1、细菌感染性腹泻细菌感染性腹泻 定义细菌感染性腹泻(bacterial diarrhea)在广义上是指由各种细菌引起，以腹泻为主要表现的一组常见肠道传染病，我们本节课所讲的是指属于中华人民共和国传染病防治法中规定的丙类传染病。指除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌感染性腹泻。呈全球性，一般为散发，可爆发流行，以胃肠道症状为主，轻重不一，多为自限性，但少数可发生严重并发症，甚至死亡。病原学常见细菌有沙门菌属、志贺菌属、大肠埃希氏菌、弯曲菌、耶尔森菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌、艰难梭菌等。（一）大肠埃希菌该菌是国际公认的卫生监测指示菌。属于埃希氏菌属，肠杆菌科，短杆状革兰阴性菌，无芽孢，大多有鞭
2、毛，运动活跃。15-46均能生长，在水中可存活数周至数月，在冰箱中可长期生存对酸有较强抵抗力，对高温和化学消毒剂敏感，75 以上1min死亡与人类腹泻有关的类型：肠致病型，肠产毒型，肠侵袭性型，肠出血型，肠集聚型与人类腹泻有关的大肠埃希菌1.肠致病型大肠埃希菌2.肠产毒型大肠埃希菌3.肠侵袭性型大肠埃希菌4.肠出血型大肠埃希菌5.肠集聚型大肠埃希菌（二）耶尔森菌为革兰阴性短小杆菌，无芽孢，兼性厌氧，在-30-42摄氏度均可生存。可产生热稳定性肠毒素，121 经30分钟不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境中，经常可以从人类、动物、土壤、水及各种食品中分离出，煮沸、干燥及常规消毒剂可杀灭。（
3、三）变形杆菌属肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽孢和荚膜，有周鞭毛，运动活跃，最适温度为37摄氏度能产生肠毒素该菌对外界适应能力强，营养要求低，生长繁殖较迅速，存在于人及各种野生动物肠内，也存在于粪肥、土壤及水中，在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。（四）艰难梭菌为革兰阳性杆菌，专性厌氧，有芽孢。产生肠毒素，包括A和B两种毒素，对酶作用有抵抗力，酶作用24小时后仍保留全部活性，B毒素较A毒素细胞毒性强。艰难梭菌原为人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。（五）类志贺邻单胞菌革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽孢和荚膜。毒力比志贺菌低得多。不耐高盐，存在于淡水
4、、温血及冷血动物体内。（六）亲水气单胞菌革兰阴性菌，单鞭毛，无荚膜和芽孢。广泛存在于自然界，河水、海水、供水系统中均可检测到本菌。能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞粘附因子、细胞原缩因子等毒力因子，还可产生多种胞外酶。流行病学（一）传染源：患者，携带者，一些动物可成为储存宿主。牛（二）传播途径：粪口途径（三）人群易感性：普遍易感，没有交叉免疫，儿童，老年人，有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群，一般可获得免疫力，但持续时间较短（四）流行特征 地区性：广泛流行于世界各地 季节性：全年均可发病，好发于夏秋季，耶尔森菌好发于冬季 年龄分布：可侵犯各年龄，最易感抵抗力弱的儿童，年老体弱
