1、本章所需掌握内容 腹外疝的概论腹外疝的概论*斜疝与直疝的鉴别要点斜疝与直疝的鉴别要点*腹股沟的解剖腹股沟的解剖,包括腹股沟区，腹股沟管包括腹股沟区，腹股沟管,直疝直疝 三角和股三角等部位三角和股三角等部位*腹股沟疝的临床表现腹股沟疝的临床表现*腹股沟疝手术修补的基本原则腹股沟疝手术修补的基本原则*嵌顿疝和绞窄性疝的诊断嵌顿疝和绞窄性疝的诊断*嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则*疝的定义疝的定义 腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损或薄弱区向体表突出,在局部形成一肿块者称为腹外疝。流行病学流行病学 腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一 美国腹外疝的发病率每年超过70万人 我国的腹
2、外疝发病率会超过每年一百万人 男女比率约为15:1 年龄在60岁及以上的患者约占60%80%.好发部位好发部位 腹股沟疝 90以上 股疝 5 切口疝 脐疝 白线疝腹股沟区解剖层次腹股沟区解剖层次 位于髂腰部的三角形区域，上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹壁层次由浅及深分为9层解解 剖剖解解 剖剖Hesselbach三角三角 直疝三角的组成：腹壁下动脉构成外侧边 腹直肌外缘构成内侧边 腹股沟韧带构成底边的斜疝斜疝股疝股疝直疝直疝Triangle inguinalXXX疝的组成疝的组成 疝环 疝囊 疝内容物 疝被盖疝的病因疝的病因 腹壁强度减弱 先天性 后天性 腹内压增加疝的病因疝的
3、病因腹壁强度减弱:腹膜鞘状突未闭 腹内斜肌下缘高位 宽大的腹股沟（黑氏）三角 脐环闭锁不全 外科手术 肥胖者过多的脂肪浸润 老龄的肌肉退化萎缩 胶原代谢异常疝的病因疝的病因腹内压增加:慢性咳嗽 慢性便秘 晚期妊娠 腹水 排尿困难 婴儿啼哭 举重 呕吐 腹腔内肿瘤临床类型临床类型 可复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 滑动性疝 瑞契（Richter）疝 里脱（Littre）疝嵌顿性疝嵌顿性疝 疝块突然增大 明显疼痛 肿块不能回纳 肿块紧张发硬 机械性肠梗阻的表现腹股沟斜疝腹股沟斜疝病因病因 先天性斜疝是因为鞘状突未闭锁形成疝囊所致。后天性斜疝是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致临床表现临床表现
4、 腹股沟区出现一可复性肿块 肿块呈带蒂柄的梨形 扩大的外环 咳嗽有冲击感 内环压迫试验鉴别诊断鉴别诊断 直疝与斜疝鉴别 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液 睾丸下降不全直疝与斜疝鉴别直疝与斜疝鉴别斜疝斜疝直疝直疝流行病学流行病学多见于儿童及青壮年多见于儿童及青壮年多见于老年多见于老年突出途径突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴由直疝三角突出，不进阴囊囊疝块外形疝块外形疝块不再突出疝块不再突出半球形，基底较宽半球形，基底较宽回纳疝块后压住内环回纳疝块后压住内环 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状椭圆或梨形，上部呈蒂柄状疝块仍可突出疝块仍可突出精索与疝囊的关
5、系精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方精索在疝囊后方精索在疝囊前外方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的疝囊颈与腹壁下动脉的关系关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会嵌顿机会 较多较多极少极少阳性（鞘膜积液）阴性（疝块）透光试验透光试验治疗治疗 非手术治疗 手术治疗 各种修补术非手术治疗非手术治疗 一周岁内的婴儿，可暂不手术。年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者可配用疝带。嵌顿性疝手法复位法：如嵌顿时间较短（35小时内），没有腹 部压痛和腹膜刺激症状。病史长的巨大疝，疝带疝带手术方法手术方法 高位结扎术 疝修补术内环修补 腹股沟管壁修补F
6、erguson 法法 在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，加强腹股沟管前壁 适用于儿童和年青人的小型斜疝。Bassini 法法 切断并高位结扎疝囊颈部后，将精索游离提起，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。手术后，精索移位。适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。Halsted 法法 加强腹股沟管后壁,不同之处，在于精索位于皮下，在其深面先和腹内斜肌，腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合缝合(同Bassini)，再做腹外斜肌腱膜缝合。适用腹壁肌肉重度薄弱的斜老年人大斜疝
