1、癌痛病例分享 癌痛规范治疗与思考福建医科大学附属第二医院放疗科 郑建清 1 病例介绍（一）n患者患者:蔡蔡，男性，男性，70岁。岁。n既往史：既往史：2005.10.20因“吞咽梗咽感”就诊于外院，诊断“食管胸上段鳞癌 双锁骨上淋巴结转移T3N0M1a 期”，予根治性同步放化疗，化疗方案为“紫杉醇 210mg d1，顺铂 40mg d13”化疗2周期，放疗靶区为肿瘤原发灶、转移淋巴结及相应淋巴引流区。放疗量完成DT36Gy/18f/3w后，改野避脊髓食管床继续追量至70Gy/35F，双锁骨上射线照36Gy/18F，改电子束追量69Gy/38F，放疗过程中出现轻度放射性气管炎，经对症处理后缓解出
2、院。2病例介绍（二）n本次病史：本次病史：因“左手水肿1年，左上胸壁疼痛2月”入院。n查体：KPS90分，双颈部、双锁骨上可触及多枚粟粒样大小肿物，质硬，表面光滑，无压痛，活动度差，余浅表淋巴结未扪及肿大。左侧胸锁关节外侧可触及一核桃大小肿物，质硬，表面光滑，无压痛，活动度差，局部皮肤无红肿，皮温无升高。左上肢明显非可凹陷性水肿，活动尚不受限；右上肢正常。左上肢肌力5-级，右上肢、双下肢肌力5级。3病例介绍（三）n辅助检查：辅助检查：双锁骨上淋巴结彩超双锁骨上淋巴结彩超：1、双侧锁骨上实性病变-肿大淋巴结；2、左第一肋骨周边实性病变-转移Ca？。颈部颈部+胸部胸部+腰部双源腰部双源CT平扫平扫
3、+增强增强：1、颈部扫描未见明显异常；2、食管中段管壁管壁稍增厚，符合食管Ca表现；3、双肺多发结节灶，转移瘤不除外；4、左侧锁骨下区、前胸壁团块灶并左侧第一、二肋骨、胸骨柄左缘骨质破坏，转移可能。左上肢血管彩超左上肢血管彩超：1、左侧锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉内膜欠光滑动脉硬化；2、左侧锁骨下静脉、腋静脉未探及；3、左侧肱静脉、尺静脉、桡静脉血流速度慢。左锁骨上淋巴结穿刺病理（左锁骨上淋巴结穿刺病理（1301917）：（左胸锁关节处）穿刺组织：鳞状细胞癌级。ECT骨扫描骨扫描：1、胸骨、左侧第1、2肋骨质破坏伴放射性分布异常，考虑肿瘤骨转移可能；2、左锁骨放射性异常浓聚3、左
4、上颌窦壁放射性摄取增强；4、胸腰椎退变。n入院诊断：入院诊断：1、食管胸上段鳞癌双锁骨上淋巴结转移（T3N0M1a 期）放化疗后左锁骨下淋巴结、左侧胸壁转移；2、癌痛（重度，NRS评分9分）。4疼痛治疗情况n2012.02.102012.02.10患者左手臂无明显诱因出现水肿，活患者左手臂无明显诱因出现水肿，活动尚可，当时未予重视，未就诊。动尚可，当时未予重视，未就诊。n2012.12.012012.12.01患者出现左上胸壁疼痛，疼痛呈持续患者出现左上胸壁疼痛，疼痛呈持续性、触电样疼痛，程度重度，无放射痛，伴有左性、触电样疼痛，程度重度，无放射痛，伴有左手臂水肿，酸胀感，活动尚不受限，活动时
5、加重，手臂水肿，酸胀感，活动尚不受限，活动时加重，明显影响睡眠、休息，求诊当地医院予明显影响睡眠、休息，求诊当地医院予“舒敏舒敏100mg q8h”100mg q8h”止痛治疗，疗效差，后改用止痛治疗，疗效差，后改用“氨酚羟氨酚羟考酮片（泰勒宁）考酮片（泰勒宁）1#q4-6h1#q4-6h”止痛，但疼痛控制止痛，但疼痛控制欠佳，仍有持续性左上胸壁疼痛，诉最痛时欠佳，仍有持续性左上胸壁疼痛，诉最痛时NRS9NRS9分左右，为触电样痛，影响睡眠。分左右，为触电样痛，影响睡眠。n服用上述止痛药期间，无便秘，无恶心、呕吐等服用上述止痛药期间，无便秘，无恶心、呕吐等不适。不适。5n建立患者个人癌痛档案，
