1、竹外桃花三两枝，竹外桃花三两枝，春江水暖鸭先知。春江水暖鸭先知。萎蒿满地芦芽短，萎蒿满地芦芽短，正是河豚欲上时。正是河豚欲上时。宋宋.苏轼苏轼 河豚鱼n河豚鱼，又名气泡鱼，古名：鯸鲐（hu ti），别名：也称鲀鱼、气泡鱼、辣头鱼，在江浙一带称小玉斑、大玉斑、乌狼等，在广东一带称乘鱼、鸡泡、龟鱼，在广东的潮汕地区称乖鱼，而在河北附近则称腊头。但因其肉鲜味美，位列“长江三鲜”之首。每年3月至5月是生殖产卵季节，毒性最强河豚鱼n河豚鱼分布于世界各地，约有100多种。河豚鱼口小头圆，背部黑褐色，腹部白色，大的长达1米，重10千克左右，眼睛平时是蓝绿色，还可以随着光线的变化自动变色。河豚鱼n外形：身体短
2、而肥厚，有很细的小刺。n牙齿：上颌和下颌是分别连接在一起的，轻易地咬碎硬珊瑚的外壳。n属于热带海鱼n一旦遭受威胁，就会吞下水或空气使身体膨胀成多刺的圆球，天敌很难下嘴。n毒素：内部器官含有一种能致人死命的神经性毒素。有人测定过河豚毒素的毒性。它的毒性相当于剧毒药品氰化钠的1250倍！只需要0.48毫克就能致人死命！其实，河豚的肌肉中并不含毒素。河豚毒素河豚毒素(TTX)中毒是由什么原因引起中毒是由什么原因引起的？的？河豚鱼毒素来源 TTX（海水中）随浮游动物尸体沉降于海底泥土小型贝类、涡虫、蟹类摄食河豚摄食人 TTX寄生于河豚及其他动物体内n河豚鱼毒素的中毒机制：属于氨基全氢喹唑啉型化合物，是
3、自然界中所发现的毒性最大的神经毒素神经毒素之一，可高选择性和高亲和性地阻断神经兴奋膜上钠离子通道。从而阻滞动作电位，导致与之相关的生理活动的阻碍，主要是神经肌肉的麻痹，河豚毒素对呼吸和心血管的抑制是对中枢和外周神经共同作用的结果。n河豚毒素的物化性质：对热稳定，盐腌或日晒均不能使其破坏，只有在高温加热30min以上或在碱性条件下才能被分解。220加热20-60min可使毒素全部破坏。TTX中毒潜伏期很短，短至10-30min，长至3-6h发病，发病急，如果抢救不及时，中毒后最快的10min内死亡，最迟4-6h死亡。河豚毒素中毒有哪些表现及如何诊断？河豚毒素中毒有哪些表现及如何诊断？临床表现n1
4、、有恶心、呕吐、腹痛或腹泻等症状。n2、开始可有口唇、舌尖、指端麻木，继而全身麻木、眼睑下垂、四肢无力行走不稳、共济失调等。n3、严重者可有呼吸困难、血压下降、言语障碍、昏迷，最后死于呼吸、循环衰竭。潜伏期短，10min-3h，潜伏期越短症状越重历史回顾n1999年12月20日，我市某工程队的8名民工因误食河豚鱼引起食物中毒，造成1人死亡。n 2000年3月，瑞安渔民两渔民将自己捕获的河豚鱼煮烧，在食用后，两人先后出现中毒送到我院抢救。54岁的老余经抢救无效死亡。历史重演，悲剧又发生了！历史重演，悲剧又发生了！病例介绍n潘某某 男 49岁 因“呕吐6小时”2012-3-17 23：42入院n病
5、史：6小时前进食河豚鱼干后一直恶心呕吐n生命体征：T:不升 P:次/分 BP:测不出 SPO2:测不出 R:次/分n查体：神志不清，双侧瞳孔散大固定，面色苍白，口唇发绀，颈动脉搏动未扪及，四肢肢端冰冷，心电波呈一直线波。我们该做什么？我们该做什么？抢救措施n立即CPR,呼吸气囊辅助呼吸n建立外周静脉通路n心电监护n气管插管n药物应用n洗胃问题一此患者的诊断是什么？初步诊断n此患者的初步诊断是：1.河豚鱼中毒 2.心跳呼吸骤停病情进展n0:05 经口气管插管成功，ET24CMn0:10 恢复窦性心律n0:21 患者无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，模式：CMV VT 0.5L FIO2 60%f 14
6、次/分病情进展n1:00 BP 70/35mmHg 多巴胺200mg+NS30ml 10ml/h血压上升了血压上升了病情进展n2:05 尿量1000mln3:00 尿量 500mln3:55 尿量 500mln4:15 尿量 480ml怎么了怎么了尿崩尿崩脑垂体后叶素18单位+NS 50ml 3ml/h病情进展n4:55 尿量500mln6:00 尿量500ml 改脑后叶5ml/hn7:10 尿量500mln7:45 尿量500mln9:0014:00每小时尿量在100200ml之间尿少了！尿少了！病情进展n辅助检查：WBC 2.0*109/L,N 84%GLU15.73mmol/l，K2.6
