1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问 环杓关节脱位亦称杓状软骨脱位，多发生于全麻气管插管期间或拔管后，是非常少见的并发症。据Salaloff报告，1994年英文文献仅31例杓状软骨脱位。郭向阳等统计了5826例气管插管患者，发生杓状软骨脱位5例，杓状软骨脱位发生率为0.085。随着全麻插管比例逐年增高，且对此病认识程度及诊断水平不断增高，导致其发病率有增高趋势，应引起高度重视。位于咽喉部的环杓关节，其主要功能是通过滑动和跨动完成对声门的开闭。由于关节面浅，关节囊松弛
2、，在外力作用下容易引起脱位。经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。其中以左前半脱位最为常见，因为一般喉内操作都是操作者左手持器械（喉镜等），右手推进气管导管和胃管。1.患者因素：清醒患者插管时，过度紧张恐怖使咽反射增强，甚至喉肌痉挛，导管在喉咽部盘曲等使组织受损、关节脱位；患者颈部短粗，声门暴露困难，视野不清致插管困难；年老体弱、久病衰弱、肌张力减低的患者环杓关节容易脱位。Rieger等认为肠道疾病及肢端肥大症可引起环杓关节韧带退行性变；Quick亦认为终末期肾病可致喉关节改变；2.操作因素：Quick等分析了左侧杓状软骨前脱位的原因，认为操作者左手握喉镜，导管从右侧插入
3、喉腔，在插管过程中，导管远端着力直抵左侧杓状软骨后侧方，易导致左侧杓状软骨向前脱位。另外，在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。Close提出一些可能机制为：气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动；喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，推进的气管导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位；操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。目前，Quick和Close的观点已被普遍接受。全麻下气管插管致杓状软骨脱位的影响因素是多方面的：如麻醉喉镜插入过深，上提力量过强，插管时机掌握不好；危重病人抢救插管时，心情紧张，急于求
4、成，动作粗暴；清醒病人插管时，动作太快，缺乏正确指导，喉部反射明显时强行插管等。这些都是致杓状软骨脱位的间接因素。有报道气管插管过程中，管芯使用不当可致杓状软骨脱位。4.其他因素：外伤导致环杓关节脱位，颈前钝性损伤，穿透伤甚至颈前加压都可以，这种发病率在急诊室为31/22900。有报道甚至用手背拍击喉部时也可发生脱位；导管选择不当、过粗、过长；置管时间太长，导管对环杓关节压力过大；气管插管拔管时气囊放气不足，强行拔出；插入硬质无润滑的胃管或胃管久放拔除时未经润滑等均可致环杓关节脱位。杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳等。其中声嘶是最主要的临床表现。环杓关节脱位应早期发现及时
5、治疗。环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要，若进入慢性期关节纤维化后活动障碍、声带固定再行治疗效果不理想。CT检查、支纤镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜都是诊断环杓关节脱位的方法。电视咽喉镜检查是最有用的方法。一旦确诊，应立即在间接喉镜或直接喉镜下行杓状软骨拔动复位术，术后禁声、禁进冷软饮食，同时辅以抗生素、激素雾化吸入。一般来说闭合复位都可达到理想的治疗效果。Hoffman等认为脱位后咽内复位都可将声音恢复到接近术前的水平。也有不复位的就是声音治疗。Noda就报道过一例17岁男性病人插管后4周诊断为环杓关节脱位后经语音治疗完全恢复。在全麻气管插管期间，预防杓状软骨脱位
