、光线过强）缓解因素（如休息/安静、暗室、活动、药物）对治疗的反应神经系统伴随症状（如 麻木、感觉异常、无力、语言障碍）视觉伴随症状（如：闪光暗点、一过性失明）胃肠道伴随症状（如恶心、呕吐、食欲减退）相关症状
5、（如畏光、怕声、流泪、鼻塞）有无头部外伤史病史采集二、现病史神经病学（第8版）眩晕的病史询问要点患者所描述眩晕的准确含义起病形式严重程度有无运动错觉症状是持续性还是间断性如果症状为间断性，其发作的频繁、持续时间、发作时间与眩晕相关的体位（如立位、坐位、卧位）头部动作是否会加重眩晕 相关的症状（有无恶心、呕吐、耳鸣、听力下降、无力、麻木、复视、构音困难、吞咽困难、步态异常或平衡障碍、心悸、气短、口干*、胸痛）用药情况，特别注意是否服用抗高血压药或耳毒性药物病史采集二、现病史发作的时间规律（如频率、持续时间）患者能够回忆起的情况发作时的情境（如在教堂、在淋浴时、在静脉抽血后）发作前的情况发作前的体
6、位（如卧位、坐位、立位）有无前驱症状或先兆有无强直或阵挛性动作发作最初的起始部位有无尿便失禁或舌咬伤发作之后一段时间的症状（如入睡、局部的神经功能障碍）完全恢复的时间目击者对患者发作时表现的描述是否服药或饮酒 家族史神经病学（第8版）发作性意识丧失的病史询问要点二、现病史病史采集（一）询问要点神经病学（第8版）1.头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史等2.感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病、上呼吸道感染以及腮腺炎等3.内科疾病史如心脑血管病、高血压、糖尿病、胃肠道疾病、风湿病、甲亢和血液病等4.颈椎病和腰椎管狭窄病史等5.过敏及中毒史等病史采集三、既往史（二）结合临床症状体征重点询问相关因素神经
7、病学（第8版）素食主义者和有胃部手术、炎性肠病的患者，易于出现维生素B12的缺乏 结缔组织病、糖尿病、甲状腺疾病、结节病也往往会出现神经系统的损害 对于存在癌症病史的患者需要注意转移瘤或副肿瘤综合征 心脏瓣膜病或心肌梗塞病史可能与脑血管病有关 药物和毒物接触情况老年患者仅仅使用含有受体阻滞剂的眼药水后，就有可能出现意识模糊未遵医嘱长期服用氟桂利嗪出现PDS 病史采集三、既往史（一）家族史询问要点神经病学（第8版）1.了解有无家族遗传性疾病，重点应该了解与患者有血缘关系的家庭成员。2.一些家族史的信息往往同时涉及到生活史。3.除了经常提到的癌症、糖尿病、高血压、冠心病以外，还有偏头痛、癫痫、脑血
8、管疾病、运动障碍病、肌病和小脑性共济失调等。4.注意询问患者父母之间有无血缘关系，是否为近亲结婚。5.在某些情况下，还要注意患者的种族背景，因为有些神经系统疾病具有特定的种族和地区性分布趋势。病史采集四、家族史（二）家族史询问注意事项神经病学（第8版）1.注意患者所提供家族史的准确性：有类似症状者可能为其他疾病。2.有些患者家族中很多人可能患有某种疾病，但患者本人却没有意识到。3.家族史中有患者患有某些慢性神经功能残疾，却可能被归因为其他疾病如“关节炎”。4.家族成员故意拒绝承认有某种疾病家族史。5.注意家庭大小，对于家族史判断的影响。6.注意家庭内人员发病，不一定都是遗传病：如传染病、中毒。
9、病史采集四、家族史（一）个人史询问要点神经病学（第8版）婚姻状况教育水平职业个人习惯病史采集五、个人史体格检查第二节神经病学（第8版）1.一般检查 2.神经系统检查高级神经精神活动脑神经运动系统：自主运动和不自主运动感觉系统反射脑膜刺激征自主神经系统p感觉：两侧和上下对比，注意疲劳p反射：对称性p脑膜刺激征p自主神经体格检查1.体温2.脉搏3.心率4.呼吸5.血压（一）生命体征神经病学（第8版）体格检查一、一般检查（二）体味和呼吸气味神经病学（第8版）（四）营养状态（五）面容表情（六）体位（七）语言、语调、语态和构音（三）发育和体型面部皮脂腺瘤面部血管瘤体格检查一、一般检查（八）姿势与步态神经
