1、肝脏病变的影像学研究肝脏病变的影像学研究昨天、今天和明天昨天、今天和明天肝癌在非洲、东南亚以及中国尤其沿海地肝癌在非洲、东南亚以及中国尤其沿海地区是发生率和致死率较高的恶性肿瘤，在区是发生率和致死率较高的恶性肿瘤，在上海。男性占第三位，女性占第四位。上海。男性占第三位，女性占第四位。尽管影像学在小和微小肝癌的检测和诊断尽管影像学在小和微小肝癌的检测和诊断方面过去取得了很大进展，但在肝纤维化、方面过去取得了很大进展，但在肝纤维化、肝癌前期结节病变及其演变的研究方面，肝癌前期结节病变及其演变的研究方面，仍存在许多极富挑战性的问题。仍存在许多极富挑战性的问题。针对上述问题研究的侧重点发生转变，研针对
2、上述问题研究的侧重点发生转变，研究方式也必将发生转变。究方式也必将发生转变。从单纯形态学，包括血液动力学，血供从单纯形态学，包括血液动力学，血供功能、代谢、分子水平功能、代谢、分子水平一、肝纤维化和肝硬化一、肝纤维化和肝硬化以往的影像学研究以反映形态学改变为主，以往的影像学研究以反映形态学改变为主，限于肝硬化的诊断，如门脉、侧支循环、限于肝硬化的诊断，如门脉、侧支循环、肝叶比例、肝裂宽度、肝脏体积大小。对肝叶比例、肝裂宽度、肝脏体积大小。对肝纤维化病变，以反映解剖和形态为主的肝纤维化病变，以反映解剖和形态为主的影像学难以提供有价值的信息，往往依赖影像学难以提供有价值的信息，往往依赖肝穿刺活检。
3、肝穿刺活检。近年来发展起来的功能影像学为之打开了大门。近年来发展起来的功能影像学为之打开了大门。肝纤维化伴随的肝功能改变：肝纤维化伴随的肝功能改变：肝细胞功能肝细胞功能肝脏肝脏Kuppfer氏细胞量和质（功能）氏细胞量和质（功能）门脉阻力升高，引起门脉血流量门脉阻力升高，引起门脉血流量细胞外间质改变细胞外间质改变反映上述肝功能改变的影像学检查：反映上述肝功能改变的影像学检查：1.肝脏肝脏MR特异性造影剂的动态增强检查特异性造影剂的动态增强检查 肝细胞性造影剂，如肝细胞性造影剂，如Mn-DPDP，反映反映肝细胞功能，肝脏的炎症、纤维化、脂肝细胞功能，肝脏的炎症、纤维化、脂肪变性损害肝细胞功能，肪
4、变性损害肝细胞功能，Mn MRI增强增强曲线下降曲线下降 网状内皮系统造影剂（网状内皮系统造影剂（SPIO）反映反映Kuppfer氏细胞量减少，质氏细胞量减少，质，Feridex MRI增强曲线增强曲线分化差的分化差的HCCHCC不吸收不吸收Mn P PCNCNA A高表达高表达Mn-30min Mn-24h分化好的分化好的HCCHCC吸收吸收Mn且且排泄基本正常排泄基本正常大体标本大体标本 包膜完整包膜完整分分化化好好的的肝肝细细胞胞性性肝肝癌癌HEHE切片切片 x200 x200PCNAPCNA低表达低表达 T2W T2W 肝脏肝脏SNRSNR随时间变化及相对应的纤维化分级关系随时间变化及
5、相对应的纤维化分级关系 liver-T2w02468101214161805153060120time(min)snrs0s1s2s3s4 肝纤维化肝纤维化S4S4级。增强前后级。增强前后T1WIT1WI、T2WIT2WI肝脏信号强度改变，与正肝脏信号强度改变，与正常相比，肝脏摄取造影剂能力明显下降。常相比，肝脏摄取造影剂能力明显下降。T1WIT2WIHE染色染色网状纤维网状纤维特殊染色特殊染色巨噬细胞巨噬细胞特殊染色特殊染色 DWI反映微观状态水分子运动，以往研反映微观状态水分子运动，以往研究集中在中枢神经系统，在肝脏主要研究究集中在中枢神经系统，在肝脏主要研究肝实质性肿瘤与囊肿、血管瘤的鉴
