生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表单位名称联系人联系电话 传 真电子信箱法定代表人资产总额万元行业类型从业人数人单位地址邮政编码根据生产安全事故应急预案管理办法，现将我单位编制的：等预案报上，请予备案。 （单位公章） 年 月 日县（市、区）安全生产监督管理部门意见 （单位盖章） 年 月 日地级市安全生产监督管理部门意见 （单位盖章） 年 月 日填写说明：市、县（市、区）级安全生产监督管理部门在相应栏目签署“申请材料齐全。同意申请”的具体意见，并签名、盖章。
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