6、至关重要。预防措施主要有：咽喉部插管操作应熟悉掌握喉部解剖结构，熟知操作过程，熟练应对各种意外情况：根据患者体形选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔管时气囊应充分放气;麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力；正规气管插管操作，手法稳、准、轻、快。忌用暴力及不适当的管芯，喉镜不要插入过深；注意适时适当调节患者体位；禁忌喉外施压。术后及时随访，早期发现，早期诊断，早期治疗。环杓关节脱位后，部分患者经一次拔动可复位，但相当一部分由于发现晚要经过多次拔动治疗，治疗时间较长，患者对此往往不能忍受，烦躁、焦虑情绪将影响治疗。需要医护工作者耐心跟患者沟通，鼓励患者坚持
7、治疗，直至治愈。插管致环杓关节脱位虽然发生率很低，但终究因操作不慎所致，处理不当易酿成医疗纠纷。插入胃管和气管插管前让患者知情同意很有必要，特别时可预见的困难插管应落实签字同意制度。要告诉病人和病人家属环杓关节脱位是气管插管的并发症之一，插管纵使很顺利也可能出现。因此在目前医疗条件下是不可抗拒的，从法律适用上讲，对医方人员属免责范畴。一旦发生，应加强医患沟通，取得患者及家属理解和谅解，可预防纠纷发生。插胃管和插气管导管致环杓关节脱位的发生、发现、治疗、观察护理往往涉及多个科室，科室间应加强联系，共同讨论治疗措施，做好患者工作，总结经验教训，落实预防措施。麻醉是个良心活，属于并发症，也许可以不涉
8、及责任问题，但是病人是有损害的，从我们自身来讲，如何避免发生是很重要的。成人气管10cm，我们的导管气囊末端至尖端大概5cm，也就是说，气囊过了声门后再深入2-3cm是合适的。直视下这个标准，比起一般的长度计算更个性化，更合理。我们在临床工作中，关心过深，远远大于偏浅，过深单肺通气，可能一侧肺膨胀过了，另一侧不张，对呼吸维护影响比较大，确实需要注意。但是浅了呢？接受气管插管并机械通气的病人，全麻和ICU是两个主要的场所，但是ICU发生环杓软骨脱位的情况很少啊。ICU插管技术不如麻醉，插管损伤几率不可能低于麻醉医生，而且ICU病人吞管，躁动的多，局部损伤情况应该多，为什么出现反而少呢？一般的分析
9、，认为环杓软骨脱位是暴力插管或是拔管损伤造成，但是如果从这两个意义上讲，ICU绝对应该比起全身麻醉中多的多。为什么不是这样呢？需要从分析全麻导管管理和ICU管理的不同下手。ICU护理上，会常规X线摄片，观察导管深度，一般意义上讲深度比手术间里要准确。而且带管的病人，会常规用绳子牢固的固定，导管相对位置比较稳固。而在手术间里，我们插的时候是看声门，深度凭听诊，凭经验，避免过深，固定只是胶带，所以在手术中，很容易因为呼吸回路或是头部的移动，导致气管导管的移动。如果导管向外移动，气囊持续有一定压力作用到一侧声带，就容易出现脱位，无肌肉张力，可能促进情况发生。所以，避免的要点，是在保证导管不过深的情况
10、下，避免过浅，避免头部的移动，避免导管的牵拉移动，固定牢靠。保证麻醉状态下，声带不受外力作用。全麻术后，早期评价患者的发音功能很重要，早期发现环杓软骨脱位，早期纠正，效果才好，时间长了，效果会差很多，甚至只能期待患者代偿。关注麻醉维持中头的位置固定，气管导管的固定，关注导管偏浅，是问题的关键。勺状软骨脱位多为直喉镜置入过深直达环状软骨后挑起喉镜片所致，很少因气管导管本身引起。多在拔管后声音嘶哑或不能发声，持久不愈。间接喉镜可以见到勺状软骨脱向后位或侧位，环勺关节脱位使声带外展，内收受限，从而引起声带不能正常震颤发声。治疗可以行脱位整复和环杓关节固定术-实用临床麻醉学337页 1.喉的解剖；2.
