1、三级妇幼保健院评审标准实施细则三甲评审复审自评表手册（评审专家分组现场评审统计用）1综合管理组12-医务管理组123-医疗质量组234-护理院感组315-医技组366-保健管理组43第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向条款号评审标准自评结果评审结果说明1.1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。A1.1.2.1是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。（）A1.1.2.2控制特需服务规模。A1.1.3.1围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发
2、展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（）A1.1.4.1按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致）。A二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划条款号评审标准自评结果评审结果说明1.2.1.1设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度。A1.2.2.1依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。A1.2.2.2制订中长期发展规划以及年度计划。A1.2.2.3总体发展建设规划经相关部门批准。A1.2.2.4建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适
3、宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。A1.2.3.1优化配置内部资源、规划服务流程及科室设置。完善孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部建设，体现保健和临床相结合的发展模式（与细则1.1.4.1服务要求一致）。A1.2.3.2科室设置规范，按各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南进行内部设置（与细则1.1.4.1服务要求一致）。A条款号评审标准自评结果评审结果说明1.2.3.3开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。A1.2.4.1产科、新生儿科等重点科室专业技术水平、服务能力
4、和质量在本省、全国同行业优势明显；并处于本省或全国前列。A1.2.5.1能承担妇产科、儿科急危重症和疑难疾病的诊疗。A1.2.6.1医技科室服务项目设置、专业技术人员配备与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的标准。A1.2.6.2遗传实验室、超声医学科等重点医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。A三、承担政府指令性任务条款号评审标准自评结果评审结果说明1.3.1.1将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。A1.3.2.1承担政府分配的为基层培养专业人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。A1.3.3.1根据中华人民共和
5、国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，承担传染病的预防、发现、救治、报告等任务。A1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。A1.3.5.1在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊制度与相关服务流程。A1.3.6.1根据中华人民共和国统计法与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。A第五章 机构管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制条款号评审标准自评结果评审结果说明5.2.1.1实行院长负责制，院领导应把主要精力用于机构管理工作，职责范围明确，认真履责。A5.
6、2.1.2对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）A5.2.2.1有明确的组织架构图，能清楚反映机构组织架构。A5.2.2.2加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。A5.2.2.3部门内或部门间建立信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。A5.2.3.1院科负责人掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。A十、教学与科研管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.10.1.1院长领导与监管医学教育工作，指定专职部门专人管
7、理。A5.10.1.2承担与本院功能任务相适宜医学教育项目，教学医院应持有政府及院校的证明文件。A5.10.1.3对医学教学人员进行认定，明确每名教学人员的岗位责职与任职资质。A5.10.1.4对医学生进行岗前培训教育，以保障患者的安全。A5.10.2.1院长负责制定全院科学研究管理总体方案，确定专职部门组织实施，实行项目问责制。A5.10.2.2有科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。A5.10.2.3规范的科研项目、科研经费、科研成果管理，有配套经费支持。A十一、院务公开条款号评审标准自评结果评审结果说明5.11.1.1按照有关规定，明确应当公开的信息。
8、A5.11.1.2向就诊者提供查询服务或提供费用清单。A5.11.2.1动员职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。A十二、社会评价条款号评审标准自评结果评审结果说明5.12.1.1定期收集院内、外对服务的意见和建议，设计与确定社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。A5.12.2.1建立社会评价质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正。A第五章 机构管理四、信息与图书管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.4.1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职部门、制度、中长期规划与计划。A5.4.2.1管理信息系统应用满足本院管理需求。A5.4.2.2医疗保健信息系统应
9、用满足医疗保健工作需求。A5.4.3.1加强信息系统的安全保障和服务对象的隐私保护。A5.4.3.2加强信息系统运行维护。A5.4.4.1图书馆基本设置和藏书数量能满足管理、业务、教学和科研的需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。A五、财务与价格管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.5.1.1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。A5.5.1.2财务管理人员配置合理，岗位职责明确。A5.5.2.1有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。A5.5.3.1实现成本核算，降低运行成本。A5.5.3.2控制债务规模，加强资产管理，提高
