1、带状疱疹与疱疹后神经痛带状疱疹与疱疹后神经痛简介简介简介带状疱疹是带状疱疹病毒激活的表现带状疱疹是带状疱疹病毒激活的表现脊髓脊髓背角 VZV复制诱发因素诱发因素常见因素：局部外伤、预防接种和手术常见因素：局部外伤、预防接种和手术神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的分娩等均可化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的分娩等均可为其诱发因素为其诱发因素何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激素、免疫抑何杰金
2、氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激素、免疫抑制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增高，且病情较严重制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增高，且病情较严重发病率发病率 因年龄而异，约为因年龄而异，约为0.21%0.21%5050岁以上的人群可达岁以上的人群可达0.5%0.5%以上以上 男女之比为男女之比为3:23:2好发部位好发部位 胸背部（胸背部（5555）头面部（头面部（1515）腰腹部（腰腹部（1414）颈项部（颈项部（1212）骶尾部（骶尾部（3 3）全身占全身占1 1临床表现临床表现 前驱症状前驱症状：偏侧，在一定的神经分布区，发生发作性、短：偏侧，在一
3、定的神经分布区，发生发作性、短暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部感觉异常。有时可暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部感觉异常。有时可有肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续约有肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续约310310天天 皮肤症状（疱疹期）皮肤症状（疱疹期）：同一部位、突然出现群集性伴有红：同一部位、突然出现群集性伴有红晕的水疱，呈带状分布。水疱多在一周内结痂，有时变成晕的水疱，呈带状分布。水疱多在一周内结痂，有时变成出血性或坏死性，治愈后留有瘢痕出血性或坏死性，治愈后留有瘢痕临床表现临床表现 胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶尔可同时发生。胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶尔可同时发生。早
4、期疱疹可独立发生，沿神经支配区分布，后期可融合成大早期疱疹可独立发生，沿神经支配区分布，后期可融合成大片。处理不当发生混合感染时则皮损更明显，恢复时间自然片。处理不当发生混合感染时则皮损更明显，恢复时间自然延长。若抵抗力强、处理恰当，疱疹群局限且范围小，短期延长。若抵抗力强、处理恰当，疱疹群局限且范围小，短期内即可恢复，在疱疹成熟后逐渐消退、结痂并脱落，仅遗留内即可恢复，在疱疹成熟后逐渐消退、结痂并脱落，仅遗留局部色素改变。此期持续局部色素改变。此期持续1313周。周。临床表现临床表现 累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛症状外，累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛症状外，尚可在三叉神
5、经分布区（大部是眼支或尚可在三叉神经分布区（大部是眼支或/和上颌支分布区），和上颌支分布区），出现独立或群集性伴有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。出现独立或群集性伴有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听力累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听力过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现分散或群集性过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现分散或群集性疱疹（疱疹（Ramsay-HuntRamsay-Hunt综合征）。综合征）。严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎临床表现临床表现极少数急性