7、8mmol/l，AMY135u/L PH7.298 乳酸7.8n15:12 P:107次/分 BP:142/84mmHg SPO2:98 R:14次/分 予右锁骨下深静脉穿刺，长度15CM。测CVP-2cmH20 l1.万纹500ml ivgtt l2.白蛋白10givgttl3.”o”型冰冻血浆360mlivgtt病情进展n18:50 体温升高-物理降温n体温波动于38.0-38.5，予物理降温及消炎痛栓肛塞n20:30 T38.3,P128次/分，BP100/67mmHg，SPO2:98%R:14次/分。患者无自主呼吸，ET距离24cm,呼吸机辅助呼吸，模式：CMV VT 0.5L FIO
8、2 45%f14次/分,转EICU进一步治疗。问题二存在的护理问题有哪些？护理问题n组织灌注的不足n酸碱平衡失调、电解质紊乱n体温过高n呼吸衰竭n潜在并发症：肺部感染、尿路感染、DIC等护理措施n复苏后的生命支持n气道的管理n深静脉置管的护理护理措施n复苏后的生命支持 1.维持酸碱平衡 2.循环系统的监护 3.呼吸系统的监护 4.脑缺氧监护 5.肾功能监护 6.密切观察病人的症状和体征 7.防止继发感染维持酸碱平衡n（一）呼吸性酸中毒：建立有效地人工呼吸来纠正n（二）代谢性酸中毒：给予呼吸支持和碱性药物来纠正2:05血化验：PH7.298 乳酸7.8mmol/L5%碳酸氢钠150ml循环系统的
9、监护n（一）心电监护：如出现室早、室速等心律失常给予相应的处理n（二）生命体征的监测n（三）中心静脉压的测定n（四）末梢循环的观察维持血压维持血压血压维持在正常或稍高于正常水平，以恢复脑循环和改善全身组织灌注，预防血压过高而加重脑水肿。监测CVP，控制输液量和速度。末梢循环观察末梢循环观察观察皮肤、口唇颜色，四肢温度、湿度，指甲颜色及静脉充盈32-34方法：可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰帽。2010年指南推荐静滴30生理盐水，外用降温毯。基础研究表明复苏后的病人很多有高血糖的表现,但至今尚未有很严谨的研究证明这种状态下用胰岛素来降低血糖是可靠有用的，因此严密的监测血糖的状态是复苏后必
10、不可少的。呼吸系统的监测n（一）保持呼吸道的通畅n（二）防止肺部并发症：定时翻身、拍背、湿化气道、排痰、应用抗生素n（三）呼吸机的应用脑缺氧监护n（一）及早应用低温疗法及脱水剂n（二）监测血容量和电解质的变化n（三）高压氧的应用n积极采用物理降温（冰毯、冷帽和酒精擦浴等），冬积极采用物理降温（冰毯、冷帽和酒精擦浴等），冬眠疗法在严密监护可以采用，如有条件采用连续性肾眠疗法在严密监护可以采用，如有条件采用连续性肾替代疗法（替代疗法（CRRTCRRT）既可降温又可脱水，还可清除炎性）既可降温又可脱水，还可清除炎性介质、细胞因子、内毒素并能调节内环境稳定。介质、细胞因子、内毒素并能调节内环境稳定。低
11、温疗法低温疗法n亚低温（亚低温（33333636），操作简单临床有效，几无诱发），操作简单临床有效，几无诱发心律失常，血液凝固和继发感染等副作用，心律失常，血液凝固和继发感染等副作用，TakasuTakasu结结论，心脏骤停后早期高温与脑死亡有关。论，心脏骤停后早期高温与脑死亡有关。低温疗法低温疗法 提高血液和组织的氧张力，对脑细胞供氧有利；高浓度提高血液和组织的氧张力，对脑细胞供氧有利；高浓度氧对血管的刺激，降低颅内压，对受损脑组织的局部供氧对血管的刺激，降低颅内压，对受损脑组织的局部供血有利血有利高压氧的应用高压氧的应用肾功能监护n（一）使用血管收缩药物，观察每小时尿量，8小时结算出入量一
12、次，24小时总计。n（二）观察尿的颜色及比重气道管理原则1.气道通畅任何时候放在首位2.气道内进出的是气体，而不是其他任何固体或液体物质 气道管理重要性n气道梗阻：引起气道梗阻的疾病常不致命，但气道梗阻可致命n误吸：可引起化学性肺炎，细菌性肺炎，肺脓肿，明显增加死亡率气道管理的目标保证气道通畅保证气道通畅防止误吸防止误吸人工气道的管理n1.保证人工气道通畅n2.吸入气湿化n3.气囊管理n4.气道分泌物的吸引人工气道梗阻n如何发现？1.对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻2.吸痰管进入不畅3.可以通过纤支镜、重新更换套管来明确吸入气湿化n温度：37n湿度：100%n含
