1、第八讲第八讲 医疗社会保障医疗社会保障概览：概览：u一、医疗保险界定u二、城镇职工医疗保险u三、城镇居民医疗保险u四、新型农村合作医疗u五、医疗救助u番外篇：智慧医疗一、医疗保险界定一、医疗保险界定（一）医疗保险的特征（一）医疗保险的特征1、普遍性 2、涉及面广，极具复杂性3、属于短期的、经常性的保险 4、通过医疗服务和费用补偿来实现5、发生频率高，费用难以控制（二）筹资原则（二）筹资原则 u以收定支u收支平衡u略有节余（三）筹资来源（三）筹资来源 1、被保险人个人缴纳的保险费；2、被保险人所在单位/雇主缴纳的保险费；3、政府资助以及其他方面的收入等。u其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险
2、资金的主要来源。（四）筹资方式（四）筹资方式 1、固定保险费金额；2、与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）；3、与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）；4、按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别），等等。u其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。（五）医疗保险供方费用支付（五）医疗保险供方费用支付u医疗保险供方费用支付是指由医疗保险组织（机构），按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后，对其所花费的医疗费用进行部分或全部补偿。1、从付费的时间上看（1）后付制；（2）预付制。2、从费用支付所发生的关系上看（1）由医疗保险机构同医疗服务机构直接结算；（
3、2）参保人就诊时，先由患者垫付，然后患者再凭就医的诊断和费用凭证同医疗保险机构进行结算。3、从医疗保险费用的具体支付方式上（1）按服务项目支付（2）按人头支付（3）定额付费（住院日，门诊次数）（4）按病种分类支付（5）总额预算制（6）工资制（六）医疗保险费用分担（个人）方式（六）医疗保险费用分担（个人）方式1、扣除保险：（部分自付：起付线）2、共付保险：（比例共担：当自付比例达到25%时，总费用明显降低）3、限额保险：（最高支付限额，封顶线）u在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来支付。二二、城镇职工医疗保险、
4、城镇职工医疗保险（一）覆盖范围（一）覆盖范围u城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。（二）缴费办法（二）缴费办法u基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费可作相应调整。u职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴纳基
5、数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数。小提示：小提示：u依据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定规定，退休人员参加基本医疗保险，个人不需缴纳基本医疗保险费，由原用人单位缴纳，依然可以享受医疗保险待遇。解析：解析：u一是一是由社会医疗保险的性质决定的，社会医疗保险要体现互助共济，健康人帮助生病的人，退休职工一般患病较多，是需要社会照顾的脆弱人群；u二二是是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的机会，参与市场竞争；u三三是是考虑到退休人员在以前的工作期间，已经为社会作出了贡献，退休后收入低，特别是现在已经退休的职
6、工，没有足够的用于医疗支出的积累，医疗负担较重。例题：例题：u某企业共有职工和离退休人员某企业共有职工和离退休人员1202人，其人，其中在职职工中在职职工1000人，退休人员人，退休人员200人，离休人，离休人员人员2人。则该企业在参加基本医疗保险人。则该企业在参加基本医疗保险时，所有时，所有1202人都应参加并相应缴纳基本人都应参加并相应缴纳基本医疗保险费，你认为这种说法对吗？为什医疗保险费，你认为这种说法对吗？为什么？么？解析：解析：u错误。该企业参加基本医疗保险的人数应错误。该企业参加基本医疗保险的人数应为（在职职工和退休人员之和，即为（在职职工和退休人员之和，即1200人。人。因为按照