6、带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称之为神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹（无疱型带状疱疹（Zoster sine herpesZoster sine herpes）或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之为微皮损或微疱型带状疱疹（为微皮损或微疱型带状疱疹（mini-herpes zostermini-herpes zoster）临床表现临床表现 神经痛：约神经痛：约9090以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电
7、击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。常因疼痛而影响睡眠，击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。常因疼痛而影响睡眠，造成生活质量下降，社会交往减少。造成生活质量下降，社会交往减少。少数病人仅有局部酸麻感而无疼痛，称之为无痛性带状疱少数病人仅有局部酸麻感而无疼痛，称之为无痛性带状疱疹疹 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛急性带状疱疹皮肤疱疹愈后急性带状疱疹皮肤疱疹愈后4646周，若皮肤的周，若皮肤的疼痛仍持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、疼痛仍持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经
8、痛感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia(postherpetic neuralgia)。带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 大约大约1010的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛，的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛，部分病人有时叙述比疼痛还要难以忍受，疼痛持部分病人有时叙述比疼痛还要难以忍受，疼痛持续时间常为几个月，很少超过一年，个别病人可续时间常为几个月，很少超过一年，个别病人可持续持续510510年年带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期
9、疼痛剧烈，老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈，持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高。持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高。由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、情绪抑郁、焦虑、对生活失去信心，多数有自杀情绪抑郁、焦虑、对生活失去信心，多数有自杀倾向倾向(合并抑郁症合并抑郁症)，应予以特别关照，应予以特别关照 。带状疹疱后神经痛带状疹疱后神经痛3 3种亚型种亚型激惹触痛型激惹触痛型：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛可产生剧烈难以忍受的疼痛痹痛型痹痛型：临床表现以对浅
10、感觉减退为特征，但触痛明显：临床表现以对浅感觉减退为特征，但触痛明显中枢整合痛型中枢整合痛型：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，以中枢继发性敏感化异常为主要特征以中枢继发性敏感化异常为主要特征 -划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义 治治 疗疗抗病毒治疗：疗程为抗病毒治疗：疗程为7-107-10天，天，规范使用规范使用，可以预防带状疱疹神，可以预防带状疱疹神经痛经痛激素激素使用使用止痛剂止痛剂及早及早使用、局部药物的使用。使用、局部药物的使用。抗癫痫药物使用抗癫痫药物使用维生素的使用维生素的使用药物治疗药物治疗
