1、Study on the Incidence,Prevention and Mechanism of Radial Artery Spasm during Transradial Procedure v Part I:Incidence and Predictors of Radial Artery Spasm during Transradial Coronary Angiography and Interventionv Part II:Prospective,Randomized and Double-blind Study on Prevention of Radial Artery
2、Spasmv Part III:Matched Case-Control Study on Mechanism of Radial Artery SpasmObjectsv Radial artery spasm(RAS)is the most common complication in transradial coronary angiography and intervention.v In this study,we designed to investigate the incidence of RAS during transradial procedures in Chinese
3、,find out the independent predictors,and analyze the clinical effect of RAS during follow-up.v The second part of the study were to compare the preventive effect of verapamil 200g,verapamil 1mg and a cocktail(verapamil 200g plus nitroglycerin 200g),and find out the optimized strategy for the prevent
4、ion of RAS.v This study also preliminarily discussed the relationship between vaso-active substances and RAS,find out the mechanism of RAS,and provide theoretic evidence for the prevention of RAS.Conclusionsv The overal incidence of RAS is 7.8%and female,small radial artery diameter,diabetes and uns
5、uccessful access at first attempt were the independent predictors of RAS.v Routine ultrasonography of forearm arteries before the procedure can exclude severe variation of radial artery,effectively avoid RAS and improve the success rate.v In the prevention of RAS,it is suggested to use verapamil 200
6、g plus nitroglycerin 200g to prevent RAS in transradial coronary procedure.v Among the vaso-active substances,endothelin-1 and norepinephrine were the risk factors of RAS during the procedure.1234研究背景和方法研究背景和方法第一部分第一部分 桡动脉痉挛的发生率及预测因素桡动脉痉挛的发生率及预测因素第三部分第三部分 桡动脉痉挛机制的配对病例对照研究桡动脉痉挛机制的配对病例对照研究第二部分第二部分 预防桡
7、动脉痉挛的随机双盲研究预防桡动脉痉挛的随机双盲研究研研 究究 背背 景景TRI的优势的优势p 血管并发症少血管并发症少 p 穿刺点远离躯干穿刺点远离躯干 减少心理恐惧感减少心理恐惧感p 术后无需卧床制动术后无需卧床制动 减轻患者痛苦减轻患者痛苦p PCI后即刻拔鞘后即刻拔鞘 术后管理简便术后管理简便 p PCI“门诊化门诊化”缩短住院时间缩短住院时间 医方医方患方患方TRI已经成为心脏介入诊疗的常规路径！已经成为心脏介入诊疗的常规路径！Kiemeneij F et al.JACC.1997,29,126912345桡动脉痉挛是经桡动脉介入诊疗最为常见的并发症桡动脉痉挛是经桡动脉介入诊疗最为常见