10、国有资产使用效益。A5.5.4.1按照有关政策规定，合理配置价格管理部门和人员。A5.5.4.2健全、完善院内医药价格管理机制和医药价格管理制度，不断改进院内价格管理工作。A条款号评审标准自评结果评审结果说明5.5.5.1建立与完善内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对本院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。A5.5.6.1按照预算管理制度，编制年度预算。A5.5.6.2严格执行预算，加强预决算管理和监督。A5.5.7.1建立以公共卫生职能履行、服务质量与安全、服务数量和群众满意度为核心的院内部门和人员绩效考核制度。A七、后勤管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5
11、.7.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以妇女儿童为中心”，满足医疗保健服务流程需要。A5.7.2.1水、电、气等后勤保障满足本院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）A5.7.2.2有完善的物流供应系统，物资供应满足本院需要。A5.7.3.1有专职部门或专人负责膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。A5.7.3.2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。A5.7.3.3有突发食品安全事件应急预案。A5.7.4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。A5.7.4.2工作人员的
12、安全防护符合规定。A5.7.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。A5.7.5.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。A5.7.5.2有应急预案，定期组织演练。A5.7.6.1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。A条款号评审标准自评结果评审结果说明5.7.6.2合理使用视频监控资源。A5.7.7.1消防安全管理。（）A5.7.7.2加强特种设备管理。A5.7.7.3加强危险品管理。A5.7.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。A5.7.9.1环境卫生符合爱国卫生运
13、动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。A5.7.10.1制订外包业务管理制度。A八、医学装备管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.8.1.1建立医学装备部门和装备管理技术队伍，人员配置合理。有相关工作制度、职责和工作流程。A5.8.2.1制订常规与大型医学装备配置方案。A5.8.2.2有大型医用设备成本效益、临床保健使用效果、质量等分析。A5.8.3.1对医疗仪器设备使用人员进行操作培训，开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。A5.8.3.2加强特殊装备技术安全管理。A5.8.3.3加强计量设备监测管理。A5
14、.8.4.1用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（）A5.8.5.1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。A九、应急管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.9.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。A5.9.2.1建立健全本院应急管理组织和应急指挥系统，负责全院应急管理工作。A5.9.3.1开展灾害脆弱性分析，明确本院需要应对的主要突发事件及应对策略。A5.9.4.1制定各类应急预案。()A5.9.5.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和全院的
15、整体应急能力。A5.9.6.1有停电事件的应急对策。A5.9.7.1制定应急物资和设备储备计划，适宜应急物资储备及短缺的紧急供应渠道。A第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进三、医疗保健技术管理条款号评审标准自评结果评审结果说明3.3.1.1依据法律法规开展医疗保健技术服务，与功能任务相适应。A3.3.1.2医学伦理委员会承担医疗保健技术伦理审核工作。A3.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（）A3.3.2.2对开展母婴保健技术服务进行监督管理。（）A3.3.3.1有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实施
16、。A3.3.3.2有新技术准入与风险管理。A3.3.4.1有医疗保健科研项目中使用医疗保健技术的管理制度与审批程序，充分尊重受试者的知情权和选择权。A3.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）A四、住院诊疗管理条款号评审标准自评结果评审结果说明3.4.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。A3.4.2.1按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。A3.4.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。A3.4.2.3规范使用与管理抗菌药物。A3.4.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。A条款号评审标准自评结果评审结果说明3.4.2.5遵
17、守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。A3.4.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。A3.4.3.1加强住院诊疗活动质量管理。A3.4.3.2每位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。（）A3.4.3.3开展临床路径与特定（单）病种过程质量管理。A3.4.4.1有院内会诊管理制度与流程。A3.4.4.2有医师外出会诊管理制度与流程。A3.4.5.1对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。A3.4.6.1由科主任、护士长与质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗保健质量和安全管理。A3.4.6.2科室有明确的质量与安全指标，院与科室定期评价，有持续改进的效果
18、。A3.4.6.3根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。A3.4.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。A3.4.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。A八、产前诊断技术管理（可选）条款号评审标准自评结果评审结果说明3.8.1.1机构取得产前诊断技术服务资质，医务人员取得母婴保健技术考核合格证书。A3.8.1.2产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求。A3.8.2.1设有产前咨询及遗传咨询门诊，开展产前筛查和产前诊断工作。A条款号评审标准自评结果评审结果说明3.8.2.2对异常胎儿处理有制度保障。A3.8.2.3知情同意符合伦理要求。A3.8.2.