11、免疫调节剂免疫调节剂 胸腺肽、免疫球蛋白胸腺肽、免疫球蛋白 、转移因子等。、转移因子等。虽然我们还未确切了解有关免疫因素对于急性带状疱疹后遗虽然我们还未确切了解有关免疫因素对于急性带状疱疹后遗留神经痛的发生和预后有何联系，但目前公认急性带状疱疹留神经痛的发生和预后有何联系，但目前公认急性带状疱疹的发生与机体的免疫力降低密切相关，所以免疫调节治疗应的发生与机体的免疫力降低密切相关，所以免疫调节治疗应该是方向之一该是方向之一。糖皮质激素糖皮质激素免疫功能正常，免疫功能正常，5050岁以上的患者，早期使用岁以上的患者，早期使用糖皮质激素治疗，可防止疱疹后神经痛，常用强的糖皮质激素治疗，可防止疱疹后神
12、经痛，常用强的松松3045mg/3045mg/日，共日，共710710天天局部治疗局部治疗以保护创面防止继发感染为目的以保护创面防止继发感染为目的.水疱不宜刺破，可用水疱不宜刺破，可用2 2甲紫液、呋喃西林氧化锌油、或炉甘石洗甲紫液、呋喃西林氧化锌油、或炉甘石洗剂外用，每日多次。剂外用，每日多次。有继发感染者可应用抗生素。有继发感染者可应用抗生素。使用利多卡因乳胶剂使用利多卡因乳胶剂物理治疗物理治疗光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到治疗作用。光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到治疗作用。临床常用的有红外线、紫外线、激光和超激光，它们对人体的共同临床常用的有红外线、
13、紫外线、激光和超激光，它们对人体的共同作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的。作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的。光疗中使细胞吸收光能并在局部产热，使患区血供增加，促进细胞光疗中使细胞吸收光能并在局部产热，使患区血供增加，促进细胞的代谢。的代谢。急性带状疱疹有时使用光疗能取得较满意的效果，尤其早期应用激急性带状疱疹有时使用光疗能取得较满意的效果，尤其早期应用激光或超激光在受累的神经根照射可促进病情的康复。光或超激光在受累的神经根照射可促进病情的康复。带状疱疹后神经痛的治疗带状疱疹后神经痛的治疗药物治疗药物治疗 抗抑郁药抗抑郁药 吩噻嗪类药物吩噻嗪类药物 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素
14、 其它其它几种常见类型神经病理性疼痛几种常见类型神经病理性疼痛一、二线治疗药物推荐一、二线治疗药物推荐类型一线推荐二线推荐痛性多神经病 加巴喷丁普加巴林三环抗抑郁药 拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛 加巴喷丁普加巴林局部用利多卡因三环抗抑郁药 辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛 卡马西平 奥卡西平 巴氯芬拉莫三嗪 中枢性疼痛阿米替林加巴喷丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片类 第一线药物和阿片受体激动剂选择依据第一线药物和阿片受体激动剂选择依据 from:Dworkin（2007）-药物种类药物种类 治疗指数治疗指数 主要副作用主要副作用 注意事项注意事项 其他好处其他好处TCA
15、s 甲替林，地西帕明甲替林，地西帕明 镇静，口干镇静，口干 心脏疾病心脏疾病 改善抑郁改善抑郁 视力模糊视力模糊 青光眼青光眼 改善失眠改善失眠 尿潴留尿潴留 癫痫症癫痫症SSNRIs 度洛西汀度洛西汀 恶心恶心 肝肾障碍肝肾障碍 改善抑郁改善抑郁 文拉法辛文拉法辛 恶心恶心 伴用曲马多伴用曲马多 改进睡眠碍改进睡眠碍 心脏疾病心脏疾病 药物互动药物互动 钙通道钙通道a-2-镇静、头晕镇静、头晕 肾功能不全肾功能不全 改进睡眠改进睡眠 加巴喷丁加巴喷丁 周围水肿周围水肿 改善焦虑改善焦虑 普瑞巴林普瑞巴林 镇静、头晕镇静、头晕 没药物互动没药物互动 5%利多卡因贴剂利多卡因贴剂 局部红斑皮疹局
16、部红斑皮疹 无无 无全身副作用无全身副作用 阿片激动剂阿片激动剂 恶心恶心/呕吐呕吐 开始期间开始期间 镇痛快速镇痛快速 吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮 便秘、嗜睡便秘、嗜睡 自杀风险自杀风险 美沙酮、曲马多美沙酮、曲马多 头晕头晕 驾驶减值驾驶减值+加巴喷丁加巴喷丁 加巴喷丁通过与电压依赖性钙通道的加巴喷丁通过与电压依赖性钙通道的22亚单位结合亚单位结合产生抗痛觉过敏效应产生抗痛觉过敏效应 加巴喷丁通过抑制加巴喷丁通过抑制P/QP/Q型钙通道，剂量依赖性地抑制大型钙通道，剂量依赖性地抑制大鼠新皮层神经元钙内流，从而减少兴奋性氨基酸（谷鼠新皮层神经元钙内流，从而减少兴奋性氨基酸（谷氨酸）和去甲肾上腺