11、正常环杓关节MSCT表现；3.杓状软骨脱位的MSCT表现。构成喉的软骨包括不成对的甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的杓状软骨、小角软骨和楔状软骨。其中在构音过程中最重要的是甲状软骨、环状软骨和杓状软骨。甲状软骨：构成喉的前壁和侧壁，由前缘互相愈着的左右两个四边形软骨板组成。愈着处称前角，前角上端向前突出，在成年男子尤为明显，称喉结。喉结上方呈“V”形的切迹，称上切迹。左、右板的后缘游离并向上、下发出两个成对的突起，分别称上角和下角。上角较长，借甲状舌骨侧韧带与舌骨大角连接；下角较短，与环状软骨相关节。甲状软骨外侧面有斜线，是胸甲状肌、甲状舌骨肌和甲状咽肌的附着点。会厌软骨：会厌为弹性软骨，位
12、于甲状软骨后方，借助甲状会厌韧带连接到甲状软骨的内侧面，并向后上方斜向延伸，再借助舌骨会厌韧带连接到舌骨。因会厌主要作用是在吞咽时保护呼吸道。环状软骨：位于甲状软骨的下方，是喉软骨中惟一完整的软骨环。它由前部低窄的环状软骨弓和后部高阔的环状软骨板构成。软骨弓平对第6颈椎。软骨板上缘两侧各有一关节面与杓状软骨形成环杓关节，其作用是允许声带内收和外展。弓与板交界处外侧面有甲关节面与甲状软骨下角构成环甲关节，其作用调整声带的长度和张力。环状软骨是喉支架的基础，对支撑呼吸道保持其畅通有重要作用，损伤后能产生喉狭窄。杓状软骨：又名披裂软骨，成对，较小，坐落于环状软骨板上缘两侧，分为一尖、一底、两突和三个
13、面。顶尖向后内方倾斜，小角软骨位于其上；底部凹形的下表面与环状软骨板上缘构成环杓关节，它在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。由底向前伸出的突起称声带突，有声韧带后端附着。向外侧伸出的突起称肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着处。小角软骨：位于杓状软骨的顶部，左右各一，有伸展杓会厌皱襞的功能。楔状软骨：成对，有时缺如，在小角软骨前外侧，两侧杓会厌皱襞粘膜下，似小棒，致粘膜形成白色的隆起，名楔状结节。喉部的肌肉根据影响喉部功能的不同分为内在肌（指其附着点位于喉部的骨骼框架中）和外在肌（附着点一个在喉结构，另一个位于喉部的外面）。发声时喉内在肌起主要作用，外在肌主要起到上提或下压喉结构的功能，喉内肌
14、按照功能可分为两群，一群作用于环甲关节，使声襞紧张或松弛；另一群作用于环杓关节，使声襞内收或外展，喉内肌的运动可控制发音的强弱和调节音调的高低。喉肌属横纹肌，其作用是运动喉的软骨和关节，进而紧张或松弛声带，开大或缩小声门裂，并可缩小喉口。包括环甲肌、环杓后肌、环杓侧肌、甲杓肌和杓肌。环杓侧肌：喉的额状断面起自，环状软骨弓的上缘喉肌侧面观和外侧面，纤维斜向后上方，止于杓状软骨肌突。收缩时，牵引肌突向前，使声带突转向内侧，声门裂变窄。环杓后肌：起自环状软骨板后面，纤维行向外上方，止于构状软骨肌突，收缩时，牵引构状软骨肌突向后外，使构状软骨在垂直轴上旋转，声带突外展，声门开大，声带紧张。甲杓肌：起自
15、甲状软骨前角的后面，循弹性圆锥并与声带平行向后，止于杓状软骨的外侧面和声带突。其中止于声带突的肌肉，紧贴声带，称声带肌，收缩时使声襞变短、松弛。除上述各肌外，还有位于两侧杓状软骨之间的杓横肌与杓斜肌，可缩小喉口并使声门裂变窄。此外还有杓会厌肌，位于杓会厌襞内，收缩时牵拉会厌，使喉口缩小。环甲肌：起自环状软骨弓的前外侧面，向后上止于甲状软骨下缘和下角。收缩时，使甲状软骨前倾，从而拉长并紧张声带。杓肌位于喉的后壁，包括杓横机、杓斜肌和杓会咽肌。杓横机：两端连与两侧杓状软骨肌突及其外侧缘。该肌收缩使声带2略紧张，缩小喉口及喉前庭。杓斜肌：位于杓横机的后面，起自杓状软骨，止于对侧杓状软骨尖。其作用是缩