8、的并发症术者经验和水平不同，痉挛发生率不同术者经验和水平不同，痉挛发生率不同痉挛判断标准不一致：主观、客观各有优缺点痉挛判断标准不一致：主观、客观各有优缺点有必要研究桡动脉痉挛的发生率和预测因素有必要研究桡动脉痉挛的发生率和预测因素预防重于治疗，不同中心使用抗痉挛药物相差较大预防重于治疗，不同中心使用抗痉挛药物相差较大研研 究究 背背 景景6探讨适合预防国人桡动脉痉挛的方法探讨适合预防国人桡动脉痉挛的方法Structure of radial arteryType arteryv Intima:endothelium v Media:(500m)SMC concentric layersv A
9、dventitiaAttaran S,et al.Ann Thorac Surg.2008;85(4):1483-9.Innervation:SympatheticHigh density 1-receptors,Less 2-receptorsVasodilators vs.vasoconstrictorsv Endothelium Vasodilators:NO,PG,PGI2v Vasoconstrictors:ET-1,TXA2,PG2v Systemic:(catecholamines)Ang,ADH,NA1Rv Mechanical stimuliAttaran S,et al.A
10、nn Thorac Surg.2008;85(4):1483-9.研研 究究 背背 景景桡动脉痉挛的原因桡动脉痉挛的原因v 以以1受体为主，缺少受体为主，缺少受体，易痉挛受体，易痉挛v 上肢动脉上肢动脉粥样粥样硬化，血管迂曲硬化，血管迂曲、狭窄、畸形、狭窄、畸形v 存在高血压或周围血管病存在高血压或周围血管病v 患者精神紧张患者精神紧张，血管张力增高，血管张力增高v 麻麻醉醉不充分，反复穿刺不充分，反复穿刺v 导丝、导管刺激：动作粗暴、导丝、导管刺激：动作粗暴、强行送入导丝以及选用导管外径过大强行送入导丝以及选用导管外径过大 判断判断标准标准12345术者主观判断术者主观判断问卷调查问卷调查：
11、患者疼痛程度：患者疼痛程度桡动脉造影桡动脉造影研研 究究 背背 景景缺少统一判断标准是困扰桡动脉痉挛研究的一大难题缺少统一判断标准是困扰桡动脉痉挛研究的一大难题自动回撤装置自动回撤装置12345观察国人桡动脉痉挛的发生率和预测因素观察国人桡动脉痉挛的发生率和预测因素术前评估桡动脉痉挛的高危患者术前评估桡动脉痉挛的高危患者探讨适合预防国人桡动脉痉挛的优化治疗方案探讨适合预防国人桡动脉痉挛的优化治疗方案 研研 究究 目目 的的研究研究体内血管活性物质与桡动脉痉挛的关系体内血管活性物质与桡动脉痉挛的关系初步探讨桡动脉痉挛的机制，为预防方法提供理论依据初步探讨桡动脉痉挛的机制，为预防方法提供理论依据
12、研研 究究 方方 法法 资资 料料 收收 集集临床基线特征临床基线特征手术特征手术特征术后随访资料术后随访资料穿刺部位、疼痛程度、鞘管直穿刺部位、疼痛程度、鞘管直径、手术类型、导管数目和手径、手术类型、导管数目和手术时间术时间患者一般情况、危险因素、诊患者一般情况、危险因素、诊断及用药情况断及用药情况术后术后1个月时穿刺部位是否有个月时穿刺部位是否有疼痛、血肿、桡动脉闭塞疼痛、血肿、桡动脉闭塞存在至少存在至少2项时诊断项时诊断为临床桡动脉痉挛为临床桡动脉痉挛 临床桡临床桡动脉痉挛动脉痉挛12345前臂是否持续疼痛前臂是否持续疼痛导管操作时是否有疼痛反应导管操作时是否有疼痛反应 回撤鞘管时是否疼
13、痛回撤鞘管时是否疼痛 研研 究究 方方 法法桡动脉痉挛的判断标准桡动脉痉挛的判断标准导管操作是否困难导管操作是否困难鞘管回撤时是否阻力较大鞘管回撤时是否阻力较大 桡动脉造影：轻度（桡动脉造影：轻度（70%）管腔缩小）管腔缩小 判断标准：造影证实的临床桡动脉痉挛。即对所有判断为临床桡动脉判断标准：造影证实的临床桡动脉痉挛。即对所有判断为临床桡动脉痉挛的患者行桡动脉造影，如存在中度和重度管腔缩小可证实痉挛的患者行桡动脉造影，如存在中度和重度管腔缩小可证实。统计方法统计方法v 全部数据资料采用全部数据资料采用SPSS13.0统计软件进行分析统计软件进行分析v 正态分布计量资料以均数正态分布计量资料以