5、者 可散发，爆发或流行，一般为散发发病机制分泌性腹泻病原菌小肠-释放肠毒素-分泌水和Na+侵袭性腹泻（变形杆菌，气单胞菌）病原菌-菌毛侵入上皮细胞-分泌外毒素-细胞功能障碍和粘膜坏死，溃疡及炎性渗出-肠内渗透压升高，产生PG-刺激分泌，肠动力增加-腹泻（耶尔森菌，沙门菌属）EHEC O157：H7毒力强，释放VT毒素病理解剖分泌性腹泻空肠和十二指肠，粘膜病变轻微，绒毛顶端粘膜下水肿，隐窝细胞有伪足样突起，艰难梭菌一般病变在大肠侵袭性腹泻小肠末端和结肠粘膜，肠上皮细胞肿胀，线粒体消失，内积脂质的膜样囊泡增多和核固缩，上皮细胞内可见病原菌EHEC 0157：H7除作用于肠上皮细胞外，还作用于血管内
6、皮细胞，肾脏，脾和神经组织细胞等临床表现潜伏期数小时至数天，数周，多急性起病临床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数可多至一、二十次，粪便呈水样便、粘液便、脓血便，分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻多出现腹痛。常伴有畏寒、发热、乏力、头晕等表现，严重者可休克病程数天至1-2周，常为自限性肠出血性大肠埃希菌感染不洁饮食史急性起病，轻者水样泻，典型者突起剧烈腹痛，水样便，数天后出现血性便严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染1周后可合并溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜、脑神经障碍等危及生命，死亡率5-10%耶尔森菌感染
7、易在低温下生长，称其为“冰箱病”婴幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为主起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现，热程多为2-3天，腹泻一般1-2天，重者1-2周，多为水样，带粘液，可为脓血便，腹痛常见，可局限在右下腹肠外疾病变形杆菌感染条件致病菌主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹部和脐周，腹泻轻者每日数次，重者20-30次抗生素相关性腹泻多由艰难梭菌引起，成为艰难梭菌相关性腹泻，即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因大多数表现为轻到中度水样腹泻，发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛严重者也见粘液便，可并发脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔，其死亡率为2-5%。旅
8、行者腹泻细菌占61%，产毒性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌、耶尔森菌及非霍乱弧菌等起病较急，40%腹泻症状轻微，重者出现腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心以及发热等症状AIDS相关性腹泻AIDS病程中30-80%有腹泻表现，其中细菌性腹泻为主要病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、鸟分支杆菌、艰难梭菌、侵袭性大肠杆菌等。腹泻常是AIDS的首发症状和死亡原因，常伴有发热、周身不适、恶心、呕吐、厌食和体重下降等症状。急性腹泻的病程一般不超过2周，慢性腹泻通常持续数周或数月。实验室检查（一）外周血常规检查，WBC升高或正常，N增多或伴核左移（二）粪便常规，外形、量、稠度及有无
