*学院自主实习安全责任书为了保证学生自主教育实习的顺利进行，确保学生安全，加强学生自我防护意识，特签订如下责任书：1、按照自愿的原则，学生征得家长同意后可以自主联系教育实习单位。2、实习期间，学生应服从实习单位指导老师和学院实习指导老师的双重管理，严格遵守实习单位的各项规章制度；听从实习单位指导老师安排，不得私自离岗。3、自主实习的学生均应与实习单位签订安全责任协议书，实习期间，发生人身安全事故或刑事案件等，须由学生以及学生家长负全部责任。4、自主实习的学生应于 年 月 日前将本责任书交给学校实习指导老师，并由学院汇总上报教务处备案。5、学院实习指导老师应与家长取得联系以确保相关安排的真实性与可靠性。家长意见： 联系移动电话：学生签字： 联系移动电话：实习单位指导老师： 联系移动电话：实习单位详细地址及名称（公章）： 学校实习指导老师： 联系移动电话：学生所在学院教学院长： 学生所在学院（公章） 年 月 日