7、McVay 法法 将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索后方缝合于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的。术后精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。补片修补补片修补腹股沟直疝腹股沟直疝 腹股沟直疝指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5 多见于老年男性常为双侧。病因病因 主要是腹壁发育不健全 老年人因肌肉萎缩退化 慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难临床表现临床表现 腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失 肿块不进入阴囊，极少嵌顿。咳嗽时指尖有膨胀
8、性冲击感。内环压迫试验，仍有疝块出现治疗治疗 采用手术疗法 加强腹内斜肌和腹横筋膜 直疝修补方法，与斜疝相同 术前须考虑其发病的诱因股疝股疝 经股环、股管而自卵园窝突出的疝 多见于中年以上的经产妇女 右侧较多见 占腹外疝的5。易嵌顿病因病因 女性骨盆宽，联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄，导致股环宽大松弛，腹内压增高，使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出。由于解剖的原因容易发生嵌顿和绞窄。临床表现临床表现 卵圆窝处有一半球形隆起 平卧后回纳 易发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状鉴别诊断鉴别诊断 腹股沟疝 大隐静脉曲张结节 淋巴结肿大 髂腰部寒性脓肿治疗治疗 股疝易嵌顿，易发
9、展为绞窄，手术治疗 最常见的手术方法是McVay 修补术切口疝incisional hernia长期病重，营养不良长期病重，营养不良切口疝（术前）切口疝（术前）切口疝（术前）切口疝（术前）切口疝（术后）切口疝（术后）是发生在手术切口的疝。是发生在手术切口的疝。发生率：发生率：1以下；切口发生感染，以下；切口发生感染，则发病率可达则发病率可达l0；伤口哆开者甚；伤口哆开者甚至可高至至可高至30。经腹直肌切口经腹直肌切口旁正中切口旁正中切口正中切正中切口。口。1.解剖因素解剖因素：（1）纵行切口切断了横行的肌纤维、筋膜、）纵行切口切断了横行的肌纤维、筋膜、鞘鞘 膜。膜。（2）已缝合的组织受到肌肉横
10、向牵引力的牵拉。）已缝合的组织受到肌肉横向牵引力的牵拉。（3）肋间神经被切断。）肋间神经被切断。2.手术操作失误手术操作失误：（1）切口感染所致腹壁组织的破坏；最常）切口感染所致腹壁组织的破坏；最常 见，占切口疝病因的见，占切口疝病因的50。（2）切口留置外引流物过久。）切口留置外引流物过久。（3）切口过长和切断肋间神经过多。）切口过长和切断肋间神经过多。（4）切口缝合张力过高；切口缝合不严）切口缝合张力过高；切口缝合不严密。密。创口愈合不良。创口愈合不良。3.术后腹压增高术后腹压增高：腹胀，咳嗽等。腹胀，咳嗽等。1腹壁切口处膨胀，肿块：腹壁切口处膨胀，肿块：在站立位明在站立位明 显，在平卧缩
11、小或消显，在平卧缩小或消失。失。2消化道症状：消化道症状：食欲减退，恶性，便秘。食欲减退，恶性，便秘。腹部隐痛，及不完全性腹部隐痛，及不完全性 肠梗阻表现。肠梗阻表现。3体检：体检：切口缺损，可及疝环的边缘。切口缺损，可及疝环的边缘。见肠型，肠蠕动波。见肠型，肠蠕动波。腹部肿块复位时感到肠管的腹部肿块复位时感到肠管的咕噜声。咕噜声。以手术为主。以手术为主。1切除切口疤痕。切除切口疤痕。2显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各 层组织。层组织。3回纳内容物，行疝修补。回纳内容物，行疝修补。脐 疝umbilial hernia 由脐环突出的疝为脐疝。分成二种：由脐环突出的疝为
12、脐疝。分成二种：1婴儿脐疝：婴儿脐疝：脐环先天性闭锁不全脐环先天性闭锁不全/脐部瘢痕组织不够坚强，脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增高时而发生脐疝在腹内压增高时而发生脐疝。2成人脐疝：成人脐疝：多为中年经产妇，或肝硬变腹水，腹压增高。多为中年经产妇，或肝硬变腹水，腹压增高。成人脐疝易发生嵌顿或绞窄。成人脐疝易发生嵌顿或绞窄。1.非手术治疗：非手术治疗：小儿小儿2岁以前的脐疝；回纳疝块后、加压包扎。岁以前的脐疝；回纳疝块后、加压包扎。2.手术治疗：手术治疗：（1）满）满2岁以后，脐疝环大于岁以后，脐疝环大于1.52cm者；者；（2）成人脐疝：因疝环小，易发生嵌顿或绞窄。）成人脐疝：因疝环小，易发生
13、嵌顿或绞窄。原则：原则：切除疝囊，缝合疝环，切除疝囊，缝合疝环，必要时可以重叠缝合疝环两旁的组织。必要时可以重叠缝合疝环两旁的组织。白 线 疝hernia of linea alba 白线疝指腹壁正中线即白线上所发生的疝。大多白线疝指腹壁正中线即白线上所发生的疝。大多发生在脐上，也称腹上疝。发生在脐上，也称腹上疝。1 白 线 由 两 侧 腹 直 肌 鞘 的 纤 维 交 叉 成 网，白 线 由 两 侧 腹 直 肌 鞘 的 纤 维 交 叉 成 网，在 白 线 处 可 能 有 交 叉 纤 维 之 间 的 孔 隙在 白 线 处 可 能 有 交 叉 纤 维 之 间 的 孔 隙 存 在，在 腹 内 压 增
