1、留一点留一点给自己给自己-作文课件作文课件成功写作三步曲：成功写作三步曲：第一步：认真审题第一步：认真审题 第二步：立意选材第二步：立意选材 第三步：理清思路第三步：理清思路 成长路上，有彩虹，也有风雨。成长路上，有彩虹，也有风雨。成功成功时，留一点清醒给自己，你会发现，更多的理想时，留一点清醒给自己，你会发现，更多的理想需要需要追求；追求；失败失败时，留一点梦想给自己，你会发现，前方的时，留一点梦想给自己，你会发现，前方的道路道路何其宽广；何其宽广；幸福幸福时，留一点责任给自己，你会发现，帮助别人时，留一点责任给自己，你会发现，帮助别人多多么快乐；么快乐；忧伤时，留一点微笑给自己，你会发现忧
2、伤时，留一点微笑给自己，你会发现 ，平凡的生，平凡的生活活充满阳光充满阳光 请以请以“留一点留一点_给自己给自己”为题，写一篇文章。为题，写一篇文章。要求：（要求：（1 1）将标题补充完整；）将标题补充完整；（2 2）文体不限，字数不少于）文体不限，字数不少于600600；（3 3）文中不得出现真实的人名、地名、校名。）文中不得出现真实的人名、地名、校名。【真题回放真题回放】阅读下面文字，按要求作文。阅读下面文字，按要求作文。留一点细心给自己留一点细心给自己一、开头：一、开头：交代青春期的我总觉得妈妈管我管得太严了，以至交代青春期的我总觉得妈妈管我管得太严了，以至于怀疑妈妈是不是不爱我了。于怀
3、疑妈妈是不是不爱我了。（描写黑夜，衬托自己的孤独寂寞（描写黑夜，衬托自己的孤独寂寞的心情）的心情）二、主体部分：二、主体部分：1 1、刚拐过路口，就远远地看见妈妈在窗口望着我，一看见我就、刚拐过路口，就远远地看见妈妈在窗口望着我，一看见我就冲我直摆手，一脸的笑容。我心里埋怨妈妈在监视我冲我直摆手，一脸的笑容。我心里埋怨妈妈在监视我（妈妈的动（妈妈的动作，神态描写，我的心理描写。详写）作，神态描写，我的心理描写。详写）2 2、进了门，妈妈跟我解释，是担心我害怕才这样做的。我心里、进了门，妈妈跟我解释，是担心我害怕才这样做的。我心里发生了变化。发生了变化。（妈妈的语言描写，我的心理描写。略写）（妈
4、妈的语言描写，我的心理描写。略写）3 3、妈妈为我递上一杯蜂蜜水，一如既往地温度，让我想起生活、妈妈为我递上一杯蜂蜜水，一如既往地温度，让我想起生活中更多的妈妈爱我的细节，用排比列举三个。中更多的妈妈爱我的细节，用排比列举三个。（我的触觉、味觉。（我的触觉、味觉。稍详写）稍详写）三、结尾：三、结尾：我明白了妈妈对我的爱。我感到：在茫然时留一点我明白了妈妈对我的爱。我感到：在茫然时留一点细心给自己，就会让自己感受到这生活中本就存在的美好情感。细心给自己，就会让自己感受到这生活中本就存在的美好情感。（写星空的美好，照应开头的黑夜）（写星空的美好，照应开头的黑夜）范文佳作展示范文佳作展示留一点快乐给
5、自己留一点快乐给自己 有人说快乐离自己很远，而我说快乐无处有人说快乐离自己很远，而我说快乐无处不在。快乐，是那淡淡书香中的漫步，快乐是不在。快乐，是那淡淡书香中的漫步，快乐是那埋藏在心中的甜蜜，快乐是那洋溢在脸上的那埋藏在心中的甜蜜，快乐是那洋溢在脸上的微笑微笑 在读书中找到快乐在读书中找到快乐 从现在到未来，我坚信：我离不开书。小从现在到未来，我坚信：我离不开书。小的时候，拿起书本，跟着老师念着、读着、拼的时候，拿起书本，跟着老师念着、读着、拼着着“a o e”的读音。从支支吾吾学会拼读的读音。从支支吾吾学会拼读每一个字，到现在，能流利地读出每一篇文章每一个字，到现在，能流利地读出每一篇文章
6、，从书中，我获取了知识的源泉，让我写下了，从书中，我获取了知识的源泉，让我写下了一篇又一篇有内涵的文章。书，它时时刻刻的一篇又一篇有内涵的文章。书，它时时刻刻的在陶冶着我的情操，丰富着我的精神生活，让在陶冶着我的情操，丰富着我的精神生活，让我陶醉于书中的芳香，感受着书本带给我的乐我陶醉于书中的芳香，感受着书本带给我的乐趣。书，为我指明了前方光明的道路，让我对趣。书，为我指明了前方光明的道路，让我对未来充满了希望；书，给予我保护，即使在暴未来充满了希望；书，给予我保护，即使在暴风雨中依然昂首挺胸风雨中依然昂首挺胸我，在书香中漫步，我，在书香中漫步，感受书带给我的快乐。感受书带给我的快乐。在珍惜中
