1、妊娠期甲状腺疾病 妊娠期甲状腺功能异常 甲状腺功能减退 甲状腺功能亢进（甲状腺毒症）妊娠期单纯甲状腺抗体升高 妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺疾病的流行病学 医疗机构对甲状腺疾病的认识程度和诊断切点不同（美国 9000）妊娠期间甲减2.2%，其中亚临床甲减占55%，80%为自身免疫性甲状腺炎所致 妊娠期甲亢患病率0.1%-0.4%，Graves病占85%(毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼症、皮损和甲状腺肢端症)妊娠期临床甲减的诊断标准 血清TSH妊娠期参考值的上限，血清FT4妊娠期参考值下限 如果血清TSH
2、10miu/l,无论FT4是否降低，都诊断为临床甲减妊娠期亚临床甲减的诊断标准 血清TSH妊娠期特异参考值（协和：2.5）血清FT4正常妊娠期低甲状腺素血症的诊断标准 血清TSH正常 血清FT4低于正常值下限 妊娠期单纯性低T4血症 即甲状腺自身抗体阴性，只有T4低于正常，TSH正常妊娠期甲减 TSH FT4 临床甲减 高 低 亚临床甲减 高 N 低T4 血症 N 低 诊断标准强调 妊娠期特异参考值 推荐的血清TSH水平的正常上限n早孕期 2.5mU/L n中晚孕期 3.0mU/妊娠期甲状腺轴功能的生理变化 为什么会有妊娠期特异参考值，妊娠是特殊的生理阶段，由一些生理变化对甲状腺功能产生了一定
3、的影响 垂体 TSH-甲状腺 甲状腺素-反馈抑制垂体分泌TSH （负反馈环）妊娠期变化 胎盘分泌HCG（a亚单位相似TSH）-甲状腺素增多TSH 下降（孕妇较正常下降20-30%一般0.1以上），少数孕妇HCG影响大可以低于0.1）孕早期HCG分泌多 甲状腺激素影响大，FT4会有轻度增高，但一般不超过正常的15%（10-15%）妊娠期甲状腺轴功能的生理变化 8-10周 30000-100000 a亚单位与TSH相似 TSH分泌下降20-30%FT4 10-15%HCG对妊娠期TSH水平影响 孕期HCG持续存在，孕妇TSH较非孕期低 孕期TSH正常值受地区（碘营养状况）、不同实验方法有关 指南推
4、荐 要诊断甲状腺功能异常 要建立本地区正常值 但建立本地区正常值很困难（）妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标:（临床需要指标）指南推荐：按照三期分类 T1期 0.1-2.5miu/l T2期 0.2-3.0 T3期 0.3-3.0妊娠期甲状腺激素的变化 TBG对甲状腺影响大（孕期雌激素升高甲状腺激素结合球蛋白肝脏合成增多，水平增高）TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 TBG高-血清TT4和TT3增加 血清TT4水平可达非妊娠时的1.5-2倍 故孕期TT4和TT3不能准确评价甲状腺的功能合理的诊断标准有助于避免漏诊或误诊对妊娠期
5、甲状腺功能生理变化的了解 是我们诊断他的病理改变的基础在妊娠期诊断甲状腺疾病时必须依靠妊娠期特异参考值如果采用非孕期参考值诊断临床甲减：TSH大于10，一般不宜漏诊；但亚临床甲减就不能及时诊断，及时治疗，漏诊率高孕期亚临床甲减对母亲胎儿的影响不能及时纠正妊娠期甲减的不良影响 产科并发症 胎儿危害 流产 早产 早产 低出生体重 胎盘早剥 新生儿呼吸窘迫综合征 妊娠期高血压 子痫 围产期死亡 死胎 关注（存活的胎儿）发育及智能的影响为什么妊娠期甲减对发育及智能造成影响 甲状腺激素体内重要物质，对体内机体细胞内的氧化代谢及新陈代谢有明显作用，且对体内三大物质营养代谢有重要调节作用 故甲状腺激素对胚胎
