1、1腹部闭合性损伤2腹部闭合性损伤重点与难点v重点:1、掌握其急救、早期诊断方法及治疗 原则。2、熟悉肝、脾、胰各肠破裂的鉴别诊 断。难点:如何判定有无内脏损伤。3一、概述v腹部体表面积大,且无骨架保护,故腹部损伤较常见,尤其是现代交通、现代化工程建设日益发展,腹部损伤愈来愈多,其发生率占各种损伤的0.41.8%。v死亡率:闭合性单发脏器伤:5%8%多发脏器伤:14%20%损伤脏器越多,死亡率越高。4二、腹部损伤分类v1、开放性损伤:多为锐器伤,有明显的伤道,诊断较易明确,处理容易及时,治疗效果及预后也较好。v2、闭合性损伤:一般为撞击或钝器伤所致,体表无损伤,往往有内脏损伤,具有隐蔽性,容易漏
2、诊。5腹部损伤腹壁损伤内脏损伤实质性内脏伤空腔性内脏伤出血、休克腹膜炎死亡6三、病因v1、暴力(直接、间接):如:坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。v2、常见内脏损伤顺序依次为:脾肠肝胰十二脂肠。v3、损伤的严重程度与受伤的机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。7四、受伤机制v1、暴力的强度、暴力的大小、速度、方向;v2、暴力的作用部位、硬度、持续时间。8受伤机制脏器特点v生理因素:1、肝、脾质地脆弱、血管丰富,容易破裂出血。2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器 v病理因素:肝、脾原有病理情况v功能状态:胃、膀胱充盈时、妊娠时9五、临床表现v单纯腹壁损伤:症状、体征轻,压痛局限,扩大,没有胃肠道
3、症状、没 有休克表现及腹膜炎体征。腹内脏器挫伤:症状、体征轻,B超诊断、X线片、CT诊断。10临床表现v腹内实质脏器损伤:肝脾胰肾、大血管 1、腹腔内及腹膜后出血症状为主 2、失血性休克表现 3、血性腹膜炎表现(腹膜刺激征较轻)4、并有胰管、肝内胆管、肠管同时损伤时腹 膜刺激征明显。11临床表现v腹部空腔脏器损伤:胃、肠道、胆道、膀胱 1、弥漫性腹膜炎为主:肌紧张、压痛、反跳痛 2、消化道症状:腹痛、恶心、呕吐、便血、呕血。3、气腹肠麻痹、腹胀、可出现感染性休克 4、最突出的是腹膜刺激征。腹内混合脏器损伤:内出血加腹膜炎12v腹膜刺激征:1、腹内空腔脏器破裂的主要表现 2、压痛最明显处通常是损
4、伤脏器所在部位 3、其程度因空腔脏器内容物不同而异:胃液 胆汁、胰液刺激最强,肠液次之,血液、尿液最轻。13六、诊断v病史及体格检查是诊断的主要依据 1、有无内脏损伤 2、什么样的脏器损伤 3、是否有合并其它脏器损伤 4、遇到诊断困难可采取的措施14诊断v1、有无内脏损伤(病情危重诊断和抢救应同时进行)v可能因病情的早期、损伤小或合并其它伤情,为了防止漏诊,必须注意:(1)、重视全身情况,T、P、R、BP及神志(2)、详细了解受伤史,尤其是致伤条件(3)、全面而重点的体格检查:肝浊音界、肠鸣音 腹膜刺激征。(4)、必要的化验:血尿常规、淀粉酶 15下列情况之一考虑脏器损伤v1、早期出现休克(失
5、血性)v2、持续性腹剧痛,进行性加剧伴消化道症状v3、有明显的腹膜刺激征v4、有气腹表现v5、有移动性浊音v6、便血、呕血或血尿v7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血16诊断2、什么样的脏器损伤:v实质性的休克表现为主v空腔性的腹膜炎为主,消化道症状,气腹v泌尿性排尿困难、血尿v下位肋骨骨折肝、脾破裂17诊断v3、是否为多发性损伤(应特别注意)包括:1、一脏器多处破裂 2、腹内一个以上脏器受损 3、腹内损伤合并腹外损伤 4、腹外损伤累及腹内脏器18诊断v4、遇到诊断困难采取的措施(1)、辅助检查(情况允许)A、诊断性腹腔灌洗术:阳性率可达90%,比较理想,简单、不搬动、没有并发症 B、X线检查