9、食物残渣、粘液、脓血（三）粪便培养（四）免疫学检查：粪便中细菌，毒素及抗体检测（五）核酸检测并发症（一）脱水、酸中毒和电解质紊乱（二）溶血性尿毒综合征主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能异常，部分患者还有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现，大约数小时后出现痉挛、昏睡等症状。（三）吉兰-巴雷综合征（GBS）急性或亚急性的四肢对称性迟缓性瘫痪（四）其他肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎、血栓性血小板减少性紫癜诊断根据流行病学资料，包括发病季节、地区、年龄、有无不洁饮食史、集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用、手术史，结合发病症状、体征、病
10、程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌，确诊有赖于粪便病原菌的分离培养及特异性检查。鉴别诊断应与其他感染性腹泻鉴别：如病毒、真菌、寄生虫引起的腹泻；与非感染性腹泻鉴别：如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤性腹泻及功能性腹泻。预后多为自限性疾病，预后良好，但儿童、老年人、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。治疗（一）一般及对症治疗（二）液体疗法 1.口服补液疗法：急性腹泻轻、中度脱水及重度脱水的辅助治疗 2.静脉补液疗法：重度腹泻伴脱水、电解质紊乱、酸中毒或休克者抗菌治疗耶尔森菌轻症多为自限性，不必应用抗菌药侵袭性致病性或产毒素性大肠杆菌科选用喹诺酮类或磺胺类肠出血性大肠杆菌病人或疑似病人禁止使用抗生
11、素，疫区内的其他一般腹泻病人应慎用抗生素CDAD轻症停用抗生素即可使正常菌群恢复，症状缓解，否则使用抗生素。甲硝唑或万古霉素 AIDS相关性腹泻应及时早期应用抗菌药物 微生态疗法预防（一）管理传染源，隔离治疗（二）切断传播途径（三）保护易感人群，采用预防接种（四）其他预防措施霍乱霍乱天津市宝坻区人民医院感染科天津市宝坻区人民医院感染科 高金华高金华定义 霍乱（cholera）是由霍乱弧菌感染引起的急性烈性传染病，发病急、传播快。是国际检疫传染病之一，也是我国法定管理的甲类传染病。自1817年至1961年有过7次世界大流行。1883年第五次流行时粪便中培养出霍乱弧菌，是非洲、亚洲、拉丁美洲等地区
12、腹泻的主要原因，患者以剧烈的腹泻、呕吐为临床特征，由此引起脱水、肌肉痉挛、电解质紊乱、酸碱失衡及循环衰竭，临床表现轻重不一，一般轻症多见。病原学病原学(1)1.分类分类F O1 群霍乱弧菌群霍乱弧菌:古典生物型古典生物型 埃儿托生物型埃儿托生物型 F 非非O1群霍乱弧菌群霍乱弧菌:O 139霍乱弧菌霍乱弧菌F 不典型不典型O1群霍乱弧菌群霍乱弧菌F01群霍乱弧菌分群霍乱弧菌分3个血清型：个血清型：1、小川型、小川型、含含AB与抗原；稻叶型，含与抗原；稻叶型，含A与与C抗原；彦抗原；彦岛型：岛型：A、B与与C三种抗原，我国多为小川三种抗原，我国多为小川型。型。2.形态和染色形态和染色:F革兰染色
13、阴性革兰染色阴性F细、短而弯曲的杆菌，尾端有一鞭毛细、短而弯曲的杆菌，尾端有一鞭毛F运动活跃运动活跃F暗视野显微镜下暗视野显微镜下:呈穿梭状或穿梭状运动呈穿梭状或穿梭状运动F涂片染色：鱼群样涂片染色：鱼群样 病原学病原学(2)鞭毛鞭毛3.培养特性培养特性F普通培养基生长普通培养基生长F耐碱耐碱 F不耐酸不耐酸病原学病原学(3)4.毒素毒素F菌体裂解后释放菌体裂解后释放-毒素毒素F外毒素（霍乱肠毒素、神经氨酸酶、血外毒素（霍乱肠毒素、神经氨酸酶、血凝素）是主要致病因素。凝素）是主要致病因素。病原学病原学(4)5.抗原结构抗原结构 F菌体抗原菌体抗原(O)F鞭毛抗原鞭毛抗原(H)病原学病原学(5)