14、均数标准差表示，非正态分布计标准差表示，非正态分布计量资料以中位数表示，计数资料以频数（频率）表示量资料以中位数表示，计数资料以频数（频率）表示v 计量资料的组间比较：方差齐且正态分布者采用单因素计量资料的组间比较：方差齐且正态分布者采用单因素方差分析（方差分析（one-way ANOVA）；方差不齐或非正态分）；方差不齐或非正态分布者采用秩和检验。计数资料的组间比较用卡方检验布者采用秩和检验。计数资料的组间比较用卡方检验v 多元多元Logistic回归分析确定危险因素和预测因素回归分析确定危险因素和预测因素v 以以P0.05为有统计学意义为有统计学意义第一部分第一部分v 连续入选连续入选20
15、08年年1月月2008年年12月于北京安贞医院住院月于北京安贞医院住院拟行经桡动脉拟行经桡动脉CAG及及PCI的患者的患者v 所有患者均为因心绞痛或不明原因的胸痛、胸闷等症状所有患者均为因心绞痛或不明原因的胸痛、胸闷等症状而临床怀疑冠心病的患者或已经明确冠心病诊断的患者而临床怀疑冠心病的患者或已经明确冠心病诊断的患者v 本研究计划纳入本研究计划纳入1500例，术前前臂动脉超声排除桡动例，术前前臂动脉超声排除桡动脉变异患者脉变异患者73例，实际入选例，实际入选1427例例v 成功置入鞘管后给药：维拉帕米成功置入鞘管后给药：维拉帕米200g+硝酸甘油硝酸甘油200g研研 究究 对对 象象v 入选标
16、准：入选标准：改良改良Allens试验阳性或超声发现具有良好试验阳性或超声发现具有良好掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的患者掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的患者v 排除标准：排除标准：v（1）无法触及桡动脉搏动或）无法触及桡动脉搏动或Allens试验明显异常试验明显异常v（2）已知的严重上肢动脉异常或疾病）已知的严重上肢动脉异常或疾病v（3）肾功能衰竭行肾透析治疗并已行桡动）肾功能衰竭行肾透析治疗并已行桡动-静脉短路静脉短路者者入选及排除标准入选及排除标准 患者一般临床特征患者一般临床特征所有（所有（n=1427）痉挛（痉挛（n=112）无痉挛（无痉挛（n=1315）P年龄（年龄
17、（years）62.69.360.66.363.08.2.038男性男性n（%）978（68.5%）66（58.9%）912（69.4%）.026身高（身高（cm）1659163816610.261体重（体重（kg）71.611.469.88.771.912.3.182体重指数（体重指数（kg/m 2）25.72.825.12.626.03.0.328桡动脉直径（桡动脉直径（mm）2.430.532.240.382.540.51.001高血压高血压n（%）912（63.9%）68（60.7%）844（64.2%）.474糖尿病糖尿病n（%）263（18.4%）38（33.9%）225（17.1
18、%）.001高脂血症高脂血症n（%）545（38.2%）51（45.5%）494（37.6%）.105吸烟吸烟n（%）527（36.9%）53（47.3%）474（36.0%）.019心绞痛心绞痛n（%）1090（76.4%）83（74.1%）1007（76.6%）.563急性心肌梗死急性心肌梗死n（%）52（3.7%）5（4.5%）47（3.6%）.597其他其他n（%）285（19.9%）24（21.4%）261（19.8%）.712硝酸酯硝酸酯n（%）959（67.2%）68（60.7%）891（67.8%）.142-受体阻滞剂受体阻滞剂n（%）632（44.3%）58（51.8%）57
19、6（43.8%）.113钙通道阻断剂钙通道阻断剂n（%）619（43.4%）45（40.2%）574（43.7%）.489*ACEI/ARB n（%）753（52.8%）58（51.8%）695（52.9%）.844手术特征手术特征 痉挛组（痉挛组（n=112）非痉挛组（非痉挛组（n=1315）P穿刺部位穿刺部位 右侧右侧 n（%）106（94.6%）1274（96.9%）.261 左侧左侧 n（%）6（5.4%）41（3.1%）.261穿刺时疼痛程度穿刺时疼痛程度 无无 n（%）7（6.3%）138（10.5%).192 轻度轻度 n（%）76（67.9%)1068（81.2%）.001 中
20、度中度 n（%）18（16.1%)107（8.1%）.008 重度重度 n（%）11（9.7%)2（0.2%）3 n（%）18（16.1%）127（9.7%）.048基线心率基线心率(/min)73.57.468.28.6.032基线基线MAP（mmHg）98.214.397.814.8.481手术时间（手术时间（min）40.46.625.68.5.021研研 究究 结结 果果Logistic回归分析桡动脉痉挛的预测因素回归分析桡动脉痉挛的预测因素 预测因素预测因素OR95%CIP女性女性1.7451.148-3.846.024桡动脉直径较小桡动脉直径较小4.0281.264-12.196.
