1、LOGO1.掌握结肠癌病人的护理评估。掌握结肠癌病人的护理评估。2.掌握肠造口的相关知识。掌握肠造口的相关知识。LOGO1.能对肠癌病人进行护理评估，并能应用护理程序能对肠癌病人进行护理评估，并能应用护理程序实施整体护理。实施整体护理。2.掌握肠造口的更换以及并发症的观察及护理掌握肠造口的更换以及并发症的观察及护理。LOGO姓名：姓名：职业：工人职业：工人性别：女性性别：女性 年龄：年龄：36岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚 入院时间：入院时间：2015-03-12病历叙述者：本人，病人家属病历叙述者：本人，病人家属可靠程度：可靠可靠程度：可靠身高：身高：160CM体重：体重：44KG体重指数：体重指
2、数：17.18LOGO现病史现病史：患者在：患者在20152015年年1 1月因月因“左上腹痛伴停止排便排气左上腹痛伴停止排便排气8 8天天”。CTCT联合肠镜示：降结肠癌。后行：结肠肿瘤切除术联合肠镜示：降结肠癌。后行：结肠肿瘤切除术+肝脏转移灶切除术肝脏转移灶切除术.病理显示：腺癌。近一周来患者出现病理显示：腺癌。近一周来患者出现腹胀、腹痛，并可闻及气过水声。在乡医院查腹部平片示腹胀、腹痛，并可闻及气过水声。在乡医院查腹部平片示右下腹见数枚小液平。自行禁食右下腹见数枚小液平。自行禁食 现腹胀腹痛较前好转，现腹胀腹痛较前好转，多日无肛门排便。近期无恶心、呕吐。体重较前下降。多日无肛门排便。近
3、期无恶心、呕吐。体重较前下降。LOGO既往史既往史：平素体健。：平素体健。家族遗传史家族遗传史：无高血压：无高血压,糖尿病史糖尿病史过敏史过敏史：无食物，药物过敏史：无食物，药物过敏史无烟酒嗜好无烟酒嗜好各种评分：巴塞尔评分:40分 Braden评分：12分 焦虑评分 70 分（中度）跌倒危险因素评分2分，坠床危险因素评分1分。深静脉血栓危险因素评分：8分LOGO入院查体：T：36.8，P：102次/分，R：18次/分 BP：110/80mmhg 五方面:饮食:禁食 睡眠：4-5小时 排便:停止排气排便 心理社会因素:焦虑：焦虑量表评分LOGOLOGO2015-3-12：血常规:血红蛋白：98
4、g/L(131-172g/L)D-二聚体：3.11mg/L(0-1)CA199;2048u/L(0-35)LOGO一级护理一级护理禁食禁食胃肠减压胃肠减压护胃：奥克护胃：奥克营养支持营养支持:COAA:COAA，脂肪乳，白蛋白，脂肪乳，白蛋白抑制肠液分泌：生长抑素抑制肠液分泌：生长抑素化疗：奥沙利铂化疗：奥沙利铂 5FU5FULOGO时间时间护理诊段护理诊段相关因素相关因素护理目标护理目标2015-03-122015-03-1210101.1.住院期间患者生活质量得到改善。住院期间患者生活质量得到改善。2015-03-122015-03-121010住院期间患者营养状况得到改善住院期间患者营养
5、状况得到改善2015-03-122015-03-1217:0017:002015-03-122015-03-1210 10；00002015-03-13 10:006.6.危险危险：关关当而发生并发症当而发生并发症LOGO时间时间护理诊段护理诊段相关因素相关因素护理目标护理目标2015-03-2015-03-19191010与患者置入胃管有关与患者置入胃管有关患者胃肠减压引流有效患者胃肠减压引流有效2015-03-2015-03-25251010与患者置入腹腔引流管与患者置入腹腔引流管行腹腔灌注化疗有关行腹腔灌注化疗有关患者掌握腹腔灌注相关知识患者掌握腹腔灌注相关知识2015-03-2015-