7、找到快乐在珍惜中找到快乐 一个月圆的夜晚，月光澈明透亮，光线照进了一个月圆的夜晚，月光澈明透亮，光线照进了我的房屋，我关掉台灯，端着一杯泌人心脾的我的房屋，我关掉台灯，端着一杯泌人心脾的茉莉茉莉花花茶花花茶，独倚在窗灵，感受着月亮的美丽、回忆着，独倚在窗灵，感受着月亮的美丽、回忆着一个遥远的故事、吟着一首浪漫的小诗一个遥远的故事、吟着一首浪漫的小诗这让我这让我感到了快乐。在我极为疲劳的时候，母亲总会让我感到了快乐。在我极为疲劳的时候，母亲总会让我靠在她的肩膀上熟睡，在每个夜晚，灯光的陪衬下，靠在她的肩膀上熟睡，在每个夜晚，灯光的陪衬下，一个人做着、写着、思考着、老师布置的作业。中一个人做着、写
8、着、思考着、老师布置的作业。中途，母亲总会为我端上一杯热茶，热气直扑到我的途，母亲总会为我端上一杯热茶，热气直扑到我的脸上，感受到的是母亲带给我的温暖脸上，感受到的是母亲带给我的温暖这让我感这让我感到了快乐。岁月的流逝，一去不复返，让岁月将过到了快乐。岁月的流逝，一去不复返，让岁月将过往的时光收藏在珍惜中。往的时光收藏在珍惜中。在微笑中找到快乐在微笑中找到快乐 月考成绩公布了，一向月考成绩公布了，一向偏科偏科的地理，竟被打了的地理，竟被打了八十分，不敢相信的我总是擦了眼睛看了又看。此八十分，不敢相信的我总是擦了眼睛看了又看。此时，老师投来鼓励的目光，同学们也高兴的看着我，时，老师投来鼓励的目光
9、，同学们也高兴的看着我，我不禁欣慰的笑了起来我不禁欣慰的笑了起来，回到家中，我告诉了母亲，回到家中，我告诉了母亲我的成绩，我的成绩，你对我微笑你对我微笑着说：着说：“孩子，妈妈看到了孩子，妈妈看到了你的进步，这是你应得的成果你的进步，这是你应得的成果”说完，你有对我笑说完，你有对我笑了起来，岁月掩盖不住你那苍老的脸，眼角的皱纹了起来，岁月掩盖不住你那苍老的脸，眼角的皱纹依旧清晰地呈现出来，但在我心里，您的笑，永远依旧清晰地呈现出来，但在我心里，您的笑，永远是是那么的美那么的美。您的微笑，让我找到了快乐。您的微笑，让我找到了快乐。快乐存在于每一个角落中，等着我们去发现。快乐存在于每一个角落中，等
10、着我们去发现。每一天都会有快乐，每一天都留一点快乐给自己。每一天都会有快乐，每一天都留一点快乐给自己。留一些时间给自己留一些时间给自己 时间就像海绵里的水，挤一挤总会有的。在紧张的生活中，时间就像海绵里的水，挤一挤总会有的。在紧张的生活中，我们应挤一些时间给自己。我们应挤一些时间给自己。首先，我们应留一些时间给自己去阅读首先，我们应留一些时间给自己去阅读。“一个人的精神发一个人的精神发育史就是一个人的阅读史。育史就是一个人的阅读史。”开卷则有益，阅读能够不断提高人开卷则有益，阅读能够不断提高人的文化素养。犹太人是世界上最聪明的民族，他们好读书、爱看的文化素养。犹太人是世界上最聪明的民族，他们好
11、读书、爱看报，他们平均每人每年要读报，他们平均每人每年要读68本书，每个村镇都有优雅的图书馆本书，每个村镇都有优雅的图书馆和阅览室，人均占有图书馆和出版社居全球首位。在他们的观念和阅览室，人均占有图书馆和出版社居全球首位。在他们的观念里，没钱可以，不读书不行，因为一本好书就像一笔财富，得知里，没钱可以，不读书不行，因为一本好书就像一笔财富，得知则赚，它向我们展示了形形色色的人的一生，为我们总结了各种则赚，它向我们展示了形形色色的人的一生，为我们总结了各种各样不同的人生经验，是我们漫长成长路中的捷径。再者，腹有各样不同的人生经验，是我们漫长成长路中的捷径。再者，腹有诗书气自华，当我们把那些大师们
