1、第四节第四节 支气管哮喘患者的护理支气管哮喘患者的护理 内科护理课件内科护理课件案例 病例：病例：患者，女性，22岁,因去公园赏花，出现咳嗽、咳痰伴喘息1h入院，体格检查：体温36.4，脉搏90/分，呼吸28/分，血压115/80mmHg,视诊口唇发绀，桶状胸，听诊两肺布满哮鸣音，诊断为支气管哮喘。分析：分析：1.如何对患者进行病情观察？2.如何配合医生控制患者的急 性发作？概述概述 支气管支气管哮喘哮喘(简称哮喘简称哮喘)是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症性疾病。这种炎症导致气道高反应性，并引起气道狭窄。表现为反复发作性的喘息、呼
2、气性呼吸困难、胸闷和咳嗽症状。全球约有3亿患者，近年来儿童患病率的升高，引起了广泛关注，老年人群患病率也有增高的趋势。重点提示：重点提示：气道慢性炎症是哮喘的本质。概述概述 哮喘发作时支气管壁平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增多，支气管腔狭窄。一、护一、护 理理 评评 估估（一）致病因素（一）致病因素 病因尚不完全清楚。患者个体过敏性体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素双重影响。1.个体因素个体因素 约2/3的患者有家族遗传史，研究表明人类哮喘基因与气道高反应性相关，在哮喘的发病中起重要作用。一、护一、护 理理 评评 估估 2.环境因素环境因素 是哮
3、喘的激发因素是哮喘的激发因素1，主要有以下几种因素（1）吸入性变应原:如尘螨、花粉、动物毛屑、刺激性气体等。（2）感染:如细菌、病毒、寄生虫等。（3）食物:如鱼、虾、蛋类、奶类等。（4）药物:如普萘洛尔、阿司匹林等。（5）其他:如气候改变、运动、以及情绪激动、烦躁焦虑等心理因素。重点提示：重点提示：哮喘主要由接触变应原触发或引起。一、护一、护 理理 评评 估估（二）身体状况（二）身体状况 1.症状症状（1）先兆症状：）先兆症状：发作前常有先兆症状，如打喷嚏、流泪、鼻及眼睑发痒等。（2）典型发作表现：）典型发作表现：为反复发作性呼气性呼吸困为反复发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音
4、。严重者出难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。严重者出现张口抬肩，烦躁不安，干咳或咳大量白色泡沫现张口抬肩，烦躁不安，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至发绀等痰，甚至发绀等2。有时咳嗽为唯一症状（咳嗽变异性哮喘）。青少年可在运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称运动性哮喘。发作常有季节性，日轻夜重（夜间及凌晨发作或加重）。一、护一、护 理理 评评 估估（3）重症哮喘：）重症哮喘：又称哮喘持续状态，指发作性严哮喘持续状态，指发作性严重呼吸困难持续重呼吸困难持续24h以上以上3。多因呼吸道感染未控制、持续接触大量过敏原、治疗不当或突然停用糖皮质激素引起。主要表现为烦躁不安，张口呼吸，面色苍白，大汗淋漓，并可出
5、现意识障碍、发绀等。如抢救不及时，患者可因严重的呼吸、循环衰竭而死亡。重点提示：重点提示：重症哮喘常危及患者生命，应掌握其评估要点，以利病情观察和及时抢救。一、护一、护 理理 评评 估估2.体征体征 （1）非发作期体检可无异常。（2）发作期胸廓呈过度充气征，发作期胸廓呈过度充气征，双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气延长。（3）严重哮喘如出现心率快，奇脉，胸腹矛盾运严重哮喘如出现心率快，奇脉，胸腹矛盾运动和发绀等，但无哮鸣音出现，称之为寂静胸动和发绀等，但无哮鸣音出现，称之为寂静胸4。一、护一、护 理理 评评 估估3.分期分期 根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。(1)急性发作期：急性发作