6、03-282817:0017:00LOGO护理措施：1 1热情接待病人，认真介绍病区环境，床位医生，责任护士，使其尽热情接待病人，认真介绍病区环境，床位医生，责任护士，使其尽快适应新的环境。快适应新的环境。2 2指导患者卧床休息，协助拉上床栏，提供防跌倒，防坠床，防压指导患者卧床休息，协助拉上床栏，提供防跌倒，防坠床，防压疮等防范措施。疮等防范措施。3 3提供安静舒适的病房环境，每日开窗通风，温湿度适宜，介绍同提供安静舒适的病房环境，每日开窗通风，温湿度适宜，介绍同室病友。室病友。4.4.观察患者腹胀、腹痛的程度，取舒适体位，教会患者疼痛尺的使用观察患者腹胀、腹痛的程度，取舒适体位，教会患者疼
7、痛尺的使用，学会自我调节，减轻疼痛。，学会自我调节，减轻疼痛。5.5.观察有无恶心、呕吐观察有无恶心、呕吐 现象。遵医嘱灌肠，后观察有无排气排便现现象。遵医嘱灌肠，后观察有无排气排便现象。象。6.6.遵医嘱予以生长抑素应用，观察有无头昏、低血压等副反应。遵医嘱予以生长抑素应用，观察有无头昏、低血压等副反应。评价；评价；（3-14）患者住院期间生活所需得到满足，主诉腹胀较前好转，无肛）患者住院期间生活所需得到满足，主诉腹胀较前好转，无肛门排气排便。门排气排便。LOGO护理措施:1.监测患者体重，遵医嘱正确使用营养药物，严格控制输液滴速。2.严密监测各生化指标。3.合理安排静脉补液的顺序。评价：0
8、3-15 复查：血红蛋白99g/L.LOGO护理措施:1.热情接待患者，介绍病区环境、床位医护人员、同室病友，使其尽快适应环境。2.告知患者治疗的重要性及其反应。激发患者的潜能。消除患者紧张。恐惧的心理，坚定信念，积极接受治疗。3.评估患者心理状态，多与患者交谈，教会患者1-2种应对压力的方法，如听音乐，做做深呼吸等。采用焦虑评估量表动态评估患者焦虑程度4.耐心解答病人提出的疑问，以减轻其不安的情绪。提供表达情感的机会与环境。5鼓励家属多陪伴其左右，给予心理、经济上的支持.评价：03-15 患者情绪稳定 能主动与他人交流 配合治疗LOGO4.潜在血栓形成潜在血栓形成护理措施:1 1指导患者适量
9、的活动指导患者适量的活动,翻身起床动作宜缓。翻身起床动作宜缓。2.2.遵医嘱使用抗凝药物遵医嘱使用抗凝药物,观察药物效果。做好副反应的观观察药物效果。做好副反应的观察，如有无牙龈出血，皮肤瘀斑等。察，如有无牙龈出血，皮肤瘀斑等。4 4禁止在同一部位反复穿刺禁止在同一部位反复穿刺,止血带切忌过紧和压迫时间过止血带切忌过紧和压迫时间过长。长。5 5监测血凝常规变化监测血凝常规变化,协助采集标本送检协助采集标本送检6.6.教会患者踝泵锻炼及肢体等长收缩的方法，可适当抬高或教会患者踝泵锻炼及肢体等长收缩的方法，可适当抬高或按摩下肢，病情许可，可适当下床活动，预防深静脉血按摩下肢，病情许可，可适当下床活
10、动，预防深静脉血栓的形成。动态评估深静脉血栓危险因素评分。栓的形成。动态评估深静脉血栓危险因素评分。评价:2015-03-27 ，患者掌握锻炼方法，皮下注射抗凝药后无副反应。LOGO护理措施 1落实落实PICC健康宣教单，取得理解及配合。健康宣教单，取得理解及配合。2妥善固定导管，避免牵拉折叠。妥善固定导管，避免牵拉折叠。3每周更换贴膜，观察局部有无红肿热痛现象，有无贴膜过每周更换贴膜，观察局部有无红肿热痛现象，有无贴膜过敏，如有潮湿或污染及时更换，严禁将导管体外移入体内敏，如有潮湿或污染及时更换，严禁将导管体外移入体内。4给药前生理盐水给药前生理盐水10毫升冲管，给药后生理盐水毫升冲管，给药