16、小喉口，与杓横机共同收缩则关闭喉口。杓会咽肌：起自杓状软骨尖，止于会厌软骨及甲状会厌韧带。收缩时拉会厌后向下，关闭喉口。膜性连接主要有甲状舌骨膜、弹性圆锥和方形膜。甲状舌骨膜：是位于舌骨内下缘与甲状软骨上缘之间的结缔组织膜。其中央及两侧后缘增厚部分，称甲状舌骨中韧带及甲状舌骨侧韧带。甲状舌骨外侧韧带连接甲状软骨上角和舌骨大角，其内常含麦粒软骨。两侧有喉上神经内支及喉上动脉、静脉经此膜穿过入喉，为喉上神经封闭注射部位。弹性圆锥：又称环甲膜，是圆锥形的弹性纤维膜。起自甲状软骨前角后面，呈扇形向下、向后止于环状软骨弓上缘；上缘游离增厚，前后端附着于甲状软骨的前角后面与杓状软骨的声带突，称声韧带。声韧
17、带连同声带肌及覆盖于其表面的喉粘膜一起，称为声带，是发声的主要结构。弹性圆锥中部纤维增厚称环甲正中韧带，急性喉阻塞时，可经此膜穿刺或切开以解除窒息。当紧急切开环甲膜进行抢救时，注意勿伤及环甲动脉吻合弓。杓状会厌襞弹性圆锥声韧带方形膜（环甲膜）前庭韧带 方形膜：起始于甲状软骨前角后面和会厌软骨两侧缘，向后附着于杓状软骨前内缘。上缘位于杓状会厌襞内，其下缘游离称前庭韧带，较声韧带薄而长，是构成前庭襞的基础。环气管韧带：为连接环状软骨下缘和第1气管软骨环的结缔组织膜。环甲关节：由环状软骨外侧部甲关节面和甲状软骨下角构成，属联合关节。在环甲肌牵引下，甲状软骨在冠状轴上作前倾和复位运动。前倾运动使甲状软
18、骨前角与杓状软骨间距加大、声带紧张；复位时，两者间距缩小、声带松弛。环杓关节：由环状软骨板上缘关节面和杓状软骨底构成。在该关节上杓状软骨可沿垂直轴向内、外侧旋转。内旋使声带突互相靠近，缩小声门；外旋则作用相反，开大声门。环杓关节还可作前、后、内、外等方向上的滑动。环甲肌的作用环甲状关节：枢转关节拉长声韧带，增加张力声韧带环杓后肌的作用环杓侧肌的作用环杓后肌：外展声韧带，开大声门环杓侧肌：内收声韧带，闭合声门声韧带与甲杓肌的作用杓横肌与杓斜肌的作用杓横肌与杓斜肌：外展声韧带，开大声门缩短（松弛）声韧带 喉腔上起自喉入口（laryngeal inlet），下达环状软骨下缘并接气管。由室带与声带分隔
19、为三区。声门上区：位于室带之上，其上口通喉咽部，呈三角形称喉入口，声门上区前壁为会厌软骨，两旁为杓会厌皱襞，后为杓状软骨，介于喉入口与室带之间又称喉前庭。声门区：位于室带与声带之间，包括：1.室带（ventricular band）：又称假声带，左右各一，位于声带上方并与声带平行，由室韧带、肌纤维及粘膜组成，呈淡红色。2.声带：位于室带下方，左右各一，由声襞及其襞内的声韧带和声带肌及粘膜组成，因缺乏粘膜下层，含血管少，在间接喉镜下呈白色带状，其游离缘薄而锐。左右声襞及杓状软骨之间的裂隙称声门裂，简称声门。声带张开时呈一等腰三角形，是喉腔中最狭窄部分。声门前端称前联合。3.喉室：开口于声带与室带
20、之间的椭圆形空隙，其前端向上外伸展成喉室小囊，内含粘液腺分泌粘液润滑声带。（三）声门下区（infraglottic portion）：声带下缘至环状软骨缘以上的喉腔，上部较扁窄，向下逐渐扩大为圆锥形并移行至气管，幼儿期此区粘膜下组织结构疏松，炎症时容易发生水肿引起喉阻塞。目的：探讨环杓关节及相邻结构的CT表现及多层螺旋CT(MSCT)容积重组对环杓关节结构的显示能力。方法：28 例无任何喉部症状的健康志愿者，在平静呼吸及Valsalva 呼吸状态下分别行喉部薄层扫描并采用容积再现(VR)技术进行图像三维重组，比较轴位与容积再现图像对环杓关节的显示情况。结论：正常环杓关节、声门裂、喉室均对称。M
21、SCT VR 图像对评价环杓关节解剖结构明显优于轴位图像。曹刚,周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT研究J放射学实践，2005，20（1）：70-72 CT轴位像上两侧杓状软骨形态、大小、密度、空间位置应对称，平静呼吸状态下其轴线指向甲状软骨前缘中点，发音时则指向对侧甲状软骨板前中部。3D-VR通过任意角度旋转，获得前后位及左、右侧位图像，能更直观立体显示环杓关节对称情况。在侧位图像上，两侧杓状软骨完全重叠是环杓关节对称的最可靠征象，对判断有无杓状软骨脱位及脱位的方向具有重要价值。曹刚,周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT研究J放射学实践，2005，20（1）：70-72 杓状