6、别。目肝实质性肿瘤与囊肿、血管瘤的鉴别。目前研究发现其前研究发现其ADC值在肝硬化组与非肝硬值在肝硬化组与非肝硬化组有显著差异。化组有显著差异。H14.0013.0012.0011.0010.009.008.007.006.005.004.001.00Mean of ADC2.22.01.81.61.41.21.0.8H14.0013.0012.0011.0010.009.008.007.006.005.004.001.00Mean of ADC2.01.81.61.41.21.0.8.6B=600B=1000肝脏早期弥漫性病变ADC值统计分析曲线 肝脏肝脏CT或或MRI灌注成像（灌注成像（P
7、WI）反映肝反映肝脏微循环改变，初步研究表明，肝硬化病脏微循环改变，初步研究表明，肝硬化病例，例，HPP，TLP，HAP正常或轻度正常或轻度，且，且与肝硬化程度相关。与肝硬化程度相关。上述研究得到的共同结果为各种参数在正上述研究得到的共同结果为各种参数在正常肝脏（对照组）及早中期肝纤维化组与常肝脏（对照组）及早中期肝纤维化组与肝硬化组之间存在显著差异，但正常组与肝硬化组之间存在显著差异，但正常组与早中期肝纤维化之间以及肝纤维化组两两早中期肝纤维化之间以及肝纤维化组两两之间不存在显著差异之间不存在显著差异 上述研究上述研究 主要反映肝功能变化，对中晚主要反映肝功能变化，对中晚期肝纤维化有诊断价值
8、，对病变进展的随期肝纤维化有诊断价值，对病变进展的随访有价值，但分级困难，早期肝纤维化的访有价值，但分级困难，早期肝纤维化的诊断有困难。诊断有困难。今后的研究方向，完善和提高技术水平，今后的研究方向，完善和提高技术水平，制定量化标准，提高早中期肝纤维化判断制定量化标准，提高早中期肝纤维化判断准确性，从动物模型准确性，从动物模型临床，动物（鼠）临床，动物（鼠）四氯化碳诱发的肝纤维化模型建立的分级四氯化碳诱发的肝纤维化模型建立的分级标准（标准（IIV）比较严格，优于肝穿刺活检比较严格，优于肝穿刺活检二、肝癌和癌前期病变二、肝癌和癌前期病变癌前期病变到肝癌结节的演变过程：癌前期病变到肝癌结节的演变过
9、程：肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化RNDN（low high grade）早癌早癌小癌小癌 病理学上的改变，变异细胞病理学上的改变，变异细胞癌灶，门癌灶，门脉及动脉血供变化脉及动脉血供变化分子、细胞，代谢水平的变化分子、细胞，代谢水平的变化a.Kuppfer氏细胞（氏细胞（SPIO）b.磷代谢改变（磷代谢改变（ATP）（）（MRS）c.脂肪代谢，胆碱代谢产物改变（脂肪代谢，胆碱代谢产物改变（H1 MRS）d.d.碳和葡萄糖代谢碳和葡萄糖代谢（c11acetate PET 和和F18-FDG）RN Low grade DN High grade DN Early HCCSHCC 病理形态病理形态