11、后生理盐水20毫升脉毫升脉冲正压封管。冲正压封管。5每天测量臂围，指导沐浴前保鲜膜正确的每天测量臂围，指导沐浴前保鲜膜正确的“8”字形包扎法字形包扎法。评价评价03-18 患者住院期间患者住院期间PICC导管维护到位，无相关并发症导管维护到位，无相关并发症发生，知晓相关注意事项。发生，知晓相关注意事项。LOGO护理措施：1 1向患者讲解化疗相关知识，介绍化疗方案，时间安排，向患者讲解化疗相关知识，介绍化疗方案，时间安排，治疗前，治疗中，治疗后所需做的检查项目。治疗前，治疗中，治疗后所需做的检查项目。2 2告知患者治疗期间可出现不适的毒副反应，以及毒副反告知患者治疗期间可出现不适的毒副反应，以及
12、毒副反应的应对方法。应的应对方法。3 3 指导患者指导患者7272小时内避免接触冷的物品和进冷的食物小时内避免接触冷的物品和进冷的食物,可可带棉手套保护。带棉手套保护。4 4每每30306060分钟巡视病房一次，观察化疗药物的流速，每分钟巡视病房一次，观察化疗药物的流速，每班计算使用量，残余量，严格交接班。班计算使用量，残余量，严格交接班。5 5观察并记录患者有无恶心，呕吐观察并记录患者有无恶心，呕吐,脱发脱发,肢端麻木等症象肢端麻木等症象，记录大小便的色、质、量，及时发现化疗副反应。，记录大小便的色、质、量，及时发现化疗副反应。评价评价03-1603-16：患者能说出化疗相关知识，无恶心呕吐
13、患者能说出化疗相关知识，无恶心呕吐 手足麻木，口腔黏手足麻木，口腔黏膜炎的发生。膜炎的发生。LOGO护理措施：1.妥善固定管道，避免牵拉、折叠。2.每班观察置入刻度，做好交接。每日更换鼻贴。3.记录引流液的色、质、量，做好护理记录。4.每日口腔护理BID 保持口腔清洁。5.遵医嘱注入石蜡油后夹闭胃管，按时负压吸引在位。6.无菌操作原则下，每日更换负压袋。评价：03-22 患者胃肠减压在位，管道固定妥当。LOGO护理措施：1.妥善固定腹腔引流管，向患者家属解释留置目的、意义、注意事项。保持穿刺处干燥，无渗液。2.一次放腹水量小于1500ml，观察并记录腹水色质量，腹腔灌注后指导患者床上翻身。3.
14、灌注化疗后观察患者有无腹痛症状。4.监测血像，以防发生骨髓抑制。评价：03-28 患者腹腔引流管在位，腹腔灌注后无特殊不适主诉。LOGO 护理措施：1.保持床铺的平整，松软，清洁，干燥，无皱褶，无碎屑2.建立床头翻身卡，每2小时翻身一次，翻身时勿推、拖、拉等动作3.保持皮肤的清洁干燥及时按摩受压部位间歇性解除压迫同时床下垫水枕4.动态评估压疮危险因素评分，做好交接班。评价：03-30 患者周身皮肤完好，无压疮发生。肠造口及其护理肠造口及其护理造口护理的意义造口护理的意义 我国有肠造口患者我国有肠造口患者100100万人，并每年以万人，并每年以1010万人递增。造口术后万人递增。造口术后由于失去
15、括约肌的控制，排泄物无法控制，因此，收集和处理排由于失去括约肌的控制，排泄物无法控制，因此，收集和处理排泄物成为造口术后必须面对和最为重要的工作。泄物成为造口术后必须面对和最为重要的工作。评估肠造口者手术效果，主要有二个方面，一为原发病是否评估肠造口者手术效果，主要有二个方面，一为原发病是否治愈，二为造口者自我护理结果。造口术后如果病人生活质量得治愈，二为造口者自我护理结果。造口术后如果病人生活质量得不到改善，手术便失去意义。不到改善，手术便失去意义。肠造口肠造口 肠造口是指在某肠造口是指在某些特殊情况下为挽救些特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作地将肠管提至
