1、高危人群筛查及三级预防 中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组糖尿病的严重性和危害性 目前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症已成为主要的和日益严重的健康问题 2型糖尿病占我国糖尿病人群的90%以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿命缩短8-12年 糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力美国1987年糖尿病耗资204亿美元美国1998年糖尿病高达1000亿美元我国2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近1000元人民币这种花费有一半是用于大血管并发症治疗循证医学的提示 大庆糖尿病预防研究 芬兰的DPS(Diabetes Prevention Stud
2、y)美国的DPP(Diabetes Prevention Program)欧洲的 Stop-NIDDM研究糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨大的经济负担IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危险因素，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大筛查方法简单易行生活方式及药物干预确实有效，可同时降低血压和调整血脂在高危人群进行干预预防糖尿病的合理性 2型糖尿病发病存在两阶段模式从糖耐量正常(NGT)演变为IGT在此阶段胰岛素抵抗起主要作用从IGT进一步恶化为糖尿病在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都起重要作用胰岛素抵抗来自遗传和“有害”环境因素的共同作用-环境因素中饮食摄入过多和
3、体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素-健康饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病，降低研究对象的血压及血甘油三酯水平,预防心血管疾病的作用药物干预预防糖尿病的必要性、可行性和局限性 大庆研究生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的IGT者每百人年糖尿病发病率下降44.3%在胰岛素抵抗严重组仅下降28.8%国外的研究生活方式干预在非肥胖者糖尿病每百人年发病率下降63%，在肥胖者每百人年发病率下降49%在OGTT2小时血糖173mg/dl者每百人年发病率下降47%有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药物干预 全世界有几个药物干预预防糖
4、尿病的临床试验，涉及的药物有二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂国内外的研究都证明药物干预预防糖尿病是有效的药物干预预防糖尿病的必要性、可行性和局限性糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 在一般人群 宣传糖尿病防治知识 在重点人群 开展糖尿病筛查 在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率 提倡健康的生活方式 适当开展药物预防 一般人群加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 筛查方法-推
5、荐应用口服糖耐量试验(OGTT)-进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。仅测空腹血糖而有漏诊的可能性-毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 重点人群为：年龄45岁体重正常体重的115或体重质量指数（BMI）25kgM2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 重点人群为：年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者有多囊卵巢综合征的妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等糖
6、尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 重点人群中预防糖尿病的措施 糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等 加强筛查，尽早检出糖尿病利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检通过各级医院门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益主食减少2-3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%7%改变生活方式的目标使BMI达到
7、或接近24，或至少减少5-7%至少减少每日总热量400500卡饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250300分钟/周糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 强化生活方式干预预防糖尿病的可行性瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究分别证明，生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30-50%芬兰的DPS研究证明，生活方式干预可降低糖尿病发病率58%美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，结果表明，生活方式干预使美国人糖尿病发病率降低58%这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持 糖尿病的一级预
8、防 预防糖尿病的发生药物干预 有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药物干预 目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验 药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式干预的效果略逊一筹一级预防的目标 纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素 对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管
9、疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标代谢控制和治疗的目标 对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预防措施等。在糖尿病治疗方面，强调非药物治疗的重要性饮食治疗是基础治疗对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。同时，注意保护残存的胰岛细胞功能代谢控制和治疗的目标 在糖尿病治疗方面，强调 必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态 血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要 加
10、强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法 有条件的医院应加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和基础研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担糖尿病并发症筛查 对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理 并发症筛查眼视力、扩瞳查眼底心脏标准12导联心电图、卧位和立位血压肾脏尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量、血肌酐和尿素氮 并发症筛查神经四肢腱反射立卧位血压音叉振动觉或尼龙
11、丝触觉足足背动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染等询问有关症状血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查 必要时作进一步检查对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者 应进一步作眼底荧光造影有下肢缺血者 行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值疑有心脏病变者 心脏超声、24小时动态心电图和血压监测肾脏病变者 肌酐清除率测定怀疑有神经病变者 神经传导速度测定、痛觉阈值测定等糖尿病并发症筛查 必要时作进一步检查对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者 查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨
12、酸脱酸酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等对于有胰岛素抵抗表现的患者 测定空腹血胰岛素和C-肽等 完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病患者应每年筛查一次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，35年后应每年筛查一次 尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量 DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率 通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的 预防失明：定期地进行眼底并发症的筛查 在控制好血糖的基础上，对于有激
13、光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗 视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明 糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量 预防肾功能衰竭 严格控制好血糖和血压 首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂 有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量 严重的周围神经病变 如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转 严重的糖尿病足病变可以导致患者
14、截肢 教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以使截肢率明显下降糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量并发症预防的基本原则 糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则 尽可能使血糖降至正常或接近正常 控制好血压 纠正血脂紊乱 提倡健康的生活方式 选择科学的治疗方法，定期随访 建立相互信任的医患关系患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题 糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组
15、织和动员 二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗 三级防治需要多学科的共同努力社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济的有效治疗并发症预防的基本原则糖尿病管理和教育中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组 糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病，糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程，它包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案 糖尿病教育,以帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并发症的监测和治疗 糖尿病患者相关数据的系统管理 糖尿病管理和教育的组织 参加糖尿病管理的相关人员内分泌
16、医生糖尿病专科护士营养师眼科医生心脏科医生神经科医生肾科医生妇产科医生心理科医生足医其他医务人员在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的人员 糖尿病管理和教育的组织 糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少的组成部分，而不是对治疗的补充 有计划、有程序的对糖尿病患者进行管理和教育 制定符合当前糖尿病管理标准的糖尿病管理的流程和常规（管理手册）(一)提供高质量糖尿病管理和教育的组织结构 与糖尿病相关的医务人员 糖尿病管理流程和工作常规 提供糖尿病教育专职人员 足部治疗的专职人员 为糖尿病患者提供的相关信息 电子的和书面的记载患者病程、检查结果和治疗过程的详细记录(二)提供高质量糖尿病管理和教育的
17、组织结构 严格定期随访制度 提供与糖尿病相关化验和检查的实验室 对糖尿病管理的质量进行监督和评估的机制 对参加糖尿病管理的人员进行再教育的机制 糖尿病管理中所提供的基本服务 及时调整糖尿病的管理方案 每年一次的常规并发症检查 糖尿病教育 急诊热线 心脏（内、外）科、肾科、血管外科、产科会诊糖尿病管理和教育的内容 -初诊的糖尿病患者 糖尿病分型和治疗方案的确定 糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估 糖尿病知识和自我管理技巧的评估 该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为什么是糖尿病，它的危害性适应新情况的基本能力饮食控制、运动和戒烟的基本知识药物的使用方法糖尿病管理和教育的内容 一
18、、基础知识教育1.糖尿病是一种尚不能根治但可以良好控制的疾病。2.糖尿病可导致严重的并发症3.糖尿病并发症的发生与发展除与高血糖有关外，还与其它因素（高血 压、高血脂、肥胖、体力活动少、饮食结构、遗传等）有关。除遗传因素外，其它因素是可以控制的。4.1型和2型糖尿病合并微血管并发症或发生急性代谢紊乱或合并严重心、肝、肾疾病或口服降糖药不能获得满意血糖控制者均需使用胰岛素治疗。5.如尿中出现酮体，说明糖尿病已失去控制并导致酮症的出现，须住院治疗抢救。6.糖尿病尚无根治方法，需终身治疗。二、心理教育病人在明确患有糖尿病时，可出现多种多样的心理行为。怀疑：诊断。畏惧：丧失治疗信心，自暴自弃，不配合治
19、疗。错误认识：增加药物剂量而不必控制饮食。三、饮食治疗教育控制总热量，而不仅仅是限制主食。肥胖病人减轻体重，消瘦的病人增加体重至接近标准体重。学会食物交换方法。定时定量进餐，学会调整饮食的方法。四、运动治疗教育把握适度的原则，确定运动的方式和时间。了解运动对药物的影响，以便调整剂量。不在空腹时参加剧烈运动。有活动性眼底病变、较重的糖尿病肾病及神经病变者不能参加较剧烈的运动。五、药物治疗教育 了解口服降糖药的特点，联合服用时有相加作用。严重肝肾功能不全时，不应口服药物，应使用胰岛素治疗。了解胰岛素的种类、作用特点，学会调整胰岛素的剂量。掌握正确的注射胰岛素的技术。胰岛素应用时间。了解低血糖的症状
20、，掌握预防和治疗措施。应在控制饮食的基础上应用药物治疗，不可放松饮食控制而增加用药量。六、自我监测及护理教育有条件患者每日测定血糖，每2月左右测定HbA1C。监测尿糖和尿量，必要时测定尿酮体。定期复查尿常规观察有无尿蛋白及尿路感染。合理安排工作与生活，注意个人卫生，预防感染。注重慢性并发症的护理，尤其是足部的护理。糖尿病管理和教育的内容-糖尿病被诊断至少一个月以后的患者 糖尿病治疗方案的评估和调整 对新诊断的糖尿病患者的继续评估长期患糖尿病者的常规评估 根据糖尿病患者的具体情况对糖尿病管理方案进行调整和并发症的治疗 在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：对糖尿病更深入和全面的了解 糖尿
21、病控制的目标 如何制定个体化的饮食、运动方案 自我血糖监测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮的监测及意义 更多口服药物和胰岛素知识 糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因子 足部、皮肤、口腔护理 妊娠、生病期间的对策 与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用 血糖监测 是糖尿病管理中的重要组成部分 可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整 血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的 监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件 监测的基本形式是患者的自我血糖监测血糖自我监测的注意事项
22、注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次 1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次 伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项 血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调
23、整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项 血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至
24、少检查2次HbA1c平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平%平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标需要调整治疗糖化血清蛋白 反映1-2周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化 不能做为血糖控制的目标 尿糖和尿酮体的监测 尿糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分 戒 烟 吸烟对糖尿病的不良作用吸烟可能促进糖尿病的发生发展 吸烟与糖尿病大血管并发症相关 吸烟与糖尿病微血管并发症相关 戒烟干预行为改变:包括自我教育（阅、视、听有关宣传材料）及个别和集体心理咨询药物戒烟:主要采用烟碱替代治疗