10、肝细胞增肝细胞增生结节生结节 含少量间含少量间变细胞变细胞（atypia）含多量含多量atypia 含含HCC foci完全由完全由HCC组成组成 门脉血管门脉血管 完全完全 进一步进一步减少减少动脉血管动脉血管 无无少量少量增多增多增多增多 进一步进一步增多增多 血供研究血供研究无论是无论是US、CT、MRI 动态增强、动态增强、DSA还还是是CTHA、CTAP检查，都能从宏观上反映检查，都能从宏观上反映病灶的血供特点，对病灶检出与定性都非病灶的血供特点，对病灶检出与定性都非常有价值常有价值病例一病例一 MHCCMHCCT T2 2APAP延迟延迟同病例一同病例一 MHCCMHCC5 5ml
11、mlSHCCSHCC结节结节日本作者日本作者M，Hayashi 对对49例肝硬化患者例肝硬化患者进行了前期的进行了前期的CTHA、CTAP随访，将边缘随访，将边缘性结节（前期）内血供分成以下三种情况性结节（前期）内血供分成以下三种情况CTHA示：无动脉供血示：无动脉供血 部分动脉供血部分动脉供血 完全动脉供血完全动脉供血CTAP示：示：门脉血供略少门脉血供略少 进一步减少进一步减少 显著减少显著减少癌变过程中，血供逐步发生变化癌变过程中，血供逐步发生变化DNHCC动脉血供动脉血供,门脉血供门脉血供AIDNHCC动脉血供动脉血供,门脉血供门脉血供BIIDNHCC动脉血供动脉血供,门脉血供门脉血供
12、CIIIDNHCCAIBIICTHA、CTAP为有创性检查，长期随访困为有创性检查，长期随访困难。动态增强对典型病例有诊断价值，对难。动态增强对典型病例有诊断价值，对不典型病例尤其少血供病例，不可靠。研不典型病例尤其少血供病例，不可靠。研究表明，少血供究表明，少血供HCC以及转移灶强化不明以及转移灶强化不明显，但显，但PWI仍显示仍显示HAP，后者反映肿瘤血后者反映肿瘤血管生成与管生成与PSPWI 研究肝实质与病灶微循环变化研究肝实质与病灶微循环变化肝动脉期与门静脉期灌注值的改变可以反映病灶肝动脉期与门静脉期灌注值的改变可以反映病灶的性质，初步研究发现，的性质，初步研究发现，HCC的的HAP，
13、HPP，尤其是尤其是HAP/HPP比值比值，与宏观动态增强反映的，与宏观动态增强反映的HCC血供变化相一致或不一致。目前尚缺乏血供变化相一致或不一致。目前尚缺乏RN、DN、高分化高分化 HCC 的的 PWI 研究，以及随访研究。研究，以及随访研究。推导推导 从良性结节从良性结节 HCC 结节结节HAP、HPP以及以及HAP/HPP 将发生变化。将发生变化。如果推导或假设成立，并能设定一个标准如果推导或假设成立，并能设定一个标准阈值，则可以帮助鉴别结节性质，至少通阈值，则可以帮助鉴别结节性质，至少通过随访，可以了解结节的演变。也许可以过随访，可以了解结节的演变。也许可以通过通过PWI无创方法，代
14、替无创方法，代替CTHA、CTAP，达到同样的结果，而比动态增强更为敏感达到同样的结果，而比动态增强更为敏感和可靠。和可靠。前提条件：前提条件：软件改进，能严格区分软件改进，能严格区分HA和和HP两期两期 由单层由单层多层或容积式多层或容积式 PWI 扫描。扫描。控制呼吸运动控制呼吸运动 实现上述目标，尚需时日实现上述目标，尚需时日DN部分恶变肝脏肝脏DWI 研究文章较多，单都局限于恶研究文章较多，单都局限于恶性肿瘤与囊肿、血管瘤的鉴别，两者性肿瘤与囊肿、血管瘤的鉴别，两者ADC值有显著差异，但两者的鉴别，动态增强值有显著差异，但两者的鉴别，动态增强很容易实现，故真正价值不大，能否对边很容易实