16、腹壁作为排泄物的出口。为排泄物的出口。肠造口手术肠造口手术 因疾病治疗需要,在腹壁上开口,肠粘膜缝合于此,造口没有括约肌,不能控制排尿、粪肠造口的分类肠造口的分类 结肠造口结肠造口特点特点位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cm排泄物及排泄行为：固态状、比较规律排泄物与正常相似肠造口的分类肠造口的分类 回肠造口回肠造口特点特点位于右下腹突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：流质状、持续排放排泄物对皮肤的腐蚀性很强肠造口的分类肠造口的分类双腔乙状结肠造口肠造口的分类肠造口的分类尿路造口尿路造口位于右下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：
17、尿液、持续排放护护 理理造口病人的术前评估及术前定位围手术期护理(术后护理)造口护理用品的选择造口并发症的处理康复期护理手术前评估手术前评估病人的适应能力：认知能力心理准备家庭状况手术前评估手术前评估支援系统：经济情况家属支持的态度社会援助手术前评估手术前评估病人术前及术后自我照顾的能力身体状况 残障缺憾 手指灵巧程度 视力 过敏病史 定位需考虑的问题定位需考虑的问题 医生技术及习惯：切口位置、不习惯术前定位等腹部形状：胖、瘦、疤痕、慢性皮炎等特殊病人选择特殊病人选择：特殊病人选择：乳房下垂的妇女 脊柱畸形之病患 婴儿及小孩 坐轮椅的病患 有装义肢、使用骨科夹板、带子一些类似的器材者 身材肥胖
18、、腹部凸出显著者 对于那些有着肥胖的隆起的腹部的患者而言要尽量把造口置于腹部隆起之上,但不能放在最隆起处,以方便他们能看见造口。定位方法：环境：隐蔽、温暖、光线充足。病人：告诉他每个步骤的目的，使他平卧、放松。观察胸部和腹部轮廓，陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线和骨头边缘。通过视、触诊定于腹直肌内：平卧时抬高病人的头部，这时容易摸到腹直肌，触摸肚脐下面的腹中线向外移动手指可测腹直肌宽度，把造口定于腹直肌内。脐旁两横指脐旁两横指站立位站立位坐位坐位平卧位平卧位造口位置选择造口位置选择造造 口口 标标 记记 用不脱色笔在选定的位置画一个“X”或一个实心园。用透明薄膜覆盖（要大小与造口大小相等，以免
19、影响术中消毒）用龙胆紫在选定位置标记，再用2.5%碘酒固定。注：以上方法对病人舒服，特别是要选择多个造口位置或未确定行造口手术的病人尤为适合。腹直肌外缘乙状结肠造口降结肠造口泌尿造口 回肠造口升结肠造口腹直肌术 后 护 理造口的评估与观察v 造口的活力：v 造口活力是根据造口的颜色和外形来判断的v （一）颜色v 正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润v 苍白：贫血v 暗红或淡紫色：缺血v （二）外形v 水肿是术后正常现象，一般68周逐渐消退造口的评估与观察v 造口的高度：理想高度为12CM，记录为平坦、回缩、突出或脱垂v（一）造口过于平坦或回缩-容易渗漏v（二）造口过长或脱垂：v 1、上袋困难v 2、
20、使用二件式造口用品时底环摩擦造口，肠道糜烂v 3、过长的肠管悬吊在腹壁上随病人活动而摆动，给病人带来心理压力v 4、脱垂易引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞缺血而坏死造口的评估与观察 造口的形状及大小：（一）形状 圆形、椭圆形或不规则形（二）造口的大小及测量 圆形造口的测量方法：测量直径 椭圆形造口的测量方法：测量最宽最窄点 不规则造口的测量方法：图形、描模理想造口的特征特特 征征理理 想想 原原 理理 变变 化化高 度 约12CM病人容易看见和容易排空流出物凹陷造口需要附加凸面底板开口位置在造口的最高点容易排空流出物进入造口袋开口在皮肤水平造口袋容易渗漏颜色红血运好暂时性颜色改变可能是正常的