14、6.抵抗力抵抗力F低低F对化学物质敏感对化学物质敏感:消毒剂或苯酚等消毒剂或苯酚等F对热和干燥敏感对热和干燥敏感:干燥干燥2小时或加热小时或加热55oC10分钟即可死亡，煮沸分钟即可死亡，煮沸 1 2 分钟死分钟死亡。正常胃酸仅能存活亡。正常胃酸仅能存活4分钟，但在自然分钟，但在自然环境中存活时间较长。环境中存活时间较长。病原学病原学(6)流行病学流行病学F 传染源传染源:病人和带菌者。病人连续排菌病人和带菌者。病人连续排菌5-14天，轻者和天，轻者和带菌者是重要传染源。带菌者是重要传染源。F 传播途径传播途径:污染的水或食物通过消化道传播污染的水或食物通过消化道传播F 易感性易感性:普遍易感
15、，病后可获得一定免疫力，并产生普遍易感，病后可获得一定免疫力，并产生2种种抗菌和抗病毒两种抗体，持续时间短，可再次感染。抗菌和抗病毒两种抗体，持续时间短，可再次感染。F 流行特征流行特征(1)地区性地区性 热带地区四季均可发病，热带地区四季均可发病，(2)我国以夏秋季为流行为流行季节我国以夏秋季为流行为流行季节4-12月份月份(2)季节性季节性O139 霍乱弧菌霍乱弧菌:散发散发 普遍易感，成人多见普遍易感，成人多见 急性起病急性起病 进展迅速进展迅速 通过污染的水或食物传染通过污染的水或食物传染发病机制发病机制 口口 胃酸胃酸 霍乱弧菌霍乱弧菌 胃胃 小肠黏膜 细菌数量细菌数量 繁殖繁殖 霍
16、乱毒素霍乱毒素 分泌大量液体分泌大量液体 小肠黏膜上皮细胞小肠黏膜上皮细胞 肠蠕动肠蠕动 大量水样便大量水样便 丧失水和电解质丧失水和电解质临床表现临床表现(1)潜伏期潜伏期:1 3天天 分为三期分为三期1.吐泻期吐泻期:(1)先泻后吐先泻后吐(2)特征性的粪便特征性的粪便:“米泔水样米泔水样”便并含有少量黏便并含有少量黏液液(3)无腹痛无腹痛(4)无里急后重无里急后重(5)无发热无发热(6)症状持续几小时到几天症状持续几小时到几天临床表现临床表现(2)2.脱水期脱水期:(1)脱水脱水(2)循环衰竭，休克循环衰竭，休克(3)尿毒症尿毒症 酸中毒酸中毒(4)低血钠低血钠:严重的肌肉痉挛严重的肌肉
17、痉挛 （腓肠肌）（腓肠肌）(5)低血钾低血钾3.恢复期恢复期 临床表现临床表现(3)临床分为三型临床分为三型(1)轻型轻型:排便每日小于排便每日小于10次次,血压、脉搏和血压、脉搏和尿量正常尿量正常(2)中型中型:排便每日在排便每日在10到到20次，收缩压次，收缩压70 90mmHg,24小时尿量小于小时尿量小于500ml（少尿）（少尿）(3)重型重型:收缩压小于收缩压小于70mmHg，24小时尿量小时尿量小于小于 50ml（无尿）（无尿）临床表现临床表现(4)干性霍乱干性霍乱 F少见少见F急性起病急性起病F无腹泻和呕吐无腹泻和呕吐F迅速出现中毒性休克而死亡迅速出现中毒性休克而死亡F通过尸检证
18、实通过尸检证实实验室检查实验室检查(1)1.血常规和生化检查血常规和生化检查(1)血常规血常规 红细胞和白细胞红细胞和白细胞(2)血常规血常规 Na+和和 K+(3)二氧化碳结合力二氧化碳结合力 HCO315mol/L实验室检查实验室检查(2)2.尿常规尿常规 镜检可见少量蛋白、红细胞和白细胞以镜检可见少量蛋白、红细胞和白细胞以及管型及管型实验室检查实验室检查(3)3.粪便检查粪便检查(1)常规常规:可见粘液和少许红细胞及白细胞可见粘液和少许红细胞及白细胞(2)米泔水样粪便在暗视野显微镜下可见米泔水样粪便在暗视野显微镜下可见:特特征性穿梭状运动的霍乱弧菌征性穿梭状运动的霍乱弧菌(3)涂片染色涂
19、片染色:革兰染色阴性，鱼群样革兰染色阴性，鱼群样(4)培养可找到霍乱弧菌培养可找到霍乱弧菌实验室检查实验室检查(4)4.血清学检查血清学检查 抗凝集素抗体抗凝集素抗体 恢复期恢复期/发病发病:4倍以上升高倍以上升高并发症并发症 急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。急性肺水肿。急性肺水肿。低钾综合症、心律不齐及流产等。低钾综合症、心律不齐及流产等。诊断诊断(1)1.诊断标准（符合以下三项中一项）诊断标准（符合以下三项中一项）:(1)泻吐症状泻吐症状,粪便培养霍乱弧菌阳性。粪便培养霍乱弧菌阳性。(2)粪便培养阴性，但来自流行地区，症状典型，粪便培养阴性，但来自流行地区，症状典型，血清凝集抗体测定效价血