22、软骨声带突与肌突的显示，不但取决于CT成像参数的选择(特别是层厚)，还与其钙化或骨化程度有关。一般杓状软骨于20 岁后开始钙化或骨化，5060岁左右钙化明显，且肌突的钙化较声带突早且明显。钙化越明显，CT显示杓状软骨体积越大，形态越接近于解剖结构，其基底部声带突与肌突显示为明显的结节样骨性突起。当年龄大于70岁时，杓状软骨的钙成分又呈下降趋势，轴位图像上显示杓状软骨密度不均、边缘不规则。VR对环杓关节、声带突与肌突的显示明显优于轴位图像。曹刚,周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT研究J放射学实践，2005，20（1）：70-72 在平静呼吸状态下，声带处于外展位，内缘光滑平直，声门裂的
23、呈等边三角形；在Valsalva 呼吸状态下，声带内收，声门缩小呈窄带状裂隙。在两种呼吸状态下分别进行MSCT薄层容积扫描及仿真内镜成像，可以动态观察声带的内收、外展功能，判断是否存在声带麻痹等异常。目前仿真内镜技术已逐渐得到临床的认可，成为纤维内镜的有力补充。曹刚,周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT研究J放射学实践，2005，20（1）：70-72 在轴位CT图像上，梨状窝位于杓会厌襞和杓状软骨外侧，甲状软骨翼板内侧，呈上宽下窄的充气腔。梨状窝应属于消化道的一部分，但因其位于喉软骨框架内，环杓关节的病变常引起梨状窝的异常改变。前庭襞与声带相移行构成喉室。Raysum重组图像上可清晰
24、直观显示两侧前庭襞与声带的对称压迹，两者之间的部分即为呈扁圆形的喉室。曹刚,周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT研究J放射学实践，2005，20（1）：70-72 Raysum 法图像重组对于声门上区、声门、声门下区的划分以及病变的精确定位具有重要价值，对梨状窝与喉室大小、形态方面的观察，明显优于纤维喉镜。且MSCT 适用于不能耐受纤维内镜检查的患者，尤其适用于儿童和老年人，较好地弥补了纤维内镜的不足。曹刚,周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT研究J放射学实践，2005，20（1）：70-72曹刚，周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT 研究J.放射学实践，2005，20
25、（1）：70-72CT轴位像示双侧杓状软骨对称，声带突（VP)肌突(MP)显示声门裂呈等边三角形。TC甲状软骨，CC环状软骨VR正位像示双侧环杓关节（CAJ)对称。AC杓状软骨，CC环状软骨曹刚，周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT 研究J.放射学实践，2005，20（1）：70-72VR侧位像示双侧杓状软骨完全重叠，环状软骨呈三角形。VP声带突VR斜位像示杓状软骨骑跨于环状软骨后上缘，关节面、声带突、肌突显示清楚曹刚，周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT 研究J.放射学实践，2005，20（1）：70-72平静呼吸状态下，从足侧向头侧观察，声带（VC)外展，中部呈结节状隆起，