14、 高 时，在 白 线 的 孔存 在，在 腹 内 压 增 高 时，在 白 线 的 孔 隙处即可发生疝。隙处即可发生疝。2 白 线 疝 的 内 容 物 主 要 是 腹 膜 外 脂 肪。白 线 疝 的 内 容 物 主 要 是 腹 膜 外 脂 肪。腹 膜 外 脂 肪 向 外 牵 出 形 成 疝 囊腹 膜 外 脂 肪 向 外 牵 出 形 成 疝 囊 腹 内腹 内 组织（大网膜）组织（大网膜）疝囊。疝囊。1早期小而早期小而无症状。无症状。2后期的消化道症状，恶性、呕吐后期的消化道症状，恶性、呕吐消消化化 不良，上腹疼痛。不良，上腹疼痛。3体检：平卧回纳疝块以后，在白线处体检：平卧回纳疝块以后，在白线处 扪
15、及孔隙。扪及孔隙。1小而小而无明显症状的不必治疗。无明显症状的不必治疗。2疝修补术。疝修补术。练习题 A 大网膜 B 小肠 C 膀胱 D 结肠 E Meckel憩室 1 腹股沟疝疝内容物最常见的是 B 2 难复性疝的疝内容物最常见的是 A 3 滑疝的内容物最常见的是 C 由肠壁一部分构成疝内容的疝，称为由肠壁一部分构成疝内容的疝，称为 A 滑疝滑疝 B 直疝直疝 C 股疝股疝 D Richter疝疝 E Littre疝疝 D 下列哪种疝属于嵌顿疝？下列哪种疝属于嵌顿疝？A Richter疝疝 B Littre疝疝 C 滑疝滑疝 D 逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝 ABCD 下列哪项构成直疝三角？下列
16、哪项构成直疝三角？A 腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带 B 腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带 C 陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带 D 联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉 E 凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱 下列哪些情况可考虑腹股沟直疝？下列哪些情况可考虑腹股沟直疝？A 术中发现疝囊颈位于腹壁下动脉的内侧术中发现疝囊颈位于腹壁下动脉的内侧 B 不易造成嵌顿不易造成嵌顿 C 年老体弱年老体弱 D 疝块坠入阴囊内疝块坠入阴囊内 ABC A
17、腹股沟斜疝腹股沟斜疝 B 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 C 两者均可两者均可 D 两者均不可两者均不可 站立位阴囊出现包块，平卧位消失者，站立位阴囊出现包块，平卧位消失者，是是 C 9 阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者，阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者，是是 A A 疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术 B Bassini法修补术法修补术 C Halsted法修补术法修补术 D Mc Vay法修补术法修补术 E Ferguson法修补术法修补术股疝最恰当的手术方式是股疝最恰当的手术方式是 D绞窄性斜疝局部有感染者，应选手术方式是绞窄性斜疝局部有感染者，应选手术方式是A A 疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术 B
18、 疝修补术疝修补术 C 两者均需两者均需 D 两者均不需两者均不需一岁以内婴儿腹股沟斜疝的治疗一岁以内婴儿腹股沟斜疝的治疗D中老年妇女股疝的治疗中老年妇女股疝的治疗 C常考点常考点右侧斜疝多于左侧右侧斜疝多于左侧=6：1男多于女男多于女=15：1儿童斜疝虽易嵌顿但不易绞窄。儿童斜疝虽易嵌顿但不易绞窄。股疝股疝好发于中年妇女，易嵌顿。好发于中年妇女，易嵌顿。疝嵌顿要与机械性肠梗阻鉴别疝嵌顿要与机械性肠梗阻鉴别切口疝常见的病因为感染切口疝常见的病因为感染50%切口疝最常见于经腹直肌纵切口切口疝最常见于经腹直肌纵切口 发生切口疝最主要的病因是发生切口疝最主要的病因是 A 腹部手术切口为纵形切口腹部手
19、术切口为纵形切口 B 切口过长，缝合不够严密切口过长，缝合不够严密 C 引流物放置过久引流物放置过久 D 切口发生感染切口发生感染 E 病人术后腹胀病人术后腹胀 D 哪种腹外疝发生肠管壁疝的机会最多？哪种腹外疝发生肠管壁疝的机会最多？A 斜疝斜疝 B 直疝直疝 C 股疝股疝 D 脐疝脐疝 E 白线疝白线疝 C 关于腹外疝的叙述，下列哪项不正确？关于腹外疝的叙述，下列哪项不正确？A 腹外疝中，斜疝嵌顿者最多腹外疝中，斜疝嵌顿者最多 B 肠管壁疝发生股管的较多肠管壁疝发生股管的较多 C 腹壁下动脉位于斜疝疝囊颈的内侧腹壁下动脉位于斜疝疝囊颈的内侧 D 直疝多见于老年人，极少嵌顿直疝多见于老年人，极少嵌顿 E 最常发生切口疝的是经腹直肌切口最常发生切口疝的是经腹直肌切口 A