19、4规范书写产前诊断的病历。A3.8.2.5有专人定期进行产前诊断术后、产后随访。A3.8.2.6对产前筛查、产前诊断的资料和标本有专人保管。A3.8.3.1有科室质量管理小组，有开展工作的记录，有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标。A3.8.3.2诊疗质量全程监控管理；定期评价诊疗质量，有落实持续改进措施的记录。A九、人类辅助生殖技术管理（可选）条款号评审标准自评结果评审结果说明3.9.1.1开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合人类辅助生殖技术管理办法等文件的相关规定。A3.9.1.2依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。A3.9.2.1实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则，
20、并签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。A3.9.3.1建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。A二十六、感染性疾病管理条款号评审标准自评结果评审结果说明3.26.1.1根据相关法规及辖区卫生计生行政部门的要求设置感染性疾病科/或发热门诊/或肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备设施和人员符合国家有关规定。A3.26.2.1落实传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。A3.26.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，
21、根据标准预防的原则，采取标准防护措施。A3.26.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。A3.26.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。A二十八、病历（案）管理条款号评审标准自评结果评审结果说明3.28.1.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科。A3.28.1.2制订病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。A3.28.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。A3.2
22、8.2.2为每位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。A3.28.2.3为每位住院患者建立并保存病案。A3.28.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。A3.28.2.5病程记录及时、完整、准确，符合国家卫计委病历书写基本规范。A3.28.2.6保持病案的可获得性。A3.28.2.7有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。A3.28.2.8有病历书写基本规范的实施文件，发至每位医师。A3.28.2.9有病历质量控制与评价组织。A3.28.2.10有病案服务管理制度，有借阅、复印或复制病历资料的规定，为本院医务人员及管理人员、患者及其代理
23、人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。A条款号评审标准自评结果评审结果说明3.28.3.1采用国家卫生计生行政部门发布的疾病分类IAD-10与手术操作分类IAD-9AM-3，对出院病案进行分类编码。（）A3.28.3.2建立出院病案信息的查询系统。A3.28.3.3加强电子病历建设，电子病历符合电子病历基本规范（试行）。A第四章 服务流程管理一、预约诊疗服务管理条款号评审标准自评结果评审结果说明4.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。A4.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高预约就诊比例。A4.1.3.1运用大数据、
24、云计算、可穿戴设备等技术，推进“互联网+妇幼健康”，改善就诊体验，促进群众健康管理。A二、门诊服务管理条款号评审标准自评结果评审结果说明4.2.1.1根据妇女儿童特点，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少等待时间，改善服务体验，有相关措施支持门诊服务的持续改进。A4.2.1.2实现保健人群和疾病就诊者相对分流。A4.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助就诊者有效就诊，开设周末和节假日门诊。A4.2.3.1根据门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。A4.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。A三、急诊绿色
25、通道管理条款号评审标准自评结果评审结果说明4.3.1.1急诊服务布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。A4.3.1.2应当配备数量适当，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。A4.3.1.3仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。A条款号评审标准自评结果评审结果说明4.3.1.4急诊医务人员经过专业培训，能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，能胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。A4.3.1.5急诊抢救团队应提供连贯不间断的急诊服务，急诊抢救工作由相应专业主治医师以上主持与
26、负责。A4.3.2.1落实首诊负责制，与合作医疗机构、协作的医疗保健机构建立急诊、急救转接服务制度。A4.3.2.2对急诊实施管理与协调。A4.3.3.1加强急诊检诊、分诊工作，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（）A4.3.3.2对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血、儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症等重点急危重症病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）A4.3.3.3有急诊留观管理和优先住院的制度与流程。A4.3.4.1实施急诊分区救治、有与功能任务相适应的急诊服务流程与
27、规范，各科室职责明确。A4.3.5.1由科主任、护士长与质量控制人员组成质量与安全管理小组，定期评价服务质量，促进持续改进。A四、住院、转诊、转科、转介流程管理条款号评审标准自评结果评审结果说明4.4.1.1改善入院、出院、转诊、转科服务流程，方便就诊。A4.4.1.2建立医疗保健服务转介制度和流程，发挥保健优势，为就诊者提供全方位医疗保健服务。A4.4.2.1为就诊者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。A4.4.2.2有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。A4.4.3.1有严格的转诊、转科交接管理制度，及时传递病历与相关信息，为就诊者提供连续医疗保健服
28、务。A4.4.3.2建立规范化危急重症患者转移时的交接过程。A4.4.4.1对出院者进行健康教育和随访预约管理，告知出院后医疗、保健、护理及康复措施及相关知识。A五、基本医疗保障服务管理条款号评审标准自评结果评审结果说明4.5.1.1严格执行基本医疗保障制度，有便捷的服务流程，严格收费管理，减少就诊者医药费用预付。A4.5.2.1公开医疗保健价格收费标准和基本医疗保障支付项目。A4.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保者知情同意。A六、维护服务对象合法权益条款号评审标准自评结果评审结果说明4.6.1.1服务对象及其近亲属、授权委托人对其病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情