21、008糖尿病糖尿病2.1481.579-7.458.019一针穿刺不成功一针穿刺不成功1.4681.212-2.591.032多元回归分析发现，女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺多元回归分析发现，女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素随随 访访术后术后1个月个月 P=0.043 P=0.518 P=0.534 对超声证实桡动脉完全闭塞的对超声证实桡动脉完全闭塞的37例患者，例患者，3个月后（个月后（9010天）天）再次随访，仅余再次随访，仅余2例患者桡动脉仍为完全闭塞，患者无明显缺血例患者桡动脉仍为完全闭塞，患
22、者无明显缺血症状，其余患者桡动脉均有血流通过症状，其余患者桡动脉均有血流通过 优点优点缺点缺点问卷调查问卷调查临床相关性好临床相关性好主观性强主观性强桡动脉造影桡动脉造影客观、准确客观、准确发生率高、临床相关性差发生率高、临床相关性差自动回撤装置自动回撤装置客观、临床相关性好客观、临床相关性好操作繁琐、需专门仪器、操作繁琐、需专门仪器、不易普及不易普及临床定义临床定义准确、临床相关性好准确、临床相关性好可能漏诊可能漏诊讨讨 论论桡动脉痉挛的判断标准桡动脉痉挛的判断标准 Kiemeneij F,et al.CCI 2003;58:281-284.Varenne O,et al.CCI 2006;
23、68:231-235.v 女性、年龄较轻是桡动脉痉挛的独立预测因素女性、年龄较轻是桡动脉痉挛的独立预测因素讨讨 论论桡动脉痉挛的预测因素桡动脉痉挛的预测因素Choudhary BP,et al.UK J Am Coll Cardiol.2007;50(11):1047-53 Varenne O et al.(FR)Catheter Cardiovasc Interv.2006;68:231-5v 桡动脉内径较小是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素桡动脉内径较小是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素Satio S.Catheter Cardiovasc Interv.1999;46(2):173-8
24、v 糖尿病患者的桡动脉易受血管活性物质影响，发生痉挛糖尿病患者的桡动脉易受血管活性物质影响，发生痉挛v 桡动脉变异、内径较小、导管数目超过桡动脉变异、内径较小、导管数目超过3根、中重度疼根、中重度疼痛是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素痛是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素Ruiz-Salmern RJ,et al.(Spain)Catheter Cardiovasc Interv.2005;66(2):192-8 v 先天性因素：桡、肱和锁骨下动脉的解剖变异先天性因素：桡、肱和锁骨下动脉的解剖变异v 存在桡动脉解剖变异的患者，桡动脉痉挛发生率会增高存在桡动脉解剖变异的患者，桡动脉痉挛发生率会增高
25、5倍倍 v 本研究中，前臂多普勒超声发现并排除了本研究中，前臂多普勒超声发现并排除了73例严重桡例严重桡动脉解剖变异患者，有效避免了血管痉挛，提高了手术动脉解剖变异患者，有效避免了血管痉挛，提高了手术成功率成功率讨讨 论论前臂多普勒超声的意义前臂多普勒超声的意义Ruiz-Salmern RJ,et al.(Spain)Catheter Cardiovasc Interv.2005;66(2):192-8 Abhaichand RK,et al.Catheter Cardiovasc Interv 2001;54:196-201.小小 结结v 在在1427例接受经桡动脉介入诊疗患者中，例接受经桡
26、动脉介入诊疗患者中，112例发生例发生桡动脉痉挛（桡动脉痉挛（7.8%）v Logistic回归发现女性、桡动脉直径较小、糖尿病和回归发现女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素一针穿刺不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立预测因素 v 术前桡动脉超声检查排除了严重桡动脉变异的患者，有术前桡动脉超声检查排除了严重桡动脉变异的患者，有效避免了桡动脉痉挛的发生，提高了手术成功率效避免了桡动脉痉挛的发生，提高了手术成功率v 随访发现，痉挛患者术后患肢疼痛的比例较高，而血肿随访发现，痉挛患者术后患肢疼痛的比例较高，而血肿和闭塞没有明显差别和闭塞没有明显差别第二部分第二部