6、:KUB-膈下游离气体;胸片-肋骨骨折 C、B超检查:既方便、又可靠 D、CT、MRI、选择性血管造影、腹腔镜检查19诊断v(2)、进行严密观察的内容:A、每15-30分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征(腹膜刺激征)C、每30-60分钟测定HB、RBC等 D、必要时重复腹穿20严密观察时应做到三不:(1)、不要随意搬动,以免加重病情 (2)、不注射止痛剂,以免掩盖病情 (3)、不给饮食,以免加重污染三要:(1)、积极补液,防治休克 (2)、注射抗生素,防治感染 (4)、胃肠减压 21诊断v(3)、剖腹探查:通过上述方法不能确认,且不能排除脏器损伤,观察时病情恶化,腹痛加重,腹胀加
7、重,全身情况变差、休克,且经积极治疗不见好转,应立即剖腹探查。22七、处理原则v腹部损伤处理总原则:先救命、后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救的顺序是:胸(大血管)腹颅骨。v腹内脏器损伤:实质脏器在积极抗休克的同时手术治疗 空腔脏器先抗休克后手术治疗v手术中:先止血、后探查;先污染重、后污染轻;全面探查、注意复合伤。23腹部损伤临床思维路线图v腹部损伤(判定1:有无内脏损伤)无:对症处理 疑:严密观察、相应处理、必要检查 有:(判定2:哪一类脏器损伤)实质性?空腔性?积极抗休克同时手术或先抗休克后手术 24腹部闭合性损伤各论 1、脾破裂 2、肝破裂 3、小肠破裂 4、大肠破裂25一、
8、脾破裂v发病率占各种腹部损伤的40%50%,最易损伤,病理脾更易破裂。v分三种类型:1:被膜下破裂(被膜未破裂)2、中央型破裂(形成血肿)3、真性脾破裂 占85%临床表现及诊断:典型失血休克表现26特别要注意的情况及治疗v被膜下血肿,在某些微弱的外力作用下,突然转变为真性脾破裂,导致治疗中措手不及的局面,常发生在伤后12周,应当予以高度警惕,称延迟型脾破裂。v治疗:一经诊断,立即手术。一般采取脾切除术,儿童也采取脾修补术及脾移植。近年来也有非手术保脾疗法。27二、肝破裂v发生率占各种腹部损伤的15%20%,右肝损伤比左肝多,肝硬化时,更易损伤。v病理类型及临床表现与脾破裂及为相似。v但因肝破裂
9、可能有胆汁溢入腹腔,因此腹痛和腹膜炎体征比脾破裂更为明显。v可能有周期性胆道出血,因为脾破裂的血管与胆管沟通。v中央型肝破裂可形成肝脓肿。28肝破裂治疗基本要求v彻底清创,确切止血,消除胆汁溢漏,建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。v长10CM,深3CM:修补加引流。v长10CM,深3CM:大网膜填塞加引流。v多条裂口或星状破裂:不规则肝叶切除。v伴随大血管损伤:直视下血管修补。29三、小肠损伤v受伤的机会较多,有明显的腹膜刺激征。v一般出现较早,少部分病人有气腹。v有消化道症状。v中毒症状,后期出现感染性休克。v一经确诊,立即手术,修补和/或肠切除,吻合加引流。30四、大肠损伤v发病率比小肠低,腹膜炎体征出现晚,但较严重,粪性腹膜炎。v治疗原则:右半结肠,裂口小,腹腔污染轻,全身情况好,可一期修补或切除吻合。其它病人先造瘘或肠外置,待34周后再行二期手术。31腹部损伤临床思维路线图v腹部损伤(判定1:有无内脏损伤)无:对症处理 疑:严密观察、相应处理、必要检查 有:(判定2:哪一类脏器损伤)实质性?空腔性?积极抗休克同时手术或先抗休克后手术3233谢谢 谢!谢!放映结束 感谢各位的批评指导!让我们共同进步