6、的发育是非常重要的，尤其对胚胎的神经系统的发育起到重要作用 孕早期胎儿自己的甲状腺的发育不全，不能分泌甲状腺激素，依赖母体甲状腺激素，母体内主要起作用的T3，但T3不能通过胎盘，母体内T4可通过胎盘-进入胎儿体内发挥作用 因此母体的甲状腺激素即T4对胎儿发育起重要作用。甲状腺功能物质的胎盘通透性 物质 胎盘通透性 碘和放射碘 +TRH +TSH -T3 -T4 +ATD +甲状腺自身抗体 +母体甲状腺激素对胎儿神经系统发育的影响 胎儿神经系统的发育 如胼胝体、蛛网膜纹状体、大脑皮层、耳蜗大概在妊娠前半期即20周左右基本发育完成 但是自己甲状腺发育不能合成甲状腺激素，所以需要的T4基本来自母体，
7、如果这个时期母体甲状腺激素缺乏胎儿神经系统发育 随孕周增加胎儿自己甲状腺逐渐发育完全，有正常作用，体内T4绝大多数来源自身，至分娩前母体甲状腺激素占胎儿体内的10%，显然母体甲状腺激素在妊娠前半期对胎儿影响大，故前半期缺乏更严重。甲减对胎儿和儿童发育及智能影响的研究 Ann Clin Lab Sci.1991 Jui-Aug;21(4):227-39.妊娠期甲减与后代智商的关系第一组孕妇甲功正常第二组甲减 给予了适当治疗第三组甲减 未治疗三组的母亲的后代分别在8月、4岁、7岁时进行发育的测定，包括大动作、智力智能的评分；结果发现第3组的孩子在各个阶段的评分明显低于前两组 第2组虽有甲减但经治疗
8、 其孩子的评分于1组无明显差别妊娠期母亲甲减可以对胎儿的发育造成持久影响，但合理治疗对胎儿影响是可消除的妊娠期临床甲减的治疗标准 指南推荐（推荐级别A）对于妊娠期临床甲减妊娠妇女 必须给予L-T4治疗 妊娠期临床甲减选择左甲状腺素片治疗，不推荐T3（甲状腺原氨酸），不能通过胎盘，对胎儿发育没有帮助，相反可以造成母体类似甲亢的症状妊娠期亚临床甲减的治疗 指南推荐 （级别B）TPOAb阳性的亚临床甲减，推荐给予L-T4治疗；妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同 L-T4治疗剂量可能小于临床甲减（病情轻重程度）；TPOAb阴性的亚临床甲减，即不反对也不推荐给予L-T4治疗；妊
9、娠期单纯性低T4血症：不常规推荐治疗；（没有推荐不是说治疗有害，只是目前缺乏循证医学的证据，不能给予阳性推荐）妊娠期甲减的治疗原则 妊娠早期T4缺乏可以影响胎儿发育的 临床治疗原则（协和）积极：患者及家属充分知情同意 临床甲减 亚临床甲减 低T4 血症 各种类型均可治疗监测 指南推荐（级别B）临床甲减孕妇前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周 在妊娠26-32周应监测1次血清甲状腺功能指标（协和：孕早期每2周监测，中晚期每3-4周监测，依结果调整用药量）妊娠期甲减的治疗 两部分人群1.妊娠前开始治疗 2.妊娠后开始治疗 -妊娠前患甲减 -妊娠后发现甲减 -妊娠前未能控制甲减妊娠前
10、开始治疗 -调整L-T4用量妊娠前甲减者 -每2月监测甲状腺功能 -TSH控制在2.5以下 -稳定2-4个月 -确定妊娠立即查甲功 -孕期2-4周复查甲功调整药量 -分娩后减至孕前用量 最大限度保证孕期甲状腺功能稳定，避免孕期出现甲状腺功能减退对胎儿的影响 即使目前不需治疗的患者，在怀孕前均要查甲功桥本患者孕前查甲功 妊娠后发现甲减 妊娠前甲减未达妊娠要求-2-2.0ug/kg -较妊娠前增加30%-50-100ug/d起始 -2周复查调整-2周复查调整 -至TSH达标 -至TSH达标 向患者及家属交代妊娠相关风险 立即 足量 接受 尽快达标 孕期检查一般在12周始，如果孕妇此时发现甲功异常，