27、分v 前瞻性入选前瞻性入选2008年年1月月2008年年12月于北京安贞医月于北京安贞医院住院拟行经桡动脉院住院拟行经桡动脉PCI的患者的患者v 入选患者按照随机、双盲的原则分入入选患者按照随机、双盲的原则分入A组：维拉帕米组：维拉帕米200g，B组：维拉帕米组：维拉帕米1mg，C组：维拉帕米组：维拉帕米200g+硝酸甘油硝酸甘油200g，经鞘管给药，经鞘管给药v 共入选患者共入选患者650，实际成功置入鞘管患者，实际成功置入鞘管患者621例。取例。取得了所有患者知情同意得了所有患者知情同意研研 究究 对对 象象v 入选标准：入选标准：改良改良Allens试验阳性或超声发现具有良好试验阳性或超
28、声发现具有良好掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的冠心病患掌弓循环、拟行经桡动脉冠状动脉介入诊疗的冠心病患者者v 排除标准：排除标准：v（1）严重左室功能不全（射血分数）严重左室功能不全（射血分数35%）v（2）病窦综合征）病窦综合征v（3）II或或III度房室阻滞度房室阻滞v（4）明显的心动过缓（心率）明显的心动过缓（心率50次次/分）分）v（5）低血压（收缩压低于）低血压（收缩压低于90mmHg）v（6）急性心肌梗死或不稳定型心绞痛需紧急介入治疗）急性心肌梗死或不稳定型心绞痛需紧急介入治疗入选及排除标准入选及排除标准 患者一般临床特征患者一般临床特征A组（n=205）B组（n=206）
29、C组（n=210）P年龄（年龄（years）63.48.3 62.87.8 63.98.8NS男性（男性（%）144（70.2%）148（71.8%）145（69.0%）NS体重（体重（kg）163111651316110NS桡动脉直径（桡动脉直径（mm）2.380.422.440.472.400.39NS高血压高血压n（%）130（63.4%）134（65.0%）147（70.0%）NS糖尿病糖尿病n（%）50（24.4%）47（22.8%）48（22.9%）NS高脂血症高脂血症n（%）92（44.9%）98（47.6%）90（42.9%）NS吸烟吸烟n（%）90（43.9%）92（44.7
30、%）98（46.7%）NS稳定型心绞痛稳定型心绞痛76（37.0%）74（35.9%）81（38.6%）NS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛129（63.0%）132（64.1%）129（61.4%）NS硝酸酯硝酸酯n（%）170（82.9%）171（83.0%）168（80.0%）NS-受体阻滞剂受体阻滞剂122（59.5%）119（57.8%）116（55.2%）NS钙通道阻断剂钙通道阻断剂138（67.3%）135（65.5%）144（68.6%）NSACEI/ARB 148（72.2%）153（74.3%）145（69.0%）NS结结 果果手术特征手术特征 A组（组（n=205）B组（组（
31、n=206）C组（组（n=210）P 右侧桡动脉途径右侧桡动脉途径183（89.3%）188（91.3%）193（91.9%）NS更换途径更换途径n（%）6（2.9%）5（2.4%）7（3.3%）NS一针穿刺成功一针穿刺成功157（76.6%）158（76.7%）163（77.6%）NS基线基线MAP 98.314.298.716.197.815.6NS用药后用药后MAP 93.513.889.616.588.715.30.05 血压下降幅度血压下降幅度 6.83.210.56.113.45.20.05 基线心率基线心率 68.49.267.810.167.28.4NS用药后心率用药后心率 6