15、现，故真正价值不大，能否对边缘性结节（缘性结节（borderline）有鉴别意义，可有鉴别意义，可以探讨，未见报道以探讨，未见报道DWI与其它序列的对比DNDN病变病变T1T2DWIHCCDWI与CET1和T2DN部分恶变DN部分恶变DN(27-A-12w)T2T2T1-inDWI-300DWI-600DWI-1000DN(27-A-12w)Pre-CEAA+PP+SEDN(27-A-12w)HCC(9-22-3-15w)T2T2T1DWISPIOT1-spgrSPIOSPIOHCC(9-22-3-15w)HCC(9-22-3-15w)MRS/MRSI已成功应用于脑、前列腺、乳腺已成功应用于脑
16、、前列腺、乳腺肿瘤，在肝脏方面的研究很少。肿瘤，在肝脏方面的研究很少。作者对作者对1H MRS检测二乙基亚硝胺（检测二乙基亚硝胺（DEN）大鼠诱癌模型进行了初步探讨，大鼠诱癌模型进行了初步探讨，78w14w病理上出现肝弥漫性病变（纤维化、炎症、病理上出现肝弥漫性病变（纤维化、炎症、小结节），小结节），14w18w 开始出现癌结节开始出现癌结节本课题实验组与对照组比较发现，早期本课题实验组与对照组比较发现，早期（硬化结节形成）脂肪的甲基峰及亚甲基（硬化结节形成）脂肪的甲基峰及亚甲基峰升高，晚期（癌结节形成）又下降到与峰升高，晚期（癌结节形成）又下降到与对照组同一水平，但含烯烃链的不饱和脂对照组同
17、一水平，但含烯烃链的不饱和脂肪峰显著肪峰显著，表明肝癌的形成过程中有脂肪，表明肝癌的形成过程中有脂肪代谢的变化代谢的变化与其他部位肿瘤一样，肝癌的与其他部位肿瘤一样，肝癌的choline峰也峰也升高，本组晚期实验组与对照组胆碱积分升高，本组晚期实验组与对照组胆碱积分有显著差异，真正意义待有显著差异，真正意义待1.5T H1 3.0T H1 P31，离体组织块、匀浆离体组织块、匀浆MRS等资料充分等资料充分分析后方有可能得到初步结论分析后方有可能得到初步结论正常肝脏正常肝脏MRS肝癌肝癌 MRS硬化结节硬化结节 MRS反映碳和葡萄糖代谢变化（反映碳和葡萄糖代谢变化（PET功能显影）功能显影）随着
18、随着PET-CT在临床应用中的普及，在临床应用中的普及，PET对对肝癌检查的应用价值也越来越受到重视。肝癌检查的应用价值也越来越受到重视。虽然虽然F18-FDG对许多实瘤体的检查均有显对许多实瘤体的检查均有显著价值，但是由于著价值，但是由于HCC的葡萄糖摄取可以的葡萄糖摄取可以等、低或高于正常肝实质，因此多数文献等、低或高于正常肝实质，因此多数文献报道报道F18-FDG对对HCC的检出敏感性较低的检出敏感性较低（约为（约为50%）。）。但目前研究发现，同时使用但目前研究发现，同时使用F18-FDG与与 C11-acetate，可以明显提高可以明显提高PET对对HCC的检出率，的检出率，并且发现，低分化的并且发现，低分化的HCC常表现常表现F18-FDG高摄取，高摄取，高分化的高分化的HCC则表现为则表现为C11-acetate的高摄取，的高摄取，一些高低分化混杂的一些高低分化混杂的HCC肿瘤病灶中不同部分可肿瘤病灶中不同部分可表现为不同示综剂的高摄取。而表现为不同示综剂的高摄取。而C11-acetate在肝在肝脏其他肿瘤（如血管瘤、胆管细胞癌及转移瘤等）脏其他肿瘤（如血管瘤、胆管细胞癌及转移瘤等）中均不摄取，故中均不摄取，故C11-acetate PET诊断诊断 HCC 的特的特异性亦很高。对早期癌变异性亦很高。对早期癌变PET有否帮助？有否帮助？