6、期：指胸闷、气促、咳嗽等症状突然发生或加剧，多有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当而诱发。(2)慢性持续期：慢性持续期：指哮喘患者虽无急性发作，但在很长时间内仍有不同频率和（或）不同程度的哮喘症状。(3)缓解期：缓解期：无哮喘的症状、体征，肺功能恢复到急性发作前水平且维持4周以上。4.并发症并发症 自发性气胸、肺不张、肺气肿和慢性肺源性心脏病等一、护一、护 理理 评评 估估（三）心理社会状况（三）心理社会状况 哮喘发作时的呼吸困难、濒死感，易致患者精神紧张，甚至恐惧；若哮喘连续发作，患者易对医护人员或药物产生依赖心理；症状缓解后，患者担心哮喘复发，感到焦虑不安。
7、（四）实验室及其他检查（四）实验室及其他检查 1.血常规检查血常规检查 过敏性哮喘者嗜酸性粒细胞增多，过敏性哮喘者嗜酸性粒细胞增多，并发感染时白细胞增多。外源性哮喘并发感染时白细胞增多。外源性哮喘IgE增高增高5。2.痰液检查痰液检查 痰涂片可见大量嗜酸性粒细胞。一、护一、护 理理 评评 估估3.呼吸功能检查呼吸功能检查（1）通气功能检测：）通气功能检测：发作期呈阻塞性通气功能障碍，缓解期通气功能指标逐渐恢复。（2）支气管激发试验：）支气管激发试验：可测定气道反应性。吸入激发剂后哮喘患者通气功能下降，气道阻力增加。（3）支气管舒张试验：）支气管舒张试验：用以判断气流受限的可逆性。（4）呼气峰值
8、流速及其变异率测定：）呼气峰值流速及其变异率测定：反映气道通气功能的变化。一、护一、护 理理 评评 估估4.动脉血气分析动脉血气分析 哮喘发作时PaO2 可有不同程度下降。轻、中度哮喘由于过度通气可使PaCO2 下降，表现为呼吸性碱中毒。重度哮喘导致气道严重阻塞，可出现CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。5.胸部胸部X线检查线检查 发作时可见两肺透亮度增加发作时可见两肺透亮度增加6，充气过度或纵隔气肿。6.特异性变应原检测特异性变应原检测 用可疑变应原做皮肤变应原测试，寻找过敏原，指导脱敏治疗。二、治疗要点二、治疗要点 本病目前无根治方法。治疗目的为
9、控制症状，减少发作，防止病情恶化，提高生活质量。（一）消除病因（一）消除病因 避免引起哮喘发作的各种诱因，其中脱离过敏脱离过敏原是哮喘的治疗原则原是哮喘的治疗原则。二、治疗要点二、治疗要点（二）控制急性发作（二）控制急性发作 1.解痉平喘解痉平喘 （1）2受体激动药：受体激动药：可松弛支气管平滑肌，抗气道炎症。是控制哮喘急性发作的首选药物，如沙丁胺醇（舒喘灵）是轻度哮喘的首选药物，不良反应有心动过速，少数人可有肌肉震颤。用药方法有定量吸入、口服或静脉注射，吸入法为首选。重点提示：重点提示：2受体激动药是控制哮喘急性发作的首选药物，首选定量吸入法二、治疗要点二、治疗要点（2）茶碱类：）茶碱类：有
10、松弛支气管平滑肌、增强膈肌收缩力、加强呼吸肌的作用，还可轻微强心、利尿。可口服或静脉给药，静脉用药速度过快或浓度过静脉用药速度过快或浓度过高，可引起心律失常、血压剧降，严重者可引起高，可引起心律失常、血压剧降，严重者可引起抽搐甚至死亡。抽搐甚至死亡。（3）抗胆碱药物：）抗胆碱药物：与与2受体激动药联合吸入有协受体激动药联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘和痰多者。同作用，尤其适用于夜间哮喘和痰多者。二、治疗要点二、治疗要点（4）糖皮质激素：）糖皮质激素：是当前控制哮喘发作最有效的是当前控制哮喘发作最有效的抗炎药物。抗炎药物。作用机制是抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性；还可抗过敏、抗微血管