17、素的释放氨酸）和去甲肾上腺素的释放 加巴喷丁对慢性神经痛的镇痛作用是通过抑制钙通道加巴喷丁对慢性神经痛的镇痛作用是通过抑制钙通道来介导的。另外，加巴喷丁还可以降低大鼠新皮层和来介导的。另外，加巴喷丁还可以降低大鼠新皮层和海马脑片中钾离子诱发的谷氨酸释放。海马脑片中钾离子诱发的谷氨酸释放。普瑞巴林普瑞巴林 普瑞巴林普瑞巴林(p regabalin,PGB,(p regabalin,PGB,商品名商品名Lyrica),Lyrica),是新型是新型22氨基丁酸氨基丁酸(GA2BA)(GA2BA)受体激动剂。受体激动剂。20042004年年1212月美国月美国FDAFDA批准将其用于糖尿病性外批准将其
18、用于糖尿病性外周神经痛和带状疱疹后遗神经痛周神经痛和带状疱疹后遗神经痛,是美国和欧是美国和欧洲认证用于治疗洲认证用于治疗2 2种疾病的首个药物种疾病的首个药物 目前普瑞巴林已在欧洲、加拿大、墨西哥以及目前普瑞巴林已在欧洲、加拿大、墨西哥以及美国等美国等4040多个国家获准用于治疗神经性疼痛多个国家获准用于治疗神经性疼痛神经阻滞治疗神经阻滞治疗急性带状疱疹及疱疹后神经痛用神经阻滞治疗有较好的治疗效果，有急性带状疱疹及疱疹后神经痛用神经阻滞治疗有较好的治疗效果，有效率分别为效率分别为100100及及7070治疗机理为治疗机理为降低神经兴奋性；降低神经兴奋性；修复疱疹病毒对神经根造成的损伤修复疱疹病
19、毒对神经根造成的损伤 神经阻滞治疗常用皮内、皮下阻滞；外周神经干、丛阻滞；椎旁阻滞；神经阻滞治疗常用皮内、皮下阻滞；外周神经干、丛阻滞；椎旁阻滞；硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞；全脊髓麻醉硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞；全脊髓麻醉局部用药局部用药 因大部分局麻药不能充分渗透完整的皮肤角质层，故外因大部分局麻药不能充分渗透完整的皮肤角质层，故外用疗法无效。用疗法无效。2020世纪世纪8080年代，人们用年代，人们用2.52.5利多卡因和利多卡因和2.52.5普鲁卡因普鲁卡因混合配制成一种称为混合配制成一种称为EMLAEMLA的乳剂，它能渗透完整的皮肤的乳剂，它能渗透完整的皮肤并使痛觉消失，当并使痛觉消失
20、，当EMLAEMLA封包于封包于PHNPHN区域时，患者疼痛明区域时，患者疼痛明显减轻，作用时间可持续显减轻，作用时间可持续10h10h。利多卡因阻滯钠通道，抑制小纤维异位放电。随机对照利多卡因阻滯钠通道，抑制小纤维异位放电。随机对照试验：试验：5 5利多卡因对利多卡因对PHNPHN和和PDNPDN有效，尤其对伴痛觉超有效，尤其对伴痛觉超敏敏PHNPHN。局部用药局部用药其他治疗射频治疗、冷冻神经阻滞止痛法，对部分病人也有效射频治疗、冷冻神经阻滞止痛法，对部分病人也有效。射频治疗射频治疗可用于带状疱疹神经痛的治疗，可选择连续或脉可用于带状疱疹神经痛的治疗，可选择连续或脉冲射频治疗。且效果确切。
21、冲射频治疗。且效果确切。外科治疗外科治疗目前尚没有一套标准有效的手术疗法。有人主张行疼目前尚没有一套标准有效的手术疗法。有人主张行疼痛区脊髓前侧柱切断术、脊神经根切断术、或交感神经切除痛区脊髓前侧柱切断术、脊神经根切断术、或交感神经切除术。另有人报道用半月神经节后根切断术、眶上神经撕除法、术。另有人报道用半月神经节后根切断术、眶上神经撕除法、眶上神经和半月神经节酒精注射疗法、颞骨岩部表面神经切眶上神经和半月神经节酒精注射疗法、颞骨岩部表面神经切除术、三叉神经脊髓束或三叉神经脊束核切断术、交感神经除术、三叉神经脊髓束或三叉神经脊束核切断术、交感神经和感觉神经脊髓侧柱切断术和感觉神经脊髓侧柱切断术
22、外科治疗新近有人报道脊神经后根切除术效果效好，但也有人新近有人报道脊神经后根切除术效果效好，但也有人报道无效。刺激丘脑腹后中间核（报道无效。刺激丘脑腹后中间核（VPMVPM）对解除疱疹后神经）对解除疱疹后神经痛疗效尚好，大约痛疗效尚好，大约1/31/3病人收到长时间良好效果。有人提倡病人收到长时间良好效果。有人提倡立体定向电极埋藏手术，丘脑腹后中间核是最理想的区域，立体定向电极埋藏手术，丘脑腹后中间核是最理想的区域，也可用伽玛刀照射也可用伽玛刀照射VPMVPM有效有效总结 带状疱疹是常见病、多发病，随着生活方式的改变，发病率有逐年增高的趋势。预防和治疗带状疱疹神经痛是关键。有效抗病毒和早期干预疼痛非常重。治疗方案是综合治疗和阶梯治疗。典型病例