6、登记住院疼痛病人出院登记簿/随访表癌痛档案建立6评估结果n1 1、常规评估：、常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病理性骨折等急症所致的疼痛；n2 2、量化评估：量化评估：24小时最严重程度NRS9分，最轻程度3分，平均程度6-7分；n3 3、全面评估：全面评估：伤害感受性疼痛（躯体痛)：本例患者疼痛有2个部位：左上胸壁持续性、触电样疼痛和左上肢酸胀样疼痛，且以前者为主。活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属及患者要求积极治疗。神经病理性疼痛：患者左上胸壁持续性、触电样疼痛，考虑合并神经病理性疼痛。7BPI量表填写n描述是否有疼痛，疼痛部位，描述是否有
7、疼痛，疼痛部位，2424小时最轻及最重小时最轻及最重的程度，的程度，2424小时内疼痛平均的程度，现在疼痛情小时内疼痛平均的程度，现在疼痛情况，目前止痛方案及疼痛缓解情况，近况，目前止痛方案及疼痛缓解情况，近1 1周日常活周日常活动、情绪、行走能力、与他人关系、睡眠、生活动、情绪、行走能力、与他人关系、睡眠、生活乐趣受疼痛影响的程度乐趣受疼痛影响的程度8签署知情同意书n告知阿片类药物使用的必要性，药物的风险及医告知阿片类药物使用的必要性，药物的风险及医务人员的防范措施务人员的防范措施9癌痛日记：第1天n患者完善疼痛评估后，予盐酸吗啡片剂量滴定。患者完善疼痛评估后，予盐酸吗啡片剂量滴定。n考虑合
8、并神经病理性疼痛，同时使用普瑞巴林考虑合并神经病理性疼痛，同时使用普瑞巴林（乐瑞卡）（乐瑞卡）75mg75mg处理；处理；n患者患者ECTECT骨扫描提示骨转移，同时使用帕米膦酸二骨扫描提示骨转移，同时使用帕米膦酸二钠抑制骨质破坏等治疗。钠抑制骨质破坏等治疗。10系列197643385241152311111185129:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:000:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00012345678910NRS评分
9、评分盐酸吗啡片滴定（第盐酸吗啡片滴定（第1天）天）10mg10mg10mg20mg10mg20mg20mg20mg20mg癌痛日记：第1天开始滴定时合并使用普瑞巴林（乐瑞卡）75mg q12h止痛11癌痛日记：第2天n前前2424小时患者小时患者NRSNRS超过超过3 3分的疼痛频繁（分的疼痛频繁（3 3次），次），给药次数太多，病人不满意，遂调整为以奥施康给药次数太多，病人不满意，遂调整为以奥施康定为背景给药进行滴定。计算前定为背景给药进行滴定。计算前2424小时吗啡片总小时吗啡片总量为量为140mg140mg，折算成奥施康定剂量为，折算成奥施康定剂量为35 mgq12h35 mgq12h，
10、但我院无但我院无5mg5mg规格的奥施康定，故奥施康定给药为规格的奥施康定，故奥施康定给药为30mg q12h30mg q12h。继续使用盐酸吗啡片。继续使用盐酸吗啡片20mg20mg处理给药间处理给药间期内的疼痛。期内的疼痛。12癌痛日记：第2天系列121125211000411001000063209:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:000:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00012345678910NRS评分评分奥施康定联合