11、已经错过最好时机，患者及家属会询问孩子是否受到影响，-有风险，你的孩子是否受到影响（双盲）为了避免陷入尴尬局面，宜在妊娠前或尽早检查甲功、尽早治疗妊娠期低T4血症的治疗（不常见）T4低 TSH正常，可能与HCG分泌有关 单纯性低T4血症（TPOAb阴性）-（缺碘状态下T4合成分泌减少，T3增加，机体调整是为保证母体功能，但对胎儿不利）可增加碘摄入量，1-2周复查，一般可恢复，如未恢复必要时替代 TPOAb阳性+低T4血症 一般与缺碘无关-交代妊娠相关风险 -L-T4替代治疗 目标是T4在正常范围 -妊娠期甲状腺疾病的筛查 推荐（级别A）-在高危人群中筛查，有30-80%的甲状腺功能异常漏诊；甲
12、状腺疾病筛查费用不高，一旦筛查发现问题及时治疗后受益明显-成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查 孕前筛查优于孕后筛查 孕后筛查最好8周前 重视孕前孕期甲功筛查总结 甲减甲减如果妊娠期间诊断临床甲减，应尽可能如果妊娠期间诊断临床甲减，应尽可能快快地使甲功恢复正常，并维持血清地使甲功恢复正常，并维持血清TSH水平小于水平小于2.5或孕期对应的正常参考值，或孕期对应的正常参考值，1月内复查甲功月内复查甲功 亚临床甲减亚临床甲减与母体和后代不良事件有关，推与母体和后代不良事件有关，推荐对亚临床甲减患者采用甲状腺素治疗荐对亚临床甲减患者采用甲状腺素治疗 低低T4血症血症是否补是否补充充LT4仍仍
13、有争议？（协和：有争议？（协和：知情后积极治疗）知情后积极治疗）妊娠期甲减患者的母胎监护 母亲母亲 补充补充LT4，调整剂量，监测甲功，调整剂量，监测甲功 并发症：先兆流产、胚胎停育、早产、贫血并发症：先兆流产、胚胎停育、早产、贫血IUGR、PIH、GDM、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、产后出血、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、产后出血 胎儿胎儿 胎心监护胎心监护 超声，生物物理评分超声，生物物理评分 孕孕40周引产周引产妊娠期甲减患者的围产保健 强调服药强调服药：有因顾虑药物致畸自动停用，导致流有因顾虑药物致畸自动停用，导致流产者，所以早孕期注意给孕妇服药指导，早孕反产者，所以早孕期注意给孕妇服药指导，早
14、孕反应期间指导孕妇保证服药应期间指导孕妇保证服药 产程处理产程处理 氧气吸入，鼓励进食，必要时输液氧气吸入，鼓励进食，必要时输液 产程中连续胎心监护产程中连续胎心监护 第二产程时，甲减产妇多有腹直肌力量不足，常无力第二产程时，甲减产妇多有腹直肌力量不足，常无力屏气用力，必要时器械助产屏气用力，必要时器械助产 做好新生儿复苏准备做好新生儿复苏准备 产时留脐血查产时留脐血查甲功，甲功，TGAb，TPOAb 预防产后出血，预防感染预防产后出血，预防感染 母乳喂养母乳喂养：产后继续补充甲状腺制剂，大分子基：产后继续补充甲状腺制剂，大分子基本不通过乳汁，可以哺乳本不通过乳汁，可以哺乳 新生儿监护新生儿监
15、护 保暖，喂养，低血糖，体重，大便保暖，喂养，低血糖，体重，大便 一周后取外周血查新生儿甲功一周后取外周血查新生儿甲功 远期体格及智力发育远期体格及智力发育感受 提倡诊疗规范化（指南的广泛应用）重视相关专业学习（做到知其然、知其所以然）严谨认真的态度 好学、勤学、乐学的精神基础自主梳理词汇拓展名词1.wood (adj.)2.ice(adj.)3.west(adj.)4.gold(adj.)5.wife(复数)形容词6.heavy(adv.)7.true (n.)实情;事实(adj.)真实的;诚实的(adv.)8.brave (adv.)9.strange (n.)plete(adv.)11.