13、水量：44mg/L气囊管理n25cmH2O气囊压力30cmH2On压力过高引起支气管黏膜溃疡甚至坏死n压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染n现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压n气囊压力已购但仍出现漏气，应观察套管位置及内径气囊充气方法n发现漏气就给充气n用手指感觉气囊的充盈度n气囊内气体注入的容量n应用气囊测压表气道分泌物的吸引n在吸痰前后应给予纯氧通气n观察血氧饱和度和循环状态n在痰多处停留以提高吸痰效率n可使用封闭式吸痰管n咳嗽反射与吸引效果深静脉置管深静脉置管适应证：适应证：a.a.外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b.b.长期输液治疗长期输液治疗 c.c.大量
14、、快速扩容通道大量、快速扩容通道d d.胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 e.e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.f.血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术深静脉置管深静脉置管n禁忌症：禁忌症：a.广泛上腔静脉系统血栓形成 b.穿刺局部有感染 c.凝血功能障碍 d.不合作、燥动不安病人深静脉置管深静脉置管n分类：*颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 *锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 *股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 n置管的长度：n1 1.颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术-男1315cm，女1214cm，小儿58cmn2.2.锁骨下静脉穿刺置管术锁
15、骨下静脉穿刺置管术-1215cmn3.3.股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术-9cm如何维护导管？如何维护导管？怎么做好导管的维护？怎么做好导管的维护？导管维护的最佳实践标准导管维护的最佳实践标准n封管及冲管封管及冲管n输液接头的维护输液接头的维护n穿刺部位的维护（更换敷贴）穿刺部位的维护（更换敷贴）导管维护的三部曲A-C-Ln A-Assess the function of the catheter 导管功能评估导管穿刺期间导管留置期间nC-Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管nL-Lock 封管A:评估导管状况及功能性n导管穿刺期间回抽血液 1.判断导管是否在血管内 2.可帮
16、助你判断导管尖端位置 “夹闭综合症”-锁骨下穿刺时导管在第一肋骨和锁骨之间夹闭，使导管造成堵塞。A:评估导管状况及功能性n导管留置使用期间 1.给药前需通过抽血来判断导管的功能 2.无回血意味着导管功能下降 通过回血来判断导管是否通畅是必需的！C-Clear 冲管美国INS指南n维持通畅n减少因血液、糖和其他有利于微生物生长的物质n避免药物间反应 配伍禁忌 药物沉积造成堵管C-Clear 冲管nINS Standard#56 INS标准第56条给药和输液前，如果遇到阻力或者抽吸无回血，护士应进一步确认导管的通畅性。不应强行冲洗导管。给药和输液前，护士应抽回血以确认导管是否通畅。导管夹闭综合症导
17、管夹闭综合症n是指导管经第一肋骨是指导管经第一肋骨和锁骨之间的间隙进和锁骨之间的间隙进入锁骨下静脉时，受入锁骨下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭影而产生狭窄或夹闭影响输液，严重时可造响输液，严重时可造成导管损伤或断裂成导管损伤或断裂第一肋骨锁骨导管夹闭综合症导管夹闭综合症n临床表现：抽血困难输液时有阻力输液时或采集血标本时 需要改变体位何时冲管？何时冲管？n导管置入后n用药后，输注血液或血制品以及输注TPNn两种药物之间n输注速度减慢n抽血前后n治疗间歇期C-Clear 冲管nINS Standard#56 INS标准第56条 冲洗液的最少量应为导管和附加装置容量的2倍 护士应具备有关药物和/或液体不相容性的知识棉絮棉絮小结n河豚鱼中毒的机制、临床表现n复苏后的监测和护理n人工气道的管理n深静脉置管的护理