21、，如贫血、婴幼儿啼哭时形状圆形所有造口底板均有圆形刻度，病人容易裁剪造口不规则，病人需要根据造口形状来裁剪底板位置位于腰线下的平坦部位皮肤皱褶、骨头隆凸、缝线脐部或伤口缝合处可能影响造口袋粘贴：在衣服下隐藏观察造口排气情况造口有气体排出 -肠造口手术后观察肠道功能恢复的最主要指征 术后早期不能使用有碳片的造口袋造口功能恢复的评估回肠造口 术后4872小时开始排泄，最初流出物粘稠、绿色、有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天量5001800ML；之后，随着近端小肠对液体的吸收和肠的“适应”，排出量降至500800ML，注意水电解质情况造口功能恢复的评估结肠造口：排出量依造口位置而定（一）横结肠造口：术后3
22、4天开始排泄。排泄物从糊状到柔软（二）降结肠和乙状结肠造口：肠蠕动恢复较慢，一般术后5天恢复。大便通常开始是不成形的，两三天后为柔软成形的大便。造口功能恢复的评估空肠造口：术后48小时开始排泄，最初流出物呈透明或深绿色水样，24小时量约2400ML，注意水电解质情况泌尿造口：术后即有尿液排出，初期尿液呈红色,后逐渐回复正常术后护理环境的准备：提供隐私环境 保持病房通风术后造口袋的选择：透明 无碳片装置 容易更换及引流 带皮肤保护剂术后造口护理及指导 术后第13天：护士观察造口情况进行造口护理；护士指导家属及病人进行造口护理。术后第35天：让病人参与部分换袋操作。如：剥离造口底板、清洁造口等。说
23、明造口换袋的物品准备、造口换袋的注意 事项。术后第57天：让病人示范造口换袋，讲解造口水肿的现象、造口和造口周围常见的并发症及应对措施。术后第69天：讲解造口产品的特点、造口产品的储存及购买，鼓励病人说出对造口产品的要求，提供相应 的产品供其选择。评估病人自行换袋情况。尿路造口袋更换方法尿路造口袋更换方法1、造口袋撕下前，用手轻压周围皮肤。2、用纱布卷成塞子，按压在造口上。3、换袋动作要快，开始可以二人一起操作。造口袋的更换技巧1、底板的开孔大小是否合适2、护肤剂的溶解程度是否适中3、造口袋的更换是否处于最佳时期4、装、卸护理用品时动作是否轻柔、缓慢5、是否仔细清洗了皮肤造口护理用品的选择造口
24、护理用品的选择理想的造口用品需具备的功能1、皮肤保护功能2、佩带舒适、方便、隐蔽3、具有隔臭功能4、便于造口观察5、费用经济现代造口护理用品现代造口护理用品造口辅助用品造口辅助用品造口护理用品的选择造口护理用品的选择考虑一：考虑一：造口大小皮肤皱褶造口周围皮肤情况造口流出物：质和量造口护理用品的选择造口护理用品的选择考虑二：考虑二：个人特性 手部灵活度 视力 精神状态 日常生活 经济能力 个人喜好造口护理用品的选择造口护理用品的选择考虑三：考虑三：造口用品的特性 过敏反应 造口袋质料 产生的声音 防味能力 经济效益造口病人的术后护理（出院后）如何提高造口者生活质量如何提高造口者生活质量出院指导
25、饮食日常沐浴旅游工作服装运动及娱乐避免弯腰运动避免举重运动警惕造口旁疝必要时使用腹带没有限制避免过紧窄压迫造口均衡饮食、大便通畅、少量多餐、增强营养，少吃产气、致稀粪、产臭味食物使用防水胶布固定或者除去旧袋带足造口袋及时更换劳逸结合警惕造口旁疝腹带的使用回肠造口：多增加水分的摄入812杯水/天，约 2500ML泌尿造口：多喝水、果汁。饮水量1500ML2000ML以稀释尿液造口袋购买及储存造口袋购买：造口袋购买：根据造口者的具体情况（造口状况/皮肤情况）造口类型、排便是否规律、个人喜欢、卫生习惯、经济条件。造口袋的保存：造口袋的保存：存量不应超过三个月，避免大批量购买长期存放，放在通风阴凉的地