7、有关规定，离休人员不参加基本因为按照有关规定，离休人员不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。原渠道解决。u缴费人数应为缴费人数应为1000人。因为退休人员本人人。因为退休人员本人及单位均不另外缴纳基本医疗保险费。及单位均不另外缴纳基本医疗保险费。（三）统筹办法（三）统筹办法u基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，所有用人单位及其职工按照属地原则属地原则参加所在统筹区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。（四）社会统筹和个人帐户相结合制度模式（四）社
8、会统筹和个人帐户相结合制度模式u基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费比例的30%左右。u统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右（09年新医改方案要求逐步提高至6倍左右），起付标以下的医疗费用，从个人帐户支付或由个人自付。u在起付标准以上，最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗
9、保险的途径解决。三、城镇居民医疗保险三、城镇居民医疗保险（一）概念（一）概念u城镇居民基本医疗保险制度，是国家建立的以城镇非从业人员为参保对象，以个人和家庭缴费为主、政府给予适当补助，重点保障参保人员住院和门诊大病医疗的社会医疗保险制度。（二）参保范围（二）参保范围u不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。（三）实践情况（三）实践情况u2007年7月，国务院发布了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，提出2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动城镇居民基本医疗保险试点，20
10、08年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。（四）与城镇职工医疗保险的区别（四）与城镇职工医疗保险的区别u一是面对人群不同。一是面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；u 二是缴费标准及来源不同。二是缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；u三是待遇标准不同。三是待遇标准不同。
11、城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。u四是缴费要求不同。四是缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年、女20年）的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。四四、新型农村合作医疗、新型农村合作医疗（一）概念（一）概念u新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病大病统筹统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。u大大病统筹病统筹，是我国医疗保险的一种模式，由于条件所限，
12、目前只能做到市级统筹市级统筹，各地对此项制度有不同的做法，例如北京的大病统筹，上海的住院医疗保险统筹；但其制定都是遵循遵循“小病分流，大病统筹小病分流，大病统筹”的原则的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等，完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定，起付线以下的医疗费用由职工个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。（二）特征（二）特征 1、实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2、以“补大”为主，与“补小”结合。3、建立新型农村合作医疗制度管理体制。4、农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。（三）实践情况（三）实践情况u2002年10月，中共中央、