11、渗漏和间接松弛气道平滑肌。可通过吸入、口服和静脉给药。吸入治疗是长期抗炎治疗哮喘最常用的方吸入治疗是长期抗炎治疗哮喘最常用的方法法7。常用吸入药物有倍氯米松、氟替卡松、布地奈德等。（5）其他药物：）其他药物：白三烯调节剂有孟鲁司特、扎鲁司特等，钙离子拮抗药如硝苯地平、维拉帕米等。酮替芬和新一代组胺H1受体拮抗药阿司咪唑、曲尼斯特。二、治疗要点二、治疗要点2.促进排痰：促进排痰：通过补液、祛痰药、超声雾化吸入等湿化气道，稀释痰液，促进排出。3.积极控制感染：积极控制感染：根据病情选择有效抗生素。4.氧疗与辅助通气：氧疗与辅助通气：经鼻导管、面罩或鼻罩吸氧，可缓解通气/血流比例失调。二、治疗要点二
12、、治疗要点（三）重症哮喘的治疗（三）重症哮喘的治疗1.吸氧吸氧 根据病情给予不同流量吸氧，注意加湿保温和气道通畅。2.静脉应用糖皮质激素静脉应用糖皮质激素 原则是足量、短程、静脉给药。3.迅速解痉平喘迅速解痉平喘 静脉应用支气管扩张药如氨茶碱。4.控制感染控制感染 酌情选用有效抗生素静脉滴注。5.补液补液 纠正酸碱失衡、电解质紊乱。6.其他其他 湿化气道，促进排痰，处理并发症等。二、治疗要点二、治疗要点（四）慢性持续期和缓解期的治疗（四）慢性持续期和缓解期的治疗 主要治疗目的是争取长期缓解，预防复发。1.脱脱离变应原离变应原 是防治哮喘最有效的方法。是防治哮喘最有效的方法。2.特异性免疫疗法特
13、异性免疫疗法（脱敏疗法）如采用特异性变应原（如螨、花粉等）反复做定期皮下注射，剂量、浓度由低至高，使患者产生免疫耐受性而脱(减)敏。二、治疗要点二、治疗要点3.非特异性免疫疗法非特异性免疫疗法 如注射卡介苗、转移因子等生物制品抑制变应原反应的过程。4.药物预防药物预防 常用色甘酸钠，其机理是稳定肥大细胞色甘酸钠，其机理是稳定肥大细胞膜，对预防运动和过敏原诱发的哮喘最有效膜，对预防运动和过敏原诱发的哮喘最有效8。重点提示：重点提示：糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物；吸入治疗是长期抗炎治疗哮喘最常用的方法；.脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。三、护理诊断三、护理诊断/问题问题1.低效性呼吸
14、型态低效性呼吸型态 与哮喘发作时气道狭窄有关。2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、痰多黏稠、咳嗽无效有关。3.潜在并发症潜在并发症 自发性气胸、慢性肺源性心脏病、急性呼吸衰竭。4.知识缺乏缺乏知识缺乏缺乏 缺乏支气管哮喘的预防保健知识。四、护理措施四、护理措施（一）一般护理（一）一般护理1.环境与体位环境与体位 脱离过敏原，维持居室温度1822，湿度50%60%。室内不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒制品，不养宠物。哮喘发作时，协助患者采取坐位或半卧位，为端坐呼吸者提供床旁桌支撑，以减少体能消耗。四、护理措施四、护理措施2.饮食护理饮食护理 给予清淡、易消化、丰富维生素、足够热量
15、的饮食，避免进食硬、冷、油炸食物。忌食忌食易引起过敏的食物易引起过敏的食物如鱼、虾、蛋、奶等。戒除烟、酒。对呼吸增快、痰液黏稠的患者鼓励多饮水，每日饮水量每日饮水量2 5003 000ml或遵医嘱静脉补液或遵医嘱静脉补液，以纠正脱水，稀释痰液，以纠正脱水，稀释痰液9。四、护理措施四、护理措施3.氧疗护理氧疗护理（1）重度发作哮喘时）重度发作哮喘时，应遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量为24L/min，（2）伴高碳酸血症者）伴高碳酸血症者给低流量12L/min吸氧。（3）注意观察患者）注意观察患者意识状态和动脉血气分析，若患者出现神志改变，或（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）时，