32、4.29.862.810.664.39.2NS心率下降幅度心率下降幅度 5.83.27.36.24.83.50.05 穿刺次数穿刺次数1.310.241.350.201.290.27NS手术时间手术时间48.614.352.213.850.715.2NS桡动脉痉挛桡动脉痉挛35（17.1%）21（10.2%）20（9.5%）0.05 RR95%CIPB组/A组0.6790.248-0.845.038C组/A组0.5620.364-0.796.017B组/C组0.7480.479-2.458.422结结 果果logistic回归分析各组桡动脉痉挛发生的相对风险回归分析各组桡动脉痉挛发生的相对风险
33、 与与A组相比，组相比，B组发生桡动脉痉挛的相对风险降低了组发生桡动脉痉挛的相对风险降低了32.1%123与与A组相比，组相比，C 组发生桡动脉痉挛的相对风险降低了组发生桡动脉痉挛的相对风险降低了43.8%B组与组与C组发生桡动脉痉挛的风险没有明显差别组发生桡动脉痉挛的风险没有明显差别 A组（组（n=205）B组（组（n=206）C组（组（n=210）P心动过缓心动过缓n（%）2（0.9%）8（3.9%）1（0.5%）NS房室传导阻滞房室传导阻滞n（%）2（0.9%）10（4.9%）2（0.9%）0.05低血压低血压n（%）01（0.5%）1（0.5%）NS头痛头痛n（%）1（0.5%）1（0
34、.5%）4（1.9%）NS合计合计n（%）5（2.4%）20（9.7%）8（3.8%）10%）。）。由于该药大剂量使用的安全性问题，终止了该组患者的由于该药大剂量使用的安全性问题，终止了该组患者的入选入选v 维拉帕米维拉帕米1mg组虽然桡动脉痉挛的发生风险与联合用组虽然桡动脉痉挛的发生风险与联合用药组相似，但该组患者心率下降比较明显，而且在不良药组相似，但该组患者心率下降比较明显，而且在不良反应统计中，发生心动过缓和房室传导阻滞的患者也明反应统计中，发生心动过缓和房室传导阻滞的患者也明显增加显增加v 可能由于国人对维拉帕米比较敏感，而且与研究入选的可能由于国人对维拉帕米比较敏感，而且与研究入选
35、的患者年龄偏大、器质性心脏病比例较多有关患者年龄偏大、器质性心脏病比例较多有关讨讨 论论v 本研究痉挛发生率较高：由于所有患者均为需要介入治本研究痉挛发生率较高：由于所有患者均为需要介入治疗的冠心病患者，手术时间较长，器械操作较多，而且疗的冠心病患者，手术时间较长，器械操作较多，而且使用导管数目较多，这都增加了痉挛发生的风险使用导管数目较多，这都增加了痉挛发生的风险v 根据本研究结果和既往研究结果，由于桡动脉痉挛的发根据本研究结果和既往研究结果，由于桡动脉痉挛的发生是多种因素综合作用的结果，不同患者间占主导作用生是多种因素综合作用的结果，不同患者间占主导作用的因素也不尽相同的因素也不尽相同v
36、没有药物或是药物组合能够完全阻断桡动脉痉挛的发生没有药物或是药物组合能够完全阻断桡动脉痉挛的发生v 目前所使用的药物或药物组合只是在保证患者安全的基目前所使用的药物或药物组合只是在保证患者安全的基础上尽可能地减少桡动脉痉挛的发生础上尽可能地减少桡动脉痉挛的发生小小 结结v 联合用药与单独使用维拉帕米联合用药与单独使用维拉帕米200g相比，能够使桡相比，能够使桡动脉痉挛发生的相对风险降低动脉痉挛发生的相对风险降低43.8%，同时不良反应，同时不良反应发生率较低发生率较低 v 在经桡动脉介入诊疗中，推荐国人使用维拉帕米在经桡动脉介入诊疗中，推荐国人使用维拉帕米200g+硝酸甘油硝酸甘油200g预防
37、桡动脉痉挛，该剂量安预防桡动脉痉挛，该剂量安全、有效，且不良反应较少全、有效，且不良反应较少第三部分第三部分v 2008年年1月月2008年年12月间于北京安贞医院住院行月间于北京安贞医院住院行经桡动脉单纯经桡动脉单纯CAG的患者的患者v 所有患者均为冠状动脉造影为阴性或血管狭窄小于所有患者均为冠状动脉造影为阴性或血管狭窄小于50%，不能诊断为冠心病的患者，不能诊断为冠心病的患者v 以术中发生桡动脉痉挛的患者作为痉挛组，无痉挛患者以术中发生桡动脉痉挛的患者作为痉挛组，无痉挛患者作为对照组，按照性别相同，年龄相差作为对照组，按照性别相同，年龄相差2岁以内进行岁以内进行1:2配对配对v 痉挛组入选
38、患者痉挛组入选患者30例，平均年龄例，平均年龄62.1岁，对照组岁，对照组60例，平均年龄例，平均年龄61.2岁，两组男性均占岁，两组男性均占60%研研 究究 对对 象象研研 究究 方方 法法v 血液标本采集：于术前即刻抽取静脉血血液标本采集：于术前即刻抽取静脉血5ml，以，以5000r/min离心离心10分钟，取血清于分钟，取血清于-80冰箱保存冰箱保存备用备用v ELISA试剂盒检测血清一氧化氮、内皮素试剂盒检测血清一氧化氮、内皮素-1、前列环、前列环素、血栓素素、血栓素A2、去甲肾上腺素浓度、去甲肾上腺素浓度痉挛组（痉挛组（n=30）非痉挛组（非痉挛组（n=60）P年龄（年龄（years