29、选择的权利。有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）A4.6.2.1向服务对象或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。A4.6.3.1医护人员应接受过知情同意和告知方面的培训，能够使用服务对象及其家属易懂的方式、语言与其沟通，并履行书面同意手续。A4.6.4.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得服务对象书面同意。A4.6.5.1有保护服务对象隐私的设施和安全措施，尊重民族习惯和宗教信仰。A七、投诉管理条款号评审标准自评结果评审结果说明4.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设
30、立专门部门统一管理服务对象和医务人员投诉，及时处理并反馈。（）A4.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。A4.7.3.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。A4.7.4.1定期分析投诉意见，持续改进医疗保健服务。A八、就诊环境管理条款号评审标准自评结果评审结果说明4.8.1.1为就诊者提供就诊接待、引导、咨询服务。A4.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。A4.8.3.1就诊环境清洁、温馨、舒适、安全。根据妇女儿童特点配备适宜的设施和儿童活动空间，设立哺乳区。A4.8.4.1执行无烟医疗机构标准（试行）。
31、A第五章 机构管理一、依法执业条款号评审标准自评结果评审结果说明5.1.1.1依法取得医疗机构执业许可证。提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。科室命名规范。A5.1.1.2母婴保健专项技术服务要取得母婴保健技术服务执业许可证、母婴保健技术考核合格证书。A5.1.2.1根据相关法律、法规、规章、规范开展医疗保健活动。（）A5.1.2.2开展法律法规教育，有教育评价。A5.1.3.1在本院执业的专业技术人员全部具有执业资格，注册执业地点符合相关规定。（）A5.1.4.1按照卫生计生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗保健信息、广告真实可靠，符合法规要求。A5.1.5.1制订
32、完整的院内管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。A三、人力资源与教育管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.3.1.1设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。A5.3.1.2卫生专业技术人员配置及其资格结构适应本院规模任务的需要。D5.3.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用。A5.3.2.2外来短期工作人员的技术资质管理。A5.3.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。A5.3.3.2实施住院医师规范化培训。A条款号评审标准自评结果评审结果说明5.3.3.3实施卫生专业技术人员继续教育制度。A5.3.4.1实行业
33、务人员轮岗制度，在孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部内，设置相应岗位专职负责辖区群体保健管理工作，建立辖区管理人员和妇幼保健、计划生育技术服务人员定期轮岗机制，并纳入绩效考核。A5.3.5.1加强专科建设和人才培养，积极培育重点专科。A5.3.5.2重点专科带头人专业技术水平领先。A5.3.6.1有保障与鼓励群体保健人员从事群体保健工作的措施。A5.3.7.1贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。A六、医德医风管理条款号评审标准自评结果评审结果说明5.6.1.1有负责医德
34、医风管理的组织体系，指定部门负责医德医风管理与考核。将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。A5.6.2.1有制度与相关措施对机构及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。A5.6.3.1建立以妇女儿童为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准A5.6.3.2开展院安全文化建设。A第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进五、患者安全管理条款号评审标准自评结果评审结果说明3.5.1.1对就诊者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。A3.5.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使
35、用包括姓名在内的两种身份识别方式核对就诊者身份，确保对正确的就诊者实施正确的操作。（）A3.5.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、IAU、产房、新生儿科、母婴同室病房之间流程）中对就诊者的识别措施，健全转科交接登记制度。A3.5.1.4使用“腕带”作为识别就诊者身份的标识，重点是重症监护病房（室）、新生儿科，手术室、产房、急诊科等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍者等；对传染病、药物过敏等特殊就诊者有识别标志（腕带、床头卡或指纹）。A3.5.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，按规定以书面方式开具完整的医嘱或处方。A3.5.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临
36、时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。A3.5.3.1有手术患者术前准备的相关管理制度。择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。A3.5.3.2有手术部位识别标示相关制度与工作流程。A3.5.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。（）A3.5.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。A3.5.4.2医护人员在诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。A3.5.5.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒
37、化学品等特殊管理药品的使用与管理的规章制度。A3.5.5.2有高浓度电解质、化疗药物及易混淆（听似、看似）等药品的贮存与识别要求。A3.5.5.3严格管理终止妊娠药品、促排卵药品。A条款号评审标准自评结果评审结果说明3.5.5.4处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。A3.5.6.1根据本院实际情况确定“危急值”项目和标准，建立“危急值”管理制度与工作流程。A3.5.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。（）A3.5.7.1对就诊者进行风险评估，主动向高风险就诊者告知跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，有警示标识，采取有效措施防止意外事件的发生。A3.5.7.2有就诊者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。A3.5.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。A3.5.8.2落实预防压疮的护理措施。A3.5.9.1有主动免责报告质量安全（不良）事件、差错与隐患的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（）A3.5.9.2定期分析医疗保健安全信息，对重大不安全事件要有质量持续改进，利用信息资源改进医疗保健安全管理。A3.5.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。A3.5.10.2主动邀请患者参与医疗保健安全活动。A