13、国务院颁发了关于进一步加强农村卫生工作的决定。2003年，国务院又转发了卫生部、财政部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，自此，我国农村合作医疗的发展进入了一个新的时期。u据国家卫计委统计，2013年，全国参加新农合人数为8.02亿人，参合率达到99%。参合农民政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，实际补偿比继续提高。全国累计受益19.4亿人次，同比增长11.3%。新型农村合作医疗保险：新型农村合作医疗保险：“土政策土政策”说了算？说了算？郑录顺是陕西省洛川县老庙镇杨武村的农民。那时候，郑家刚刚盖好一幢新房子，郑录顺不小心从大约2米高的房檐上摔下来，完全丧失劳动能力。他31万治疗
14、费用却无法报销。洛川县合作医疗办公室主任给郑家的理由是：“你们属于意外受伤，不是疾病，不给予报销。”在陕西省卫计委认为只要没有第三方责任的意外事故都算作新农合报销范畴的前提下，洛川县认为意外伤害不属于新农合报销范畴，患者究竟该听谁的？即使陕西省里给洛川县下达了批示，从结果上看，还是地方“土政策”占了上风。南方周末2014.12.14五、医疗救助五、医疗救助（一）概念（一）概念u医疗救助是指国家和社会针对那些因为贫困而没有经济能力进行治病的公民实施专门的帮助和支持。它通常是在政府有关部门的主导下，社会广泛参与，通过医疗机构针对贫困人口的患病者实施的恢复其健康、维持其基本生存能力的救治行为。（二）
15、对象（二）对象 u根据有关规定，医疗救助对象须同时符合以下条件：须为贫困人口；须为伤病患者；须无力支付医疗费用。u具体的范围包括：1、无劳动能力且既无法定扶养人又无生活来源的人，即“三无”人员。2、因自然灾害导致伤病的农村灾民。3、参加基本医疗保险但个人负担医疗费用有困难的城市贫民。4、享受城市居民最低生活保障待遇家庭中丧失劳动能力的伤病无业人员，60周岁以上的伤病无业老人和16周岁以下的伤病未成年人。5、伤残军人，孤老复员军人及孤老烈属等重点优抚对象。6、其他经各种救助仍有困难自负医疗费用的特困人员。（三）分类（三）分类 u按救助病种救助病种，可分为：1、门诊救助：主要针对一般疾病，具有救助
16、人次多、次均补偿水平较低的特点，一般采取发放医疗救助卡或政策减免等形式进行救助。2、住院救助：主要针对重大疾病，由于住院疾病病情比较复杂，病程较长，次均费用较高，住院救助对救助对象的补偿水平较门诊救助高，因此住院救助是目前医疗救助试点探索中普遍采用的形式。3、综合救助：门诊救助和住院救助覆盖病种有限，单独采用都不能很好地解决贫困人群医疗可及性的问题，综合救助模式成为我国医疗救助模式的发展方向。u此外，对一些重大疾病，如精神病、各类传染病（如艾滋病、血吸虫病、结核病等），通过建立专项救助资金实施救助，也成为综合救助模式中的重要组成部分。u按救助形式救助形式，可分为：1、直接救助。针对受助人群，通
17、过发放现金、派发医疗救助卡、政策减免等方式使其能享受基本医疗服务。2、间接救助。是医疗救助部门通过与医疗服务机构核算，将救助资金拨付给医疗机构，由医疗机构为受助人员提供服务的形式。u目前很多国家都采取政府直接向医疗机构给付救助资金，形成“第三方付费”模式，这种模式的给付也分为预付和后付，各国都在积极探索中。u按救助时间救助时间，可分为：1、医前救助。主要是指在贫困救助对象发生卫生服务需求之前给予一定补偿，以提高贫困救助对象对卫生服务的利用，属于医疗救助预付制。2、医中救助。指在贫困救助对象疾病诊断和利用医疗服务的过程中根据患者疾病负担予以一定额度或比例的救助。3、医后救助。指医疗救助部门确定的
18、医疗救助对象在患病后接受医疗服务时自己预先垫付医疗费用，再通过向医疗救助管理机构申请，获得救助资金以补偿先期支付费用。这是目前最为普遍的救助方式。最新进展：最新进展：12月23日上午，十二届全国人大常委会第十二次会议举行第二次全体会议，国务院副总理马凯代表国务院向全国人大常委会报告统筹推进城乡社会保障体系建设工作情况。u马凯介绍，随着城乡基本养老保城乡基本养老保险制度险制度全面建立、全民医疗保险全民医疗保险制度体系制度体系逐步健全、社会救助制社会救助制度体系度体系建设加快推进、社会福利社会福利制度体系制度体系不断完善，我国社会保社会保障制度体系障制度体系基本形成。成绩：成绩：u报告显示，截至今
19、年11月底，职工和城乡居民养老保险参保合计达8.37亿人，其中职工参保3.38亿人，城乡居民参保4.99亿人，待遇领取2.26亿人。u城镇基本医疗保险参保5.9亿人，其中职工医保2.8亿人，居民医保3.1亿人，新农合参保7.35亿人，总覆盖超过13亿人，95%以上的城乡人口有了基本医疗保险。u2013年，全国医疗救助近1.1亿人次，获得临时救助的家庭达3937万户次。问题问题：u覆盖面覆盖面还有还有欠缺。欠缺。目前全国还有1亿多人没有参加基本养老保险，还有部分群体没有参加基本医疗保险制度；建筑业等高职业风险行业农民工参加工伤保险的比例比较低；社会救助制度覆盖面还不够，特别是失能、半失能老人护理
