证件照粘贴或夹持处特种设备作业人员复审申请表（WXKS-SQ-02）姓名性别（照片）通信地址 区 街道文化程度邮政编码身份证件号联系电话复审作业项目复审项目代号证件编号首次发证日期用人单位单位地址单位联系人联系电话持证期间作业经历 是 否 所从事持证项目的作业时间连续中断未超过1年。复审资料特种设备安全管理和作业人员证（原件） 2寸免冠白底彩色照片（2张）自我承若持证期间没有发生过违章行为和责任事故（如果属实，抄写上面的文字在以下空白处） 本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承若对填写的内容负责。申请人（签字）： 年 月 日
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