16、silent (n.)(adv.)12.recent (adv.)recentlywoodenicywesterngoldenwivesheavilytruthtruthfultrulybravelystrangercompletelysilencesilently基础自主梳理词汇拓展动词13.begin (过去式)(过去分词)(n.)14.beat (过去式)(过去分词)15.rise (过去式)(过去分词)16.fall (过去式)(过去分词)17.shoot (过去式)(过去分词)18.hide (过去式)(过去分词)19.lead (过去式)(过去分词)(n.)领导者;领袖(n.)领导
17、;领导地位beganbegunbeginningbeatbeatenroserisenfellfallenshotshothidhiddenledledleaderleadership基础自主梳理短语归纳动词短语1.(闹钟)发出响声 2.接电话 3.进入梦乡;睡着 4.逐渐变弱;逐渐消失5.看一看 6.前往;费力地前进7.拆除;往下拽;记录8.变成 9.结婚 10.爱上;喜欢上 11.出版;发表 介词短语12.代替;反而 13.最初;首先 14.沉默;无声 其他短语15.有点儿;稍微 16.突然;猛地 17.从前 once upon a time all of a suddena little
18、 bitgo offpick up(the phone)fall asleepdie downhave a lookmake ones waytake downturnintoget marriedfall in lovecome outinstead ofat firstin silence写作积累写人及叙事1.Ben when the rain heavily against the windows.本正在帮他妈妈做晚饭,这时雨开始猛烈地敲打着窗户。2.After dinner,they tried to play a card game,a serious storm happening
19、 outside.晚饭后,他们试图玩纸牌游戏,但外面发生了一场严重的风暴,很难玩得开心。3.When the school basketball competition started,Kate .当学校篮球赛开始时,凯特还在赶往学校的路上。4.Although the storm broke many things apart,.虽然这场暴风雨把许多东西破坏了,但它使家人及邻居之间更加亲密。基础自主梳理was helping his mom make dinnerbegan to beat but it was hard to have fun with was still making h
20、er wayit brought families and neighborsto school closer together 基础自主梳理写作积累5.This story reminds us that you can never unless you try to make it happen.这个故事提醒我们,除非你试图让它发生,否则你永远不可能知道什么是可能的。6.You have about the story,and are wrong.你们两个对这个故事有不同的理解,谁都没有错。语法链接1.过去进行时。详见P119,语法专题(八)2.状语从句。详见P140,语法专题(十四)ne
21、ither of you know whats possibledifferent opinions核心考点突破 go off(闹钟)发出响声【题1】(1)In order to avoid making mistakes,youd better the test paper before handing it in.Thanks.I will.A.go ahead B.go by C.go off D.go over(2)As time,our parents are older and older.We should spend as much time as possible with
22、them.A.goes away B.goes by C.goes afterD.goes back【题2】根据汉语提示完成句子I couldnt sleep well last night.So I woke up early before my alarm clock(闹铃响)this morning.DBwent off核心考点突破【归纳拓展】1.go off除表示“(闹钟)发出响声”外,还有以下意思:(1)(食物等)变坏(2)(电、自来水、煤气等)供源被切断、停止供应;(电灯等)熄灭Listen!The alarm clock is going off.听!闹铃响了。Meat goes
23、 off easily in hot weather.在热天,肉很容易变坏。Suddenly the lights went off.灯突然熄灭了。2.go的其他相关短语:go after追求;追捕 go ahead走在前面;继续前进 go away离去go back回去 go by流逝;过去 go over复习;(仔细)检查核心考点突破 pick up=pick up the phone接电话【题3】(1)Look!Whats on the ground?Oh,its my sweater.Please for me.A.pick up it B.pick it up C.pick it o
24、ut D.pick out it(2)Our teacher a bookshelf at the back of our classroom to make a small reading corner.A.picked up B.put up C.used up D.dressed up【题4】根据汉语提示完成句子My brother(学会)French while he was staying in Paris.BBpicked up核心考点突破【归纳拓展】1.pick up 的不同含义:(1)接电话(2)捡起;拾起(3)(偶然)得到;学会(4)搭载;开车去接(某人)注意:pick up
25、是动副短语,其后接代词作宾语时,代词应位于pick与up之间。2.其他常见的与up相关的短语:put up 举起;搭起;张贴 look up 仰视;查阅give up 放弃 use up 用尽cut up 切碎 mix up 弄乱make up 组成;编造 stay up 熬夜think up 想出 wake up 唤醒get up 起床 hang up 挂断电话open up 开业;拓展;发展dress up 乔装打扮eat up 吃光 fix up 修理clean up 打扫 cheer up 使某人振奋核心考点突破 remindv.提醒;使想起【题5】Lucy often me my b
26、est friend.They both have long curly hair.A.thinks;of B.reminds;ofC.helps;out D.leaves;out【题6】根据句意,用适当的词填空(1)The teacher reminded me bring my homework here.(2)The old song reminds me the sweet memories in my childhood.【归纳拓展】BtoofB核心考点突破 marryv.结婚【题7】My grandparents for over 60 years and they love ea