11、盐酸吗啡片滴定奥施康定联合盐酸吗啡片滴定20mg20mg20mg奥施康定30mg奥施康定30mg13癌痛日记：第3天n前前2424小时患者需要使用盐酸吗啡片止痛的次数为小时患者需要使用盐酸吗啡片止痛的次数为3 3次，且次，且NRSNRS评分基本评分基本7 7分，病人无明显不可耐受分，病人无明显不可耐受的毒副反应，疼痛控制理想。计算前的毒副反应，疼痛控制理想。计算前2424小时阿片小时阿片类药物总量为：奥施康定类药物总量为：奥施康定60mg+60mg+盐酸吗啡片盐酸吗啡片60mg60mg，折算成奥施康定剂量为折算成奥施康定剂量为45 mgq12h45 mgq12h，第三天奥施康，第三天奥施康定给
12、药剂量调整为定给药剂量调整为40mg q12h40mg q12h。n继续使用盐酸吗啡片处理爆发痛，剂量为奥施康继续使用盐酸吗啡片处理爆发痛，剂量为奥施康定日剂量定日剂量80mg=80mg=盐酸吗啡片盐酸吗啡片160mg160mg的的10%-20%10%-20%即即16mg-32mg16mg-32mg，我们仍给予，我们仍给予20mg20mg。14癌痛日记：第3天n盐酸羟考酮盐酸羟考酮40mg q12h40mg q12h止痛治疗，但服药止痛治疗，但服药1111小时后小时后（2020：0000）患者左胸壁疼痛加重，）患者左胸壁疼痛加重，NRS6NRS6分，持续分，持续性，考虑性，考虑剂量末疼痛剂量末
13、疼痛，原剂量不足，临时给予，原剂量不足，临时给予20mg20mg吗啡片口服，吗啡片口服，1 1小时再次评估小时再次评估NRS2NRS2分；分；n第二次处理爆发痛为第四天第二次处理爆发痛为第四天08:0008:00，仍为剂量末疼，仍为剂量末疼痛：给予痛：给予20mg,120mg,1小时后小时后NRSNRS降至降至1 1分。分。15癌痛日记：第4天n考虑患者前天出现考虑患者前天出现2 2次剂量末疼痛，原剂量不足，次剂量末疼痛，原剂量不足，为中度疼痛，考虑增量为中度疼痛，考虑增量25%-50%,25%-50%,调整盐酸羟考酮调整盐酸羟考酮剂量至剂量至50mg q12h50mg q12h止痛；止痛；n
14、也可按照（原有羟考酮总量也可按照（原有羟考酮总量+临时给予的吗啡片总临时给予的吗啡片总量换算成羟考酮剂量量换算成羟考酮剂量)/2=)/2=调整后的每次羟考酮剂调整后的每次羟考酮剂量。（本例患者两种计算方法结果恰好一致。）量。（本例患者两种计算方法结果恰好一致。）16癌痛日记：第6天n患者口服盐酸羟考酮患者口服盐酸羟考酮50mg q12h50mg q12h止痛，出现止痛，出现2 2次爆次爆发痛，持续时间较短，不能耐受发痛，持续时间较短，不能耐受n分析爆发痛发作的原因：突然改变体位引起的躯分析爆发痛发作的原因：突然改变体位引起的躯体爆发痛体爆发痛n临时给予吗啡片临时给予吗啡片20mg20mg止痛（
15、盐酸羟考酮止痛（盐酸羟考酮50mg q12h50mg q12h换算成吗啡片换算成吗啡片200mg200mg*10%-20%)10%-20%)n爆发痛小于爆发痛小于3 3次，未调整长期缓释剂量次，未调整长期缓释剂量17癌痛日记：第7天n患者入院第患者入院第7 7天，左胸壁肿物穿刺病理结果回报。天，左胸壁肿物穿刺病理结果回报。考虑系肿瘤晚期，治疗原则为全身化疗，遂开始考虑系肿瘤晚期，治疗原则为全身化疗，遂开始全身化疗。全身化疗。n化疗方案：伊立替康化疗方案：伊立替康90mg/m90mg/m2 2 D1 D1、8+8+奈达铂奈达铂 25-25-30mg/m30mg/m2 2 D1 D13 3，212