39、）61.26.362.18.3.798男性（男性（%）18（60.0%）36（60.0%）1.00身高（身高（cm）16271649.361体重（体重（kg）68.88.472.911.3.282体重指数体重指数25.42.326.33.2.422桡动脉直径桡动脉直径2.350.342.420.41.372高血压高血压n（%）16（53.3%）28（46.7%）.656糖尿病糖尿病n（%）10（33.3%）16（26.7%）.623高脂血症高脂血症n（%）12（40.0%）26（43.3%）.832吸烟吸烟n（%）11（36.7%）26（43.3%）.651用药情况用药情况 硝酸酯硝酸酯n（%
40、）21（70.0%）35（67.8%）.358-受体阻滞剂受体阻滞剂9（30.0%）15（25.0%）.622钙通道阻断剂钙通道阻断剂n（%）8（26.7%）18（30.0%）.809ACEI/ARB n（%）17（56.7%）31（51.7%）.823 患者一般临床特征患者一般临床特征痉挛组（痉挛组（n=30）非痉挛组（非痉挛组（n=60）P穿刺部位穿刺部位右侧右侧 n（%）28（93.3%）55（91.7%）.961左侧左侧 n（%）2（6.7%）5（8.3%）.961穿刺时疼痛程度穿刺时疼痛程度无无 n（%）3（10.0%）15（25.0%).160轻度轻度 n（%）16（53.3%)3
41、9（65.0%）.360中度中度 n（%）7（23.3%)5（8.3%）.096重度重度 n（%）4（13.3%)1（1.7%）.041一针穿刺成功一针穿刺成功 n（%）14（46.7%）45（75.0%）.010解剖异常解剖异常 n（%）2（6.7%）4（6.7%）1.00锁骨下动脉迂曲锁骨下动脉迂曲 n（%）3（10.0%）3（5.0%）.396基线心率基线心率(/min)72.58.469.28.9.452基线基线MAP（mmHg）98.512.397.211.3.582手术时间（手术时间（min）14.43.612.64.5.478 患者手术特征患者手术特征痉挛组（痉挛组（n=30）非
42、痉挛组（非痉挛组（n=60）P一氧化氮（一氧化氮（mol/L）64.551224.296357.638520.1472.426内皮素内皮素-1（ng/ml）276.373985.148178.527523.6323.001前列环素（前列环素（pg/ml）8.19473.269214.54365.5867.041血栓素血栓素A2（ng/ml）0.90400.21580.73640.2256.372去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（ng/ml）193.755141.850954.410817.8031.006研研 究究 结结 果果 术前血管活性物质浓度比较术前血管活性物质浓度比较结果显示：痉挛组和对照组
43、术前一氧化氮和血栓素结果显示：痉挛组和对照组术前一氧化氮和血栓素A2没有明显差别。没有明显差别。痉挛组中内皮素和去甲肾上腺素明显高于对照组，前列环素低于对痉挛组中内皮素和去甲肾上腺素明显高于对照组，前列环素低于对照组。照组。研研 究究 结结 果果Logistic回归分析回归分析桡动脉痉挛的危险因素桡动脉痉挛的危险因素 危险因素危险因素OR95%CIP内皮素内皮素-12.7141.329-4.984.005去甲肾上腺素去甲肾上腺素4.2852.219-10.372.014Logistic回归显示，内皮素回归显示，内皮素-1和去甲肾上腺素是术中发生桡动和去甲肾上腺素是术中发生桡动脉痉挛的危险因素脉
44、痉挛的危险因素 讨讨 论论v 一氧化氮是一种内皮细胞源性的血管舒张因子一氧化氮是一种内皮细胞源性的血管舒张因子 v 生理状态下主要由生理状态下主要由eNOS合成，紧张时或是应激状态下，合成，紧张时或是应激状态下，iNOS活化，可以在短时间内产生大量一氧化氮活化，可以在短时间内产生大量一氧化氮v 痉挛组患者，可能由于精神紧张导致痉挛组患者，可能由于精神紧张导致iNOS的活化，使的活化，使血液中一氧化氮水平升高，导致痉挛组患者一氧化氮浓血液中一氧化氮水平升高，导致痉挛组患者一氧化氮浓度高于非痉挛患者度高于非痉挛患者v 内皮素内皮素-1主要来源于血管内皮、心内膜、心肌细胞和主要来源于血管内皮、心内膜