20、和事实无人抚养儿童的基本生活保障问题比较突出。u待遇待遇差别仍然较大。差别仍然较大。由于机关事业单位仍实行单位退休养老制度，与企业职工养老保险制度“双轨”运行，待遇差距矛盾突出，社会反响强烈。u适应适应流动性不够。流动性不够。在我国加速城镇化进程中，人口大规模流动的特点突出，特别是跨地区流动就业的农民工多达2.6亿人，而现行社会保障管理体制和方式对这一特征的适应性不足。养老保险关系跨地区、跨制度转移接续还存在不及时、不顺畅的问题。u可可持续性不强。持续性不强。社会保障筹资渠道仍偏窄，目前各项社会保险缴费比例已经较高，财政投入大幅度增加，但面对老龄化高峰的迫近，养老抚养比持续增高，医疗费用上涨，
21、给社保基金长期收支平衡带来了很大压力，急需进一步拓宽筹资渠道。展望展望：u将实施全民参保登记计划，加快实现城乡基本养老保险人员全覆盖。力争使基本养老保险制度覆盖人数在2017年达到9亿人，到2020年达到10亿人左右，将覆盖率由目前的80%提高到95%。u将推进机关事业单位养老保险制度改革，建立与城镇职工统一的养老保险制度。u加快建立全国统一的信息网络，做好跨地区、跨制度社会保险关系转移衔接、异地就医费用结算等工作。番外篇：智慧医疗番外篇：智慧医疗（一）概念（一）概念uWise Information Technology of 120，简称WIT120，是最近兴起的专有医疗名词，通过打造健康
22、档案区域医疗信息平台，利用最先进的物联网技术，实现患者与医务人员、医疗机构、医疗设备之间的互动，逐步达到信息化。（二）背景（二）背景u由于公共医疗管理系统的不完善，医疗成本高、渠道少、覆盖面低等问题困扰着大众民生。大医院人满为患，社区医院无人问津，病人就诊手续繁琐等等问题都是由于医疗信息不畅，医疗资源两极化，医疗监督机制不全等原因导致。u所以，需要建立一套智慧的医疗信息网络平台体系，使患者用较短的等疗时间、支付基本的医疗费用，就可以享受安全、便利、优质的诊疗服务。从根本上解决“看病难、看病贵”等问题，真正做到“人人健康，健康人人”。（三）特点（三）特点u通过无线网络，使用手持终端便捷地联通各种
23、诊疗仪器，使医务人员随时掌握每个病人的病案信息和最新诊疗报告，随时随地的快速制定诊疗方案；在医院任何一个地方，医护人员都可以登录距自己最近的系统查询医学影像资料和医嘱；患者的转诊信息及病历可以在任意一家医院通过医疗联网方式调阅随着医疗信息化的快速发展，这样的场景在不久的将来将日渐普及，智慧的医疗正日渐走入人们的生活。u具体而言，智慧医疗具有以下特点：1、互联：经授权的医生能够随时查阅病人的病历、患史、治疗措施和保险细则，患者也可以自主选择更换医生或医院。2、协作：把信息仓库变成可分享的记录，整合并共享医疗信息和记录，以期构建一个综合的专业的医疗网络。3、预防：实时感知、处理和分析重大的医疗事件
24、，从而快速、有效地做出响应。4、普及：支持乡镇医院和社区医院无缝地连接到中心医院，以便可以实时地获取专家建议、安排转诊和接受培训。5、创新：提升知识和过程处理能力，进一步推动临床创新和研究。6、可靠：使从业医生能够搜索、分析和引用大量科学证据来支持他们的诊断。u范例：杭州范例：杭州杭州市民卡“智慧医疗结算”宣传视频u缘起：缘起：2012年下半年，杭州市卫生计生委从病人反映最直接、最强烈、最迫切的就医问题入手，利用信息化手段，通过创新创优，相继推出分时段预约诊疗、智慧医疗诊间结算、出入院床边（护士站）结算、网上查询检验检查报告、远程会诊系统、双向转诊系统等便民惠民举措，特别是全国首创的智慧医疗诊
25、间结算服务，给群众带来了实实在在的好处。智慧医疗应用的广泛覆盖，颠覆了几十年来的就医模式，产生了巨大的规模效应。u成效：成效：引导改变了人们沿袭了几十年的传统就医习惯。在杭州市属医院，挂号、付费都不用排队，以往门诊大厅挂号、收费窗口前的条条长龙，B超室门口熙熙攘攘的景象，如今已逐渐消失。“看病难”这个问题变得轻松起来。自2012年以来，杭州已有250万参保人员开通市民卡“智慧医疗”诊间结算功能，累计627余万人次的门急诊患者享受到便利，按人均至少节约1小时计算，全社会降低时间成本超过627余万小时。网上检验、体检报告查询系统服务总人次95.3万，保守估算至少有10%的人群免除专程到医院取报告单的来回奔波，按人均至少节约2小时计算，全社会降低时间成本近20万小时，而且缓解了交通压力。“智慧医疗”的发展带动了产业经济发展，2013年以来的数据显示，市民卡账户医疗应用充值总额达3.7亿元，交易金额3.1亿元，资金沉淀率平均在16%左右。