26、声门裂开放Valsalva 呼吸状态下，声带（VC)内收，内缘平直，结节未显示，声门裂缩窄曹刚，周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT 研究J.放射学实践，2005，20（1）：70-72Raysum 法气道（T)重组图像，清晰显示对称的梨状窝（PS)、喉室（LV)、前庭裂（VF)和声带（VC)压迹。valsalva动作（瓦尔萨尔瓦氏动作现象）深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作1015秒。可增加胸腔内压力，显著减少静脉回流；兴奋迷走神经。临床意义：(1)阵发性室上性心动过速，通过valsalva动作兴奋迷走神经终止室上速发作；(2)肥厚梗阻型心肌病时，通过valsalva动作，减少回心
27、血量使杂音增强，用来鉴别杂音；(3)二尖瓣脱垂导致二尖瓣反流，通过valsalva动作使杂音增强。valsalva动作时间不可过长，不然会导致脑血流和冠脉血流的减少。Alexander等于1997年在CT轴位图像的声带突水平以杓状软骨与环状软骨板后部形成的角度观察双侧环杓关节对称与否来诊断杓状软骨脱位。Alexander认为大多数健康人声门裂两底角相等，若两侧角度相差大于15，则存在杓状软骨脱位。王志斌，夏黎明，王承缘.螺旋CT在诊断环杓关节脱位中的应用J.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(3):223-225 声门裂CT轴位图像数据收集与记录：自健侧杓状软骨作与环状软骨板相平行的直线（底线
28、）；沿健侧杓状软骨声带突向甲状软骨板正中作一直线（健侧腰线），腰线与底线夹角即为声门裂健侧底角；沿患侧杓状软骨声带突实际位置向甲状软骨板作与底线相交的直线（患侧腰线），两线夹角即为声门裂患侧底角（如下图）。王志斌，夏黎明，王承缘.螺旋CT在诊断环杓关节脱位中的应用J.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(3):223-225王志斌，夏黎明，王承缘.螺旋CT在诊断环杓关节脱位中的应用J.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(3):223-225 健康人在平静呼吸状态下，两侧声带外展，声门区出现等腰三角形的裂隙。此刻，杓状软骨处于向外、稍向上位置，它与甲状软骨内表面的距离小于2.0cm。环杓关节脱位包
29、括杓状软骨脱位和半脱位，杓状软骨脱位系指杓状软骨与环状软骨关节面完全分离的状态，而杓状软骨半脱位是指脱位的杓状软骨与环状软骨关节面接触的异常。王志斌，夏黎明，王承缘.螺旋CT在诊断环杓关节脱位中的应用J.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(3):223-225 在CT轴位图像上，环杓关节脱位的征象为患侧杓状软骨声突指向异常或环杓关节间隙增宽，半脱位的征象为患侧杓区软组织膨隆，两者皆有声门裂等腰三角形态变化。若患者在创伤2周后喉部轴位CT仍显示环杓关节区膨隆，则应考虑可能存在环杓关节脱位。此时，冠状位、矢状位重建图像分析非常重要。一般而论，冠状图像极易显示杓状软骨向内侧脱位，矢状图像易显示向前脱
30、位。王志斌，夏黎明，王承缘.螺旋CT在诊断环杓关节脱位中的应用J.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(3):223-225 声门裂患侧底角与健侧底角不相等是诊断杓状软骨脱位的一项客观指标。本项检测提示无论杓状软骨脱位的程度和方位有何差别，患者声门裂患侧底角明显大于或小于健侧底角是一侧杓状软骨脱位的重要参考指标。此法简便易行，对判别一些临床症状不甚严重的病例尤为适宜。本研究应用喉部螺旋CT扫描，通过在声门裂水平测量比较两侧关节轴线与水平线的成角以及过两侧声带突的水平线判断杓状软骨移动的方向，为准确诊断环杓关节脱位提供有效的参考依据。环杓关节脱位时，左右杓状软骨的不对称性是判断一侧杓状软骨脱位的重