45、、心肌细胞和平滑肌细胞，具有强烈的缩血管作用平滑肌细胞，具有强烈的缩血管作用v 内皮细胞功能不全、平滑肌细胞张力增加，导致内皮素内皮细胞功能不全、平滑肌细胞张力增加，导致内皮素-1释放释放 Pacher P,et al.Physiol Rev 2007;87:315-424.Brunner F,et al.Pharmacol Ther 2006;111:508-531.讨讨 论论v 前列环素前列环素/血栓素血栓素A2是花生四烯酸代谢中调节生理功能是花生四烯酸代谢中调节生理功能的最重要的一对产物，二者保持动态平衡，共同参与维的最重要的一对产物，二者保持动态平衡，共同参与维持血管紧张度和冠状动脉张
46、力持血管紧张度和冠状动脉张力 v 本研究两组患者血清中血栓素本研究两组患者血清中血栓素A2的浓度没有明显差别，的浓度没有明显差别，且浓度均较低，可能与患者术前使用强化抗血小板治疗且浓度均较低，可能与患者术前使用强化抗血小板治疗有关有关v 血栓素血栓素A2主要在血小板内生成，而前列环素则主要在主要在血小板内生成，而前列环素则主要在血管内皮细胞内生成血管内皮细胞内生成v 阿司匹林对血栓素阿司匹林对血栓素A2的抑制是不可逆的，对前列环素的抑制是不可逆的，对前列环素的抑制是可逆的的抑制是可逆的Vesterqvist O.Eur J Clin Pharmacol 1986;30:69-73.Dogne
47、JM,et al.Curr Med Chem 2004;11:1223-1241.讨讨 论论v 去甲肾上腺素是交感神经的主要递质，主要活化去甲肾上腺素是交感神经的主要递质，主要活化-1受受体体 v 患者术前紧张可以导致血清去甲肾上腺素浓度升高，导患者术前紧张可以导致血清去甲肾上腺素浓度升高，导致血管易于痉挛致血管易于痉挛v 而血管痉挛又会使器械和血管壁摩擦力增加，进一步激而血管痉挛又会使器械和血管壁摩擦力增加，进一步激活活-1受体，促进去甲肾上腺素释放受体，促进去甲肾上腺素释放 v 本研究中痉挛组患者血清去甲肾上腺素浓度显著高于对本研究中痉挛组患者血清去甲肾上腺素浓度显著高于对照组，多因素回归
48、分析显示其为桡动脉痉挛的危险因素照组，多因素回归分析显示其为桡动脉痉挛的危险因素Conant AR,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:448-454.Lyssand JS,et al.J Biol Chem 2008;283:18792-18800.局限性局限性v 关于桡动脉痉挛的判断标准，本研究采用了调查问卷临关于桡动脉痉挛的判断标准，本研究采用了调查问卷临床判断和造影证实相结合的方法床判断和造影证实相结合的方法v 虽然使用客观的桡动脉造影加以证实，但只能在一定程虽然使用客观的桡动脉造影加以证实，但只能在一定程度上校正桡动脉痉挛判断标准的主观性，
49、该判断标准仍度上校正桡动脉痉挛判断标准的主观性，该判断标准仍然是主观的然是主观的v 本研究仅对术前患者血管活性物质的浓度进行了检测，本研究仅对术前患者血管活性物质的浓度进行了检测，而没有检测相应术中、术后的浓度。因此，桡动脉痉挛而没有检测相应术中、术后的浓度。因此，桡动脉痉挛的发生是否会进一步影响上述血管活性物质浓度，目前的发生是否会进一步影响上述血管活性物质浓度，目前仍不清楚，可进行后续进一步的研究仍不清楚，可进行后续进一步的研究小小 结结v 经桡动脉介入诊疗术中发生桡动脉痉挛的患者与非痉挛经桡动脉介入诊疗术中发生桡动脉痉挛的患者与非痉挛患者相比，其血管活性物质中一氧化氮和血栓素患者相比，其
50、血管活性物质中一氧化氮和血栓素A2的的浓度没有明显差别，前列环素浓度略低于非痉挛患者，浓度没有明显差别，前列环素浓度略低于非痉挛患者，内皮素内皮素-1和去甲肾上腺素浓度明显高于非痉挛患者和去甲肾上腺素浓度明显高于非痉挛患者v 多因素回归发现术前内皮素多因素回归发现术前内皮素-1和去甲肾上腺素浓度是和去甲肾上腺素浓度是术中桡动脉痉挛发生的危险因素术中桡动脉痉挛发生的危险因素总总 结结v 在经桡动脉介入诊疗中，桡动脉痉挛的发生率为在经桡动脉介入诊疗中，桡动脉痉挛的发生率为7.8%。女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺不成功是术女性、桡动脉直径较小、糖尿病和一针穿刺不成功是术中发生桡动脉痉挛的独立
