1、5/14/20231 特发性血小板减少性紫癜 Idiopathic thrombocytopenia purpura,ITP）协和医院协和医院 刘庭波刘庭波5/14/20232vITP是血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病5/14/20233ITP分型v急性型-多见于儿童v慢性型-好发于40岁以下的女性，v女：男约为4：1v广泛皮肤、粘膜或内脏出血v血小板减少v骨髓巨核细胞发育、成熟障碍v血小板生存时间缩短v抗血小板自身抗体出现5/14/20234病因与发病机制v感染v免疫因素v肝脾的作用v遗传因素v其他因素5/14/20235细菌或病毒感染与 ITP 发病有密切关系v80%的急性
2、ITP患者，在发病前2周左右有上呼吸道感染史v慢性ITP患者，常因感染而致病情加重v部分ITP患者血中发现抗病毒抗体或免疫复合物，并证实抗体滴度和免疫复合物水平与血小板计数及寿命呈负相关。5/14/20236免疫因素免疫因素免疫因素的参与可能是免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因：发病的重要原因：正常血小板输入正常血小板输入ITP患者体内，其自下而上患者体内，其自下而上期明显缩短（期明显缩短（1224小时），而小时），而ITP患者血小板在正患者血小板在正常血清或血浆中，存活时间正常（常血清或血浆中，存活时间正常（810日），提示日），提示患者血浆中可能存在破坏血小板的抗体。患者血浆中可能存
3、在破坏血小板的抗体。80%以上以上ITP患者血小板表面可检测到抗体患者血小板表面可检测到抗体,称为血小板相关抗体（称为血小板相关抗体（PAIg），），多为多为IgG。糖皮质激素近年来开展的血浆置换、静注丙糖皮质激素近年来开展的血浆置换、静注丙种球蛋白等治疗对种球蛋白等治疗对ITP有肯定疗效。有肯定疗效。5/14/20237肝肝、脾脾的的作作用用脾脾是是ITP患患者者的的产产生生部部位位；与与PAIg或或IC结结合合之之血血小小板板，其其表表面面性性状状发发生生改改变变，在在通通过过脾脾时时易易在在脾脾窦窦中中被被滞滞留留，增增加加了了血血小小板板在在脾脾的的滞滞留留时时间间及及被被单单核核吞吞
4、噬噬、清清除除的的可可能能性性。肝肝在在血血小小板板的的破破坏坏中中有有与与脾脾类类似似的的作作用用。5/14/20238遗遗传传因因素素HLA-DRW9及及HLA-DQW3阳阳性性与与ITP密密切切相相关关的的事事实实表表明明，ITP的的发发生生可可能能受受基基因因调调控控。5/14/20239其其他他因因素素ITP在在女女性性多多见见，且且多多发发于于40岁岁以以前前，推推测测本本病病发发病病可可能能与与雌雌激激素素有有关关。雌雌激激素素可可能能有有抑抑制制血血小小板板生生成成和和（或或）增增强强单单核核吞吞噬噬细细胞胞系系统统对对与与抗抗体体结结合合之之血血小小板板吞吞噬噬的的作作用用。
5、5/14/202310临床表现（急性型）n半数以上发生与儿童n80%以上在发病前1-2周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史n起病急n出血广泛、严重，血小板低于20X109/L时，可有内脏出血n颅内出血是主要死因5/14/202311临床表现（慢性型）n主要见于40岁以下青年妇女n起病隐袭，一般无前驱症状n多为皮肤、粘膜出血，严重内脏出血少见，月经过多较常见n感染可加重病情n部分病程超过半年者，可有轻度脾肿大5/14/202312实验室检查n血小板n骨髓象nPAIg及血小板相关补体（PAC3）n其他5/14/202313血小板n急性型血小板多在20X109/L以下，慢性型 血小板多在50X109
6、/L左右n血小板平均体积偏大，易见大型血小板n出血时间延长，血块收缩不良n血小板功能一般正常5/14/202314骨髓象n急性型骨髓巨核细胞轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞显著增加n巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤甚，表现为巨核细胞体积变小，胞浆颗粒减 少，幼稚巨核细胞增加n有血小板形成的巨核细胞显著减少5/14/202315PAIg及血小板相关补体（PAC3）v80%以上ITP患者PAIg 和PAC3阳性，主要抗体为 IgG，亦可为IgM，偶有 两种以上抗体同时出现5/14/202316其他n90%以上患者血小板生存时间明显缩短n可有程度不等的正细胞正色素或小细胞低 色素性贫血n少数可有溶
