1、石家庄市企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力初次领证申请表姓 名张三 性别男身份证号*近期小2寸白底彩色免冠照片毕业院校及专业石家庄大学 法律 （必须与所提供学历证明相符）学历大专（必须与所提供学历证明相符）职称/技术等级中级 参加工作时间2002.06健康状况良好工作单位石家庄市*公司行业类别非高危行业主要负责人或非高危行业安全管理人员通讯地址石家庄市*区*街*号邮政编码050000手机*申请人承诺及申请事项1.承诺事项：（1）本人所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效完整；（2）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为
2、，自愿被依法撤销安全生产知识和管理能力考核合格证件。2.申请事项：（1）申请参加安全生产知识和管理能力的初次领证考试；（2）安全生产知识和管理能力的初次领证考试合格后的第6个工作日，申请办理安全生产知识和管理能力考核合格证件。 承诺及申请人（签名并按指纹）： 年 月 日申请人参加安全培训情况（此栏由安全培训机构填写）本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照国家有关培训大纲对申请人进行了安全培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。培训机构名称：石家庄市安全生产监督管理局安全科学技术中心 培训类别： 主要负责人或安全管理人员（选其一打勾） 培训地点： 培训起止日期：2019年 月 日至 月 日 培训学时：32学时 经办人（签字或印章）： （安全培训机构公章） 2019年 月 日应急管理部门考试机构审查意见 经审查，同意申请人参加安全生产知识和管理能力的初次领证考试，经考试合格后按规定办理安全生产知识和管理能力考核合格证件。 审查人（签字或印章）： （应急管理部门考试机构盖章） 年 月 日备注：1、本表所填内容要求机打。2、本表需和身份证复印件、学历证明复印件、两张小二寸白底照片同时提交。