16、及时准备进行机械通气。四、护理措施四、护理措施（二）病情观察（二）病情观察 哮喘常在夜间发作，护士应加强巡视和观察。对严重发作，呼吸困难加重，发绀明显或神志不清时，应做好气管插管、切开或机械通气的准备。四、护理措施四、护理措施（三）用药护理（三）用药护理1.2受体激动剂受体激动剂 遵医嘱用药，首选吸入法，首选吸入法，不宜长期、单一、大量使用，宜与吸入激素等药物联合使用，用药过程中观察有无心悸、头晕、骨骼肌震颤等不良反应。2.茶碱类茶碱类 主要不良反应是胃肠道、心脏、和神经系统毒性。缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服；本药的碱性较强，局部刺激性强，不宜肌内注不宜
17、肌内注射射10；静脉注射速度宜慢，不超0.25mg/(kg.min),静脉滴注维持量为0.60.8mg/(kg.min),以防诱发血压下降、心律失常、心搏骤停。四、护理措施四、护理措施3.糖皮质激素糖皮质激素 掌握正确的药物吸入方法，吸入药物主要副作用为真菌感染、呼吸道不适，喷药后应喷药后应立即用清水充分漱口，防止口咽部真菌感染；立即用清水充分漱口，防止口咽部真菌感染；口服用药宜在饭后；严格按医嘱用药，不得自行减量或停药。4.其他药物其他药物 吸入抗胆碱药，偶有口苦或口干。少数患者吸入色甘酸钠有咽喉不适、胸闷，偶见皮疹。四、护理措施四、护理措施5.定量雾化吸入器和干粉吸入器的使用方法定量雾化吸
18、入器和干粉吸入器的使用方法（1）定量雾化吸入器：）定量雾化吸入器：用药时先打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时，将定量雾化吸入器喷嘴置于口中，双唇含住喷口，以慢而深的方式经口吸气，同时用手指按压喷药，至吸气末屏气10s，使较小的雾粒沉降于气道远端，然后缓慢呼气，休息3min后可再重复使用1次。四、护理措施四、护理措施（2）干粉吸入器。）干粉吸入器。经常使用的有蝶式吸入器、都宝装置和准纳器。护士应指导患者将药物正确装入干粉吸入器，吸入前先呼气，然后用口唇含住吸嘴用力深吸气，屏气510s，用完后关闭容器。重点提示：重点提示：掌握正确的药物吸入法是保证哮喘治疗成功的关键。四、护理措施四、护理措施（
19、四）心理护理（四）心理护理 对急性发作的患者，护士应加强巡视，安慰患者，使患者产生信任和安全感。哮喘反复发作产生抑郁、焦虑情绪者，应指导家属多给予关心和支持，鼓励患者适当参加体育锻炼和社会活动，树立战胜疾病的信心。五、健康指导五、健康指导（一）疾病知识指导（一）疾病知识指导 1.指导患者及家属认识长期防治哮喘的重要性，哮喘虽不能彻底治愈，但通过长期适当治疗可完全有效控制其发作。2.避免可能诱发哮喘发作的各种因素，如避免食用易导致过敏以及辛辣、刺激性食物，戒烟酒；不养宠物；避免强烈的精神刺激、剧烈运动；避免接触刺激性气体及预防呼吸道感染。五、健康指导五、健康指导 3.缓解期应加强身体锻炼以增强体
20、质。4.对某些不可回避的过敏原，如花粉、尘螨等，可采用脱敏疗法或迁移疗法。（二）用药指导（二）用药指导 指导患者遵医嘱正确用药，了解所用药物的用法、用量及注意事项。指导患者及家属掌握正确的药物吸入方法，嘱患者随身携带止喘雾剂，一般先吸支气管扩张剂，后吸抗炎气雾剂。五、健康指导五、健康指导（三）监测病情指导（三）监测病情指导 指导患者识别哮喘发作的先兆征象和哮喘加重的表现，学会哮喘发作时的紧急自我缓解方法并做好哮喘记录。重点提示：重点提示：哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高生活质量的重要措施。讨论与思考讨论与思考1.简述重症哮喘患者的治疗要点。2.支气管哮喘患者的饮食护理有何要求？3.如何指导哮喘患者正确吸入药物？重要知识点重要知识点/考点标柱考点标柱1哮喘的诱发因素2哮喘的主要症状3何为哮喘持续状态4哮喘的主要体征5哮喘的血常规检查特点重要知识点重要知识点/考点标柱考点标柱6哮喘发作时的X线特点7糖皮质激素的作用特点8防治哮喘有效的方法9哮喘的饮食护理注意事项10茶碱类的用药注意事项
