1、基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工基本医疗保险费用由单位和 个人共同合理负担 建立医疗保险 统筹基金：个人账户：第1页/共27页基本医疗保险制度介绍基本医疗保险统筹帐户的支付起付标准最高支付限额支付比例在本市二级以下医疗机构，起付标准为400元在本市二级医疗机构，起付标准为650元转外地就医，起付标准为总医疗费用的3%，最少不低于1000元上年度本市职工社会平均工资的4倍一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付第2页/共27页不同级别医院报
2、销比例医院 比例支付段一级医院二级医院三级医院统 筹支 付个 人支 付统 筹支 付个 人支 付统 筹支 付个 人支 付起付标准500089%89%11%11%50011500091%91%9%9%150013000093%93%7%7%30000-5000094%94%6%6%第3页/共27页v 支付情况一级：400元二级：650元转外地：不低于1000元统筹基金最高支付5万元20万（中国人寿承保）大病救助基金支付90%由重大疾病保险支付共付段自付段重大疾病保障封顶线起付线15万元 个人和单位负担10%个人自付6%-11%第4页/共27页案例一 住院医疗费用支付情况如下：住院医疗费用支付情况如
3、下：一、个人帐户支付起付线以下部分一、个人帐户支付起付线以下部分 650650元元 二、统筹基金按比例支付至最高限二、统筹基金按比例支付至最高限额额 (2000(2000 650)650)89%=89%=1201.51201.5元元门诊医疗费用全部个人自付门诊医疗费用全部个人自付200200元元个人自付累计：个人自付累计：200020001201.5+200=998.51201.5+200=998.5元元假设某位职工因疾病在*县人民医院进行了门诊和住院治疗，门诊200元、住院花费2000元。个人自付比例45%第5页/共27页案例二案例二某人因病住人民医院病房，住院15天，费用6800元，其中床
4、位费450元，药品费4090元（其中乙类目录国产药品费用600元，甲、乙类目录以外的药品费用100元），一般检查费410元，特殊检查费500元，一般治疗费1270元，伙食费80元，此人自付的费用为多少？第6页/共27页全部个人自付的费用全部个人自付的费用：甲、乙：甲、乙类目录以外的药品费用类目录以外的药品费用100100元；元；伙食费伙食费8080元。小计元。小计18180 0元。元。先个人自付部分费用先个人自付部分费用：乙类用：乙类用药药600600*10%=6010%=60元；特殊检元；特殊检查查500500*20%=10020%=100元，小计元，小计160160元。元。个人自付起付标准
5、个人自付起付标准：650650元。元。第7页/共27页统筹基金和个人费用分担个人应付费用统筹基金和个人费用分担个人应付费用：（6800-6800-180180-160-160-650650）*9 9%=%=522.9522.9元元此人本次住院个人要负担的费用：此人本次住院个人要负担的费用：18180+160+0+160+65650+0+522.9522.9=1512.91512.9元其余费用由市元其余费用由市医保中心负担。医保中心负担。第8页/共27页1512.9/6800 的启的启示示基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。基本医疗保险制度的基本思路：低水
6、平、广覆盖、基本医疗保险制度的基本思路：低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合。双方负担、统帐结合。基本医疗保险范围之外的费用一般可通过商业保基本医疗保险范围之外的费用一般可通过商业保险等途径解决。险等途径解决。第9页/共27页难以实现的完美难以实现的完美社保黑洞社保黑洞第10页/共27页解密黑洞解密黑洞职工基本医疗保险不足知多少第11页/共27页在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；使用该目录中“乙类目录”，须自付10%的费用第12页/共27页 门诊，住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比
7、例自付部分不足2个人还须自付部分总结全部由个人支付统筹基金支付，个人也须负担一定比例个人和个人账户自付封顶标准起付标准第13页/共27页在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目”您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊/康复费用，及万一住院期间需转院治疗的救护车费用吗？第14页/共27页住院时不是只有直接治疗费还有看护费急救车费高级床位费营养费恢复费回“六大隐忧”医生红包费请客费第15页/共27页在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有.家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最
8、后能为家人留一笔爱的关怀回“六大隐忧”第16页/共27页 身为个体业主的您，拥有一生受用的医疗保障没？您挚爱的小宝宝，拥有一生受用的医疗保障没？您挚爱的家人，拥有一生受用的医疗保障没？社会健康保险的未覆盖人群：包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民回“六大隐忧”第17页/共27页社会保险与商业保险的对比社会保险与商业保险的对比名称社会统筹医疗保险商业医疗保险性质社会保险商业保险实施强制自愿资金来源单位、个人个人资金运用政府统筹使用管理依法自主经营缴费以收定支收支平衡对价交换视险情而定作用基本医疗需求补充、多投多保第18页/共27页 社保不给任何合同，
9、只给交费记录 社保是否领到不知道，因为万一中途出事就没了 社保不能解决的：死得太早；半途而废（未能交全）；大病所需第19页/共27页一位医保工作者如是说:医疗和制医疗和制药科技的发达，尽管医保部门不予药科技的发达，尽管医保部门不予报销，但是也不得不用，活命比什报销，但是也不得不用，活命比什么都重要！么都重要！第20页/共27页买与不买商业保险有天壤之别社保黑洞必须要有商业保险来补充第21页/共27页商业保险商业保险已有社会保险者-补充无社会保险者-保障第22页/共27页 健康时用身体赚钱，生病时用金钱换回健康。财富不一定长久拥有，拥有健康却可以长久的拥有财富。投资健康与投资智力同样的重要，智慧可以让我们去赚更多的钱，拥有健康的体魄才会让我们更轻松的享拥生活。第23页/共27页疾病诚可怕，疾病诚可怕，治病价更高；治病价更高；若为健康故，若为健康故，万财皆可抛。万财皆可抛。第24页/共27页中国人寿三康保险第25页/共27页国寿三康，加固健康；享受阳光，欢乐无限！第26页/共27页感谢您的观看！第27页/共27页