31、要指标。左右声带突在水平位置上的差异是判断一侧杓状软骨脱位的另一重要指标。王颖婷,郑宏良,陈世彩等.环杓关节脱位的CT影像表现.力学及言语疾病杂志J.2010,18(5):444-447 环杓关节脱位在螺旋CT轴位像上主要表现为两侧杓状软骨大小、形态、位置均不对称，患侧声带向外侧移位，杓状软骨声突向前内倾斜，杓状软骨指向异常，和/或环杓关节间隙增宽，两侧间距不等。患侧杓区软组织增厚，声带固定，梨状窝及喉室腔扩大。王颖婷,郑宏良,陈世彩等.环杓关节脱位的CT影像表现.力学及言语疾病杂志J.2010,18(5):444-447 声带突腰线测量法：过环状软骨板后缘和中央分别作一底线和中轴线，过健侧杓
32、状软骨声带突向甲状软骨板与中轴线的交点作一健侧腰线，腰线与底线夹角即为健侧底角；沿患侧杓状软骨声带突实际位置向甲状软骨板与中轴线的交点作一患侧腰线，两线夹角即为声门裂患侧底角。在CT影像上，环杓关节脱位时，左右杓状软骨的不对称性与正常人相比有明显的差别。但不同侧别杓状软骨脱位的患者，其左右侧底角差值比较并没有统计学差异。王颖婷,郑宏良,陈世彩等.环杓关节脱位的CT影像表现.力学及言语疾病杂志J.2010,18(5):444-447王颖婷,郑宏良,陈世彩等.环杓关节脱位的CT影像表现.力学及言语疾病杂志J.2010,18(5):444-447 声带突水平线测量法：过环状软骨板后缘和中央分别作一平
33、行线(底线)和直线(中轴线)，过健侧杓状软骨声带突平行于底线作一直线(健侧水平线)，过患侧杓状软骨声带突实际位置平行于底线作一直线(患侧水平线）。前后杓状软骨脱位的患者，其两侧声带突水平线距离的比较有统计学差异，说明左右声带突在水平位置上的差异是判断一侧杓状软骨脱位的重要指标。王颖婷,郑宏良,陈世彩等.环杓关节脱位的CT影像表现.力学及言语疾病杂志J.2010,18(5):444-447王颖婷,郑宏良,陈世彩等.环杓关节脱位的CT影像表现.力学及言语疾病杂志J.2010,18(5):444-447 结论：环杓关节脱位患者左右侧声带突水平线的距离与对照组相比有明显的统计学差异(PO.01)。前脱
34、位患者，患侧与健侧差异明显(P0.05)。后脱位患者，患侧与健侧差异明显(P0.05)。王颖婷,郑宏良,陈世彩等.环杓关节脱位的CT影像表现.力学及言语疾病杂志J.2010,18(5):444-447 结果：环杓关节脱位患者的声门裂两侧底角和声带突水平线的差值与正常对照组比较差异均有统计学意义(P0.01)。结论：喉部轴位CT图像声门裂两侧底角及声带突水平线的比较可以提供诊断环杓关节脱位的有效参数。王颖婷,郑宏良,陈世彩等.环杓关节脱位的CT影像表现.力学及言语疾病杂志J.2010,18(5):444-447 一般认为，动态喉镜下观察声带有无振动可区别环杓关节脱位和喉返神经麻痹：环杓关节运动障
35、碍者，声带振动存在，喉返神经麻痹的患者，声带振动消失。喉肌电图是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时，喉肌电图的电位轻微异常或正常。喉腔CT的轴位图像结合冠状位及矢状位的三维重建也能有效诊断环杓关节脱位，螺旋CT完全可以满足临床需求。王颖婷,郑宏良,陈世彩等.环杓关节脱位的CT影像表现.力学及言语疾病杂志J.2010,18(5):444-447 侧喉返神经麻痹时，在CT影像图上，杓会厌皱襞及其周围软组织因喉神经麻痹而松弛、增厚，但患侧杓状软骨的位置及其环杓关节间隙并无明显变化，左右对称性改变较小，与杓状软骨脱位有明显差别，但尚需进一步研究证实。环杓关节脱位在多层螺旋CT轴位像上主要