16、1天为一周期。天为一周期。18癌痛日记：第8-12天n患者每天患者每天0-20-2次爆发痛，且无不可耐受反应出现，次爆发痛，且无不可耐受反应出现，继续奥施康定继续奥施康定50mg q12h50mg q12h止痛治疗。止痛治疗。19癌痛日记：第13天n左侧胸壁突发疼痛剧烈，影响活动，左侧胸壁突发疼痛剧烈，影响活动，NRS9NRS9分；分；n急诊行胸部急诊行胸部CTCT检查，排除病理性骨折，考虑体位检查，排除病理性骨折，考虑体位性疼痛；性疼痛；n吗啡片吗啡片20mg20mg紧急处理，紧急处理，1 1小时后小时后NRSNRS降至降至2 2分。分。20癌痛日记：第15天n患者完成第一周期化疗，胸壁肿物
17、较入院时缩小；患者完成第一周期化疗，胸壁肿物较入院时缩小；n患者从第患者从第4 4天调整奥施康定剂量至天调整奥施康定剂量至50mg q12h50mg q12h后，后，疼痛控制理想，考虑化疗有效，予逐步减少奥施疼痛控制理想，考虑化疗有效，予逐步减少奥施康定剂量；康定剂量；n按照按照25%25%剂量每剂量每2-32-3天递减。天递减。21癌痛日记：第15-23天n患者按照患者按照25%25%剂量每剂量每2-32-3天递减，减量过程见下表。天递减，减量过程见下表。天数天数调整幅度调整幅度调整后调整后爆发痛情况爆发痛情况第15天-20%40mg无第17天-25%30mg无第18天-33%20mg2次第
18、19天-50%10mg4次第20天+100%20mg2次第22天无20mg1次第23天无20mg1次22维持疼痛治疗n患者经过剂量调整后，需要使用奥施康定患者经过剂量调整后，需要使用奥施康定20mg 20mg q12hq12h止痛治疗方能达到理想止痛，故予奥施康定止痛治疗方能达到理想止痛，故予奥施康定20mg q12h20mg q12h维持治疗。维持治疗。n疼痛控制满意疼痛控制满意,夜间睡眠好，夜间睡眠好，NRSNRS评分降至分以评分降至分以下，病人情绪明显好转。下，病人情绪明显好转。23奥施康定剂量调整过程系列10304050505050505050505050504040302010202
19、02020系列2211210000100011242111第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第8天第9天第10天第11天第12天第13天第14天第15天第16天第17天第18天第19天第20天第21天第22天第23天0123456789100102030405060图表标题图表标题奥施康定剂量需要盐酸吗啡片的次数注：系列1为奥施康定剂量调整折线图，系列2为每日需要盐酸吗啡片的次数折线图。24副作用及处理n1 1、便秘、便秘n分析原因：体能状况差，活动量减少，胃肠蠕动分析原因：体能状况差，活动量减少，胃肠蠕动减弱，营养不良，饮水少，卧床时间长，低钾血减弱，营养不良，饮水少，卧床时间长，低
20、钾血症肠动力下降，使用阿片类药物；症肠动力下降，使用阿片类药物；n对策：增加膳食纤维和液体摄入量，增加床上活对策：增加膳食纤维和液体摄入量，增加床上活动，鼓励患者在疼痛控制后拄拐下地活动，使用动，鼓励患者在疼痛控制后拄拐下地活动，使用通便药物，止痛药物剂量随止痛药物增加而增加通便药物，止痛药物剂量随止痛药物增加而增加,补钾纠正低钾血症。补钾纠正低钾血症。25n2 2、恶心呕吐、恶心呕吐n分析原因：排除梗阻、高钙血症，考虑与止痛药分析原因：排除梗阻、高钙血症，考虑与止痛药物应用有关；物应用有关；n对策：提前给予胃复安片及维生素对策：提前给予胃复安片及维生素B6B6片。片。副作用及处理26n3 3