20、清凝集抗体测定效价4倍或倍或4倍以上增高。倍以上增高。(3)疫检中发现粪便培养阳性前后疫检中发现粪便培养阳性前后5天有轻度腹天有轻度腹泻表现，可确诊为轻型霍乱。泻表现，可确诊为轻型霍乱。诊断诊断(2)2.疑似诊断（符合以下两项中一项）疑似诊断（符合以下两项中一项）:(1)临床症状典型，但病原学检查未肯定前。临床症状典型，但病原学检查未肯定前。(2)流行期间有明确接触史，有泻吐症状而无流行期间有明确接触史，有泻吐症状而无其他原因可解释的吐泻症状。其他原因可解释的吐泻症状。疑似者应隔离消毒，疑似报卡，每日做便培养，连续两次阴性，可否定更正报卡。鉴别诊断鉴别诊断 大肠杆菌性肠炎大肠杆菌性肠炎 病毒性
21、肠炎病毒性肠炎 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾 治疗治疗(1)原则原则:F严格隔离直至症状消退严格隔离直至症状消退,隔日粪便培养连隔日粪便培养连续三次阴性续三次阴性F及时补液，予口服或静脉补充电解质及时补液，予口服或静脉补充电解质F辅以抗菌和对症治疗辅以抗菌和对症治疗治疗治疗(2)1.补液治疗补液治疗:早期，快速，足量，先盐后糖，先快后慢早期，快速，足量，先盐后糖，先快后慢纠酸补钙，见尿补钾纠酸补钙，见尿补钾(1)静脉补液静脉补液:541 溶液溶液最初最初24小时：轻小时：轻3000-4000，中，中4000-8000重重8000-12000(2)口服补液盐口服补液盐治疗治疗(3)2.抗菌治疗抗
22、菌治疗 环丙沙星，诺氟沙星，多西环素。环丙沙星，诺氟沙星，多西环素。3.对症治疗对症治疗 (1)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(2)休克休克(3)低血钾低血钾(4)霍乱毒素，氯丙嗪和黄连素霍乱毒素，氯丙嗪和黄连素 预防预防 1.控制传染源控制传染源 2.切断传播途径切断传播途径 3.保护易感人群保护易感人群WHO提倡高危地区口服提倡高危地区口服B亚单位亚单位全全菌体菌苗或减毒活菌苗，具有良菌体菌苗或减毒活菌苗，具有良好的预防作用。好的预防作用。下列属于革兰氏阳性杆菌的是A艰难梭菌B大肠埃希菌C变形杆菌D亲水气单胞菌霍乱分期填空()()()简答：霍乱的确定诊断与疑似诊断条件名词解释：感染性腹泻判断题1
23、.霍乱的病原体为革兰阴性菌（+）2.霍乱为烈性肠道传染病（+）3.人群对霍乱病原体不存在普遍易感性（-）4.霍乱病原体在自然环境中存活时间不长（-）5.霍乱患者均可出现“米泔水样”呕吐及腹泻物（+）选择题1.霍乱的最主要传播途径是A通过水B通过食物C通过日常生活接触D通过苍蝇媒介E通过其他2.霍乱最早出现的病理生理改变是A急性肾功能衰竭B急性肾上腺皮质功能不全C急性心功能不全D脑功能障碍E大量水分及电解质丢失选择题3.霍乱典型病例的临床表现是A严重无痛性腹泻，大便呈水样或米泔水样，继而呕吐，严重脱水症。B先吐后泻，腹痛明显，水样大便，轻度脱水症C畏寒发热，腹痛，脓血样大便，里急后重明显D畏寒发热，发热，早期中毒性休克E剧烈腹痛，腹泻，呕吐，呕吐物呈水样4.霍乱的确诊依据是A典型的临床表现 B粪便，呕吐物培养阳性C与霍乱患者密切接触史D大便仅见少数白细胞E大便悬滴镜检阳性5.霍乱患者的肌肉痉挛主要是由于A低钾综合征B高热C钠盐大量丧失D细菌代谢产物 E以上都不是1.霍乱临床分期2.霍乱恢复期出现反应性发热，是由于循环改善后大量肠毒素被吸收所致3.霍乱的确定诊断与疑似诊断4.感染性腹泻出现溶血性尿毒综合征主要表现5.吉兰巴雷综合征通常表现为6.霍乱轻中重三型临床表现霍乱主要并发症为急性肾衰竭，急性肺水肿