36、表现为两侧杓状软骨不对称，声门裂两侧底角不相等，两侧声带突水平线不重合。王颖婷,郑宏良,陈世彩等.环杓关节脱位的CT影像表现.力学及言语疾病杂志J.2010,18(5):444-447 男，74岁。胃癌切除术全身麻醉气管插管，15小时后拔管后出现失音22天。排除喉返神经损伤。喉镜下见声门开闭，排除喉返神经麻痹。重建：视野5.0cmX5.0cm,1024X1024.三维重建：头颈部NECK+SKIN.设备采用Philips Ingenuity Core 128 CT。患者仰卧位，颈下垫一软枕，保持头颈部不动。扫描前训练患者呼吸，禁止吞咽及咳嗽。先行颈部侧位定位像，扫描范围从会厌软骨上缘至环状软骨
37、下缘。在平静呼吸及Valsalva 呼吸状态下分别薄层容积扫描。扫描条件：120Kv，智能自动毫安，准值器宽度：640.625 mm，螺距：0.5，转速：0.5s/rot，FOV：180mm*180mm，分辨率：高分辨率，图像大小：512*512。扫描完成后在操作站目录侧显示器上重建，重建参数：FOV:50mm*50mm，层厚0.67mm，层间隔：0.33mm，图像大小：512mm*512mm，过滤方式：标准。重建完成后将数据传至图像后处理工作站（Intellispace Portal Release，V6.0.2.33500）作后处理。在CT工作站厚层模式下选择平面模式，首先在冠状位图像上调
38、整使双侧甲状软骨下角在同一水平，然后在横断面图像上调整使双侧甲状软骨下角在冠状方向位于同一水平，最后在矢状位图像调整使声门处于水平方向，调整后得到三个正交平面，分别为相对于环杓关节的横断面、冠状面和矢状面。在以上三个正交平面内通过杓状软骨声带突层面环状软骨板后缘中点作三条互相垂直的直线，即相对于环杓关节的矢状轴、垂直轴和冠状轴。由于CT断面上环杓关节呈轴对称图形，环杓关节脱位影像分析基于以上三个正交平面和三条互为垂直的轴线，通过测量可分别获知杓状软骨的前后、左右、上下移位及杓状软骨旋转情况。沿矢状轴旋转使双侧杓状软骨基底部位于同一斜横断面上，通过测量双侧杓状软骨基底部声带突与肌突连线与对称轴的
39、夹角大小，可以判断患侧杓状软骨基底部在垂直轴的旋转情况（图1A,1B）。根据双侧杓状软骨基底部在对称轴上的投影可以直接测出患侧杓状软骨基底部相对于健侧向前或向后移位的距离（图2A,2B）。沿矢状轴旋转使双侧杓状软骨尖位于同一斜横断面上，可以测量双侧杓状软骨尖与环杓关节对称轴的间的距离，即患侧与健侧相对比向内侧或外侧移位的距离（图3A,3B）。CT斜冠状面：沿垂直轴旋转使双侧杓状软骨尖位于同一斜冠状位图像上，可以测量双侧杓状软骨尖向头侧或足侧及内侧或外侧的移位情况（图4A,4B）。平静呼吸Valsalva 呼吸Valsalva 呼吸Valsalva 呼吸平静呼吸Valsalva 呼吸平静呼吸头足
40、方向足头方向平静呼吸Valsalva 呼吸Valsalva 呼吸平静呼吸Valsalva 呼吸平静呼吸Valsalva 呼吸平静呼吸Valsalva 呼吸平静呼吸Valsalva 呼吸平静呼吸 正常人在平静呼吸状态下，双侧声带处于外展位，声门裂呈等腰三角形；在Valsalva呼吸状态下，声带内收，声门缩小呈窄带状裂隙。在两种呼吸状态下分别进行CT薄层扫描，可以动态观察声带内收、外展是否对称，判断是否存在杓状软骨脱位、声带固定等。一般以Valsalva 呼吸状态下显示脱位情况更明显。本研究的重点是找到与杓状软骨脱位测量至关重要的底线和中心线。由于整个喉部呈轴对称结构，首先在工作站上通过调整找出相当于喉部结构的横断面、冠状面和矢状面，然后找出经过环状软骨后缘中点的矢状轴（中心线）、垂直轴和冠状轴（底线）。沿矢状轴旋转使双侧杓状软骨声带突位于同一平面，可测得杓状软骨在腹背方向的移位即前后脱位情况，还可测得此平面杓状软骨与矢状轴的旋转情况。沿垂直轴旋转使双侧杓状软骨尖位于同一斜冠状面可以测得杓状软骨的上下脱位情况及内外移位情况；在对称的矢状面上可测得杓状软骨沿环状软骨关节面的前后滑移情况。由于双侧杓状软骨间有杓横肌、杓斜肌、环杓后肌等诸多肌肉韧带联系，实际上杓状软骨脱位大多会合并对侧杓状软骨的移位。