21、、嗜睡、过度镇静、嗜睡、过度镇静n分析原因：合并应用安定片，排除阿片类药物中分析原因：合并应用安定片，排除阿片类药物中毒（呼吸次数减少毒（呼吸次数减少88次次/分，潮式呼吸，发绀，骨分，潮式呼吸，发绀，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，针尖样瞳孔，心动过缓，骼肌松弛，皮肤湿冷，针尖样瞳孔，心动过缓，血压下降）；血压下降）；n对策：减量或停用对策：减量或停用1 1餐止痛药物，必要时使用纳洛餐止痛药物，必要时使用纳洛酮解救。酮解救。副作用及处理27宣教及随访 告知患者在什么情况下回院：告知患者在什么情况下回院：出现新出现的疼痛、疼痛性质发生变化、现有出现新出现的疼痛、疼痛性质发生变化、现有药物不能缓解的疼痛、
22、导致一整天不能进食的恶药物不能缓解的疼痛、导致一整天不能进食的恶心和呕吐、心和呕吐、3 3天未排便、白天容易入睡且很难唤醒。天未排便、白天容易入睡且很难唤醒。出院随访：出院随访：根据出院时登记的电子随访信息表，随访医生电根据出院时登记的电子随访信息表，随访医生电话随访，疼痛稳定每周话随访，疼痛稳定每周1 1次。次。28癌痛体会n1 1、中重度癌痛，尽早使用阿片类药物；、中重度癌痛，尽早使用阿片类药物；n2 2、骨转移性疼痛合并使用非甾体类解热镇痛药、骨转移性疼痛合并使用非甾体类解热镇痛药、磷酸盐抑制骨转移破坏或采用放疗；磷酸盐抑制骨转移破坏或采用放疗；n3 3、重视阿片类药物副作用处理，特别是
23、肝肾功能、重视阿片类药物副作用处理，特别是肝肾功能不全患者患者应该从低剂量开始，老年患者合并不全患者患者应该从低剂量开始，老年患者合并使用镇静药物或止痛药物加量过快时注意过度镇使用镇静药物或止痛药物加量过快时注意过度镇静发生；静发生；n4 4、神经病理性疼痛加用辅助药物。、神经病理性疼痛加用辅助药物。29创建无痛病房体会n1 1、详尽而全面的评估是获得满意止痛效果前提；、详尽而全面的评估是获得满意止痛效果前提；n2 2、规范滴定，可以让病人在最短时间内找到合适、规范滴定，可以让病人在最短时间内找到合适剂量及最低的不良反应的剂量点；剂量及最低的不良反应的剂量点；n3 3、认识剂量末疼痛、爆发痛，
24、给予及时、恰当的、认识剂量末疼痛、爆发痛，给予及时、恰当的处理调整处理调整,熟练掌握剂量换算调整；熟练掌握剂量换算调整；n4 4、注意癌痛的综合治疗；、注意癌痛的综合治疗；n5 5、癌痛疑难病例会诊制度；、癌痛疑难病例会诊制度；n6 6、关注癌痛病人宣教及随访。、关注癌痛病人宣教及随访。30病例记录体会n大病史：大病史：1 1、疼痛未控制患者，主诉体现疼痛；、疼痛未控制患者，主诉体现疼痛；2 2、现病历重点描述疼痛的部位，时间，、现病历重点描述疼痛的部位，时间，性质，可能改变疼痛的因素，既往止痛药性质，可能改变疼痛的因素，既往止痛药物、疗效及副作用描述；物、疗效及副作用描述；3 3、体检体现、体检体现NRSNRS评分；评分；n首次病程录：描述疼痛治疗计划及注意事项；首次病程录：描述疼痛治疗计划及注意事项；n病程录体现动态评估及处理：病程录体现动态评估及处理：疼痛程度、性质变疼痛程度、性质变化，化，记录记录爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，相关因素及不良反应等，药物的药物的相应处理相应处理的记录；的记录；n出院小结：止痛诊疗经过，止痛疗效，随访要求。出院小结：止痛诊疗经过，止痛疗效，随访要求。31谢谢 谢！谢！32