27、ch other very much.A.have been married B.got marriedC.were married D.have got married【题8】用括号中所给单词的适当形式填空(1)The beautiful girl got to a teacher last month.(marry)(2)The girl married at last.(he)Amarriedhim核心考点突破【归纳拓展】用法例句marry sb.与某人结婚He married Jane last month.他上个月和简结婚了。marry sb.to sb.把某人嫁给某人The old
28、 man married his daughter to a doctor.这位老人把他的女儿嫁给了一位医生。be married强调状态,可与表示一段时间的时间状语连用My parents have been married for about twenty years.我父母已经结婚大约二十年了。get married强调动作,不可与表示一段时间的时间状语连用When did your brother get married?你哥哥(弟弟)是什么时候结婚的?核心考点突破 whole/all【题9】用whole 或all 填空(1)Sometimes,a persons life is ea
29、sily changed by something unexpected.(2)When I entered the classroom,the students were already in their seats.(3)The boy wiped his toys and put them in the box.(4)The village will be covered with snow in winter.wholeallallwhole核心考点突破【词义辨析】词条词性用法举例whole形容词仅作定语,位于定冠词、物主代词或名词所有格后the whole story 整个故事;tw
30、o whole weeks整整两个星期all代词位于定冠词、物主代词或名词所有格前all my shoes我所有的鞋;all the money 所有的钱核心考点突破 With no light outside,it felt like midnight.外面没有光亮,感觉就像半夜一样。【题10】根据汉语意思完成句子因为怕黑,我晚上经常开着卧室的灯睡觉。I often sleep the bedroom light because I am afraid of the dark.【题11】用括号中所给单词的适当形式填空To keep the room warmer,the young man
31、left with the doors and the windows.(close)【归纳拓展】句中的“With no light outside”是“with+宾语+宾语补足语”结构,outside是副词。此结构常作状语,其中宾语常常是名词,宾语补足语可以是介词短语、形容词、副词、过去分词等。With some books in his hand,he entered the classroom.他手里拿着一些书走进了教室。(介词短语)Dont sleep with the window open in winter.冬天不要开着窗户睡觉。(形容词)withonclosed核心考点突破He
32、 went outside with his family and found the neighborhood in a mess.他和家人来到外面,发现社区一片狼藉。【题12】根据汉语意思完成句子(1)我们发现一群孩子正在操场上玩耍。We found a group of children.(2)昨晚我发现他出去了。I last night.(3)你会发现它是一本好书。Youll find.playing on the playgroundfound him outit a good book(4)我发现他已经在办公室了。I found him already.(5)我发现他比我预想的要年
33、轻得多。I found than I had expected.【题13】同义句转换 I find playing computer games frustrating.I find playing computer games.I find frustrating computer games.核心考点突破【归纳拓展】“find+宾语+宾语补足语”意为“发现某人/某物”,作宾语补足语的可以是v.-ing形式、副词、名词、介词短语、(to be+)形容词等。注意:当find后接形容词作宾语补足语时,可改为“find+that从句”或“find+it+形容词+动词不定式”结构。in the of
34、ficehim(to be)much youngerthatis frustratingitto play.根据句意及汉语提示完成句子1.After Tim watched a famous violinist play the violin,he(爱上)playing the violin.2.Nowadays some students spend much time playing games or watching TV(代替)reading books.3.When we were walking towards the old house,(突然)we heard a loud n
35、oise.4.Please stand with a big smile (倚靠)the beautiful wall.Ill take a photo of you.当堂效果检测fell in love withinstead ofall of a sudden/suddenlyagainst 5.They were surprised that my twentieth book(出版)last week because I was not good at writing when I was young.6.(沉默)he kept asking himself in mind what
36、happiness was.7.As time (流逝),Mrs.Green gradually forgot the bad feelings that failure brought her.8.(整个计划)was made by the managers son alone the day before yesterday.9.He saw a wallet and(捡起它)when he passed the library.10.My alarm clock didnt (发出响声)this morning.当堂效果检测came outIn silence/Silentlywent
37、byThe whole planpicked it upgo off当堂效果检测.用括号中所给单词的适当形式填空11.They(marry)for two years.12.Please call me when he(come)here tomorrow.13.The boy together with his parents went home in(silent).14.When I saw her,she(shop).15.Bill is listening to music while Jack(talk)on the phone.have been marriedcomessilencewas shoppingis talking