26、方，避免阳光和热量的接触肠造口及其周围并发症的处理肠造口及造口周围常见并发症v 肠造口常见并发症肠造口常见并发症v 1.出血v 2.水肿v 3.缺血v 4.皮肤粘膜分离v 5.狭窄v 6.回缩v 7.脱垂v 8.肉芽肿v 9.肿瘤转移v 10.黏膜移位v 11.粘膜瘘管造口周围并发症造口周围并发症1.过敏性皮炎2.刺激性（接触性）皮炎3.造口旁疝4.增生5.感染6.脐周静脉曲张7.尿酸结晶8.压疮出血v 造口粘膜表面出血，血或血块从肠腔内涌出v 原因v 手术时止血不足v 病人凝血功能障碍（放疗或化疗后血小板过低）v 造口用品使用不当v 肠腔内出血：血后血块从肠腔内流出（如应激性溃疡)处理v 密
27、切观察v 用棉球或纱布加压止血v 如出血较多较频，用0.1%肾上腺素溶液浸湿的纱布加压v 检查血液凝血功能v 选择适当的造口用品v 大量渗血，则需入手术室治疗或输血水肿v 造口隆起，肿胀和紧绷，粘膜发亮v 原因：腹壁及皮肤开口过小，低蛋白血症v 处理：v 轻微者不用处理v 严重者用3%高渗盐水湿敷v 评估造口用品的使用技巧，避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死缺血v 最严重的早期并发症，往往发生在术后24-48小时处理v 密切观察及报告v 用透明造口袋方便观察，造口粘膜完全变黑应同时检查肠腔血运情况v 去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素，底板开口要比造口大，防止紧压造口v
28、 严重者需手术治疗狭窄v 处理：v 对于不是一期愈合的造口患者，预防性指导扩肛v 情况不很严重者指导扩肛v 泌尿造口，可能需要放入自留导尿管v 降结肠或乙状结肠造口：做好饮食指导，保持大便通畅，留意是否有便秘，阻塞造口v 教育病者观察是否有肠梗阻的症状v 若情况严重，需要外科手术治疗回缩v 造口内陷低于皮肤表面v 引致经常渗漏v 皮肤损伤v 情绪困扰处理v 凸面护肤胶（猪油膏）可用于非严重的病例v 皮肤有损伤者，可用护肤粉或无痛护肤膜v 乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤，考虑用结肠灌洗法v 减轻体重v 严重的病例可能需要手术治疗脱垂v 选择合适的造口袋，可容纳脱垂的肠管v 选用一件式造口袋v 选
29、用较软的护肤胶v 选用透明的造口袋肉芽肿v 处理：v 检查造口周围是否有缝线仍未脱落v 指导患者正确测量造口尺寸，避免底板经常摩擦造口边缘引起肉芽增生v 小的肉芽肿用硝酸银点灼，一般3天/次，大的用线结扎脱落或用激光底板粘贴处：皮肤发红、发痒、脱屑等处理：更换造口袋品牌 激素局部治疗粪水性皮炎v 处理v 选择合适的造口用品v 指导正确换袋技巧v 用护肤粉或吸收性敷料于严重损伤部位，3M无痛保护膜v 避免刺激性用品造口旁疝处理v 术后6-8星期应避免提举重物，体力劳动的工作应佩戴造口腹带v 重新选择合适的造口袋，如用较软护肤胶的造口袋v 重新指导患者换袋技巧，如需要用镜帮助v 观察是否有肠梗阻症状v 停止结肠灌洗v 减轻腹压，例如慢性便秘，要用药治疗，咳嗽时应用手压束造口部分，使腹压减少v 减轻体重v 情况较轻，可佩戴特制的造口腹带扶托v 严重病例需要手术治疗造口腹带造口腹带l造口旁疝造口旁疝/肥胖肥胖/腹部松弛者腹部松弛者尿酸结晶尿酸结晶v 用5%醋酸或1/3浓度白醋清洗v 大剂量维生素C（每天4mg)，使小便呈酸性v 增加水份，每天2公升v 选择合适的造口产品（造口袋要有防倒流设计、晚间要接床边袋）贴造口袋时使用防漏膏及腰带，防止尿液渗漏，加重尿酸结晶v 全社会关心造口病人