7、血性贫血（Evans综合征，血小 板减少症加上自身免疫性溶血性贫血 (Coombs Test 阳性）5/14/202317诊断v广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏v多次检查血小板计数减少v脾不大或轻度大v骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍v具备下列五项中任何一项 A.泼尼松治疗有效 B.脾切除治疗有效 C.PAIg阳性 D.PAc3阳性 E.血小板生存时间缩短5/14/202318鉴别诊断需排除继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、白血病、系统性红班狼疮、药物性免疫性血小板减少症等 过敏性紫癜5/14/202319治疗v一般治疗v糖皮质激素v脾切除v免疫抑制剂治疗v其他治疗v急性处理5/14/202
8、320一般治疗v出血严重者应注意休息v血小板20X109/L，应输注单采血小板v止血药物的应用5/14/202321糖皮质激素（一）作用机制v减少生成及减少抗原抗体反应v抑制单核-吞噬系统对血小板的破坏v改善毛细血管统透性v刺激骨髓造血及血小板向外周的释放5/14/202322糖皮质激素（二）剂量和用法v常用泼尼松30-60mg/d，分次或顿服，病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼松静脉滴注，好转后改口服，待血小板升至或接近正常后，逐渐减量（每周减5mg），最后以5-10mg/d维持治疗，持续3-6个月5/14/202323脾切除的适应症v正规糖皮质激素治疗3-6个月无效v泼尼松维持量每日需大于3
9、0mgv有糖皮质激素使用禁忌症v51Cr扫描脾区放射指数增高5/14/202324脾切除的禁忌症v年龄小于2岁v妊娠期v因其他疾病不能耐受手术 脾切除治疗有效率为70%-90%5/14/202325免疫抑制剂治疗适应症v糖皮质激素或切脾疗效不佳者v有使用糖皮质激素或切脾禁忌症v与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量5/14/202326免疫抑制剂治疗常用药物v长春新碱-最常用，除免疫抑制外，还可能有促进血小板生成及释放，1mg/周，静脉滴注，4-6周一疗程v环磷酰按50-100mg/d，3-6周一疗程，出现疗效后渐减量，维持4-6周，或400-600 mg/d，每3-4周一次v硫唑嘌
10、呤100-200mg/d，口服，3-6周一疗程，随后20-50mg/d，维持8-12周5/14/202327其他治疗v达那唑-合成雄性激素，300-600mg/d，口服，2-3个月一疗程，与糖皮质激素有协同作用v环胞菌素主要用于难治性ITP治疗，250-500mg/d，口服，3-6周一疗程，维持量50-100mg/d，可持续半年以上5/14/202328急症处理 适用于v血小板低于20X109/L，v出血严重、广泛者v疑有或已发生颅内出血者v近期将实施手术或分娩者5/14/202329急症处理方法v单采血小板输注v静脉注射丙种球蛋白，0.4g/kg，4-5日为一疗程，1个月后可重复。v血浆置换，3-5日内，连续3次以上，每次置换3000ml血浆，可有效清除患者血浆中的PAIgv大剂量甲泼尼松龙，1.0g/d，静脉注射，3-5日一疗程，可通过抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏而发挥治疗作用5/14/202330原巨核细胞原巨核细胞5/14/202331幼巨核细胞幼巨核细胞5/14/202332颗粒型巨核细胞颗粒型巨核细胞5/14/202333血小板生成型巨核细胞血小板生成型巨核细胞5/14/202334原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜 骨髓象骨髓象