10、病学（第8版）（十）头颈部（十一）胸腹部（十二）躯干和四肢（九）皮肤黏膜弓形足和鹤腿体格检查一、一般检查（一）意识障碍的分类神经病学（第8版）1.意识模糊2.谵妄状态3.嗜睡4.昏睡5.昏迷：轻度昏迷，中度昏迷，深昏迷体格检查二、意识状态的检查（二）意识障碍的评估方法神经病学（第8版）1.眼征2.疼痛刺激反应3.瘫痪体征4.脑干反射5.锥体束征6.脑膜刺激征7.其他体征体格检查二、意识状态的检查（一）记忆神经病学（第8版）1.瞬时记忆检查2.短时记忆检查3.长时记忆检查（二）计算力检查方法100-7=？-7=？-7=？-7=？-7=？体格检查三、精神状态和高级皮层功能检查（三）定向力神经病学（
11、第8版）1.时间定向力检查2.空间定向力检查3.人物定向力检查体格检查三、精神状态和高级皮层功能检查（四）失语检查神经病学（第8版）1.口语表达检查2.听理解检查3.复述检查4.命名5.阅读6.书写体格检查三、精神状态和高级皮层功能检查（五）失用检查神经病学（第8版）1.观念运动性失用2.交感性失用3.结构性使用4.穿衣失用5.异己手综合征6.肢体运动型失用三、精神状态和高级皮层功能检查体格检查（六）失认检查神经病学（第8版）1.视觉失认2.听觉失认3.触觉失认4.手指失认（七）视空间技能和执行功能检查体格检查三、精神状态和高级皮层功能检查十二对脑神经的检查方法神经病学（第8版）十二对脑神经病
12、变的表现体格检查四、脑神经检查脑神经示意图（一）视神经检查神经病学（第8版）1.视力检查2.视野检查3.眼底检查4.异常表现和定位视乳头异常体格检查四、脑神经检查（二）眼球运动神经检查神经病学（第8版）1.眼位检查2.眼球运动检查3.瞳孔及其反射检查4.异常表现和定位右眼完全性动眼神经麻痹四、脑神经检查体格检查（三）三叉神经检查神经病学（第8版）1.面部感觉检查2.咀嚼肌运动检查3.反射检查4.异常表现和定位右侧三叉神经损害致张口时下颌偏向右侧体格检查四、脑神经检查（四）面神经检查神经病学（第8版）1.面肌运动检查2.味觉检查3.反射检查4.主要异常表现和定位右侧面神经麻痹时的睫毛征四、脑神经
13、检查体格检查（五）前庭蜗神经检查神经病学（第8版）1.听力检查2.前庭功能检查3.异常表现和定位体格检查四、脑神经检查（六）舌咽和迷走检查1.运动检查2.感觉检查3.味觉检查4.反射检查5.异常表现和定位右侧舌咽、迷走神经麻痹致悬雍垂偏向左侧神经病学（第8版）体格检查四、脑神经检查（七）副神经检查神经病学（第8版）1.运动检查2.异常表现和定位转颈和耸肩检查四、脑神经检查体格检查（八）舌下神经检查神经病学（第8版）1.运动检查2.异常表现和定位舌肌萎缩体格检查四、脑神经检查（一）肌容积检查神经病学（第8版）（三）肌力检查（四）不自主运动检查（五）共济运动（六）姿势与步态检查（二）肌张力检查0级
14、完全瘫痪，肌肉无收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能做抗阻力动作，但不完全5级正常肌力体格检查五、运动系统检查神经病学（第8版）肌萎缩肌张力增高体格检查五、运动系统检查（一）浅感觉：痛、温度觉和触觉神经病学（第8版）（三）复合皮层感觉：两点间辨别觉，图形觉，实体觉，定位觉（二）深感觉：音叉振动觉和关节位置觉指尖：24mm手背：23cm上臂和大腿：67cm检查时应注意两侧对照体格检查六、感觉系统检查（一）深反射检查神经病学（第8版）（三）病理反射检查（二）浅反射检查体格检查七、反射检查神经病学
15、（第8版）生理反射上下肢反射腹壁反射提睾反射肛门反射病理反射Babinski征Babinski等位征吸允、掌颌、下颌和 Hoffman征等深浅反射和病理反射：对称性体格检查七、反射检查神经病学（第8版）1.屈颈试验2.克尼格征3.布鲁津斯基征体格检查八、脑膜刺激征检查布鲁津斯基征克尼格征神经病学（第8版）1.皮肤黏膜、毛发和指甲、出汗情况2.内脏及括约肌功能：尿便障碍、性功能3.自主神经反射 卧立位血压和心率变化 皮肤划痕试验体格检查九、自主神经检查1.病史和查体是神经系统疾病诊断的基础2.病史是定性诊断的主要依据3.神经系统查体是定位诊断的主要依据4.高超的病史询问技巧和准确的查体是临床诊断的基本功谢 谢 观 看