12、的思想细细品读，渐渐沉淀在诗书气自华，当我们把那些大师们的思想细细品读，渐渐沉淀在自己脑海中时，个人的气质、眼神早已超出普通人。所以，睡前、自己脑海中时，个人的气质、眼神早已超出普通人。所以，睡前、课间哪怕坐车时间，我们都应挤出时间去阅读，待时间慢慢积累，课间哪怕坐车时间，我们都应挤出时间去阅读，待时间慢慢积累，回首看时，就会发现自己的思想已进步如此之多。回首看时，就会发现自己的思想已进步如此之多。其次，我们应留一些时间去陪陪家人其次，我们应留一些时间去陪陪家人。为人子时。为人子时，总有很多借口不愿在父母、爷爷奶奶身边，喜欢，总有很多借口不愿在父母、爷爷奶奶身边，喜欢一个人时的自由与悠闲。当自
13、己明白亲情可贵时，一个人时的自由与悠闲。当自己明白亲情可贵时，却总已却总已“树欲静而风不止，子欲养而亲不待树欲静而风不止，子欲养而亲不待”；为；为人父母时，总是忙着工作而忽略了子女，当我们终人父母时，总是忙着工作而忽略了子女，当我们终于肯给自己点时间闲下来去于孩子相处时，孩子却于肯给自己点时间闲下来去于孩子相处时，孩子却已长大成人离开自己。亲情总是这样，在自己身边已长大成人离开自己。亲情总是这样，在自己身边时，我们会自动忽略这种时，我们会自动忽略这种“多余多余”的东西；亲情不的东西；亲情不在时，我们却有十分不舍，苦苦追寻。留一些时间在时，我们却有十分不舍，苦苦追寻。留一些时间，去陪一陪家人。，
14、去陪一陪家人。曾子曾曰：曾子曾曰：“吾日三省吾身。吾日三省吾身。”我们也应留一些我们也应留一些时间来时间来“三省吾身三省吾身”。“历史就是犯错宇改错的过历史就是犯错宇改错的过程程”，人亦如此。每个人一生中总有错误相伴，而，人亦如此。每个人一生中总有错误相伴，而伟人之所以能够成功，其中一个很重要的原因就是伟人之所以能够成功，其中一个很重要的原因就是他们善于从失败中总结经验教训，并及时改正，然他们善于从失败中总结经验教训，并及时改正，然后取得成功。爱迪生发明灯泡时试验了无数次，但后取得成功。爱迪生发明灯泡时试验了无数次，但都以失败告终。面对失败、面对无数人的冷嘲热讽都以失败告终。面对失败、面对无数
15、人的冷嘲热讽，他并没放弃，而是不断总结前面失败的经验，试，他并没放弃，而是不断总结前面失败的经验，试用了用了6000多种材料，试验了多种材料，试验了7000多次，人类历史上多次，人类历史上最伟大的发明之一才得以诞生。我们若想进步，最伟大的发明之一才得以诞生。我们若想进步，就要像他们一样，多多反省自己，意识到自己出就要像他们一样，多多反省自己，意识到自己出错或者不足的地方，及时弥补并克服，使之由弱错或者不足的地方，及时弥补并克服，使之由弱变强，这样才能使自己更加优秀，甚至无懈可击变强，这样才能使自己更加优秀，甚至无懈可击。“有人把弯路走直，那叫聪明，因为他找到了有人把弯路走直，那叫聪明，因为他找
16、到了捷径；有人把直路走弯，那叫豁达，因为他多看捷径；有人把直路走弯，那叫豁达，因为他多看了几路风景。了几路风景。”而我们最缺的，就是这份豁达。而我们最缺的，就是这份豁达。因此，因此，我们要留一些时间给自己，看一看沿路的我们要留一些时间给自己，看一看沿路的风景，读一读从古到今经典的书籍，陪一陪自己风景，读一读从古到今经典的书籍，陪一陪自己最亲爱的人，最亲爱的人，想一想自己还可以做得更好的地方想一想自己还可以做得更好的地方。在有限的生命中，多一些快乐、多一些洒脱、。在有限的生命中，多一些快乐、多一些洒脱、多一些充实、多一些成长。多一些充实、多一些成长。留一点自信给自己留一点自信给自己 坚决的信心，
17、能使平凡的人们，做出惊人的事业。坚决的信心，能使平凡的人们，做出惊人的事业。-题记题记 自信是什么？我想没人能解释。它大概就是是驶向成功彼岸自信是什么？我想没人能解释。它大概就是是驶向成功彼岸的一叶扁舟、是嘴角上扬的弧度、是鸟儿飞向天空的翅膀、是鱼的一叶扁舟、是嘴角上扬的弧度、是鸟儿飞向天空的翅膀、是鱼儿海中翻腾出的浪花。儿海中翻腾出的浪花。那是一摸考试后，我又一次品尝到了泪水的苦涩，想起试那是一摸考试后，我又一次品尝到了泪水的苦涩，想起试卷上的难题，我的心情无比沉重。想起了家长的期望，老师的希卷上的难题，我的心情无比沉重。想起了家长的期望，老师的希望，但自己这个样子，怎能达到他们的目标？越想
18、越觉得自己很望，但自己这个样子，怎能达到他们的目标？越想越觉得自己很没用，越想越自卑。没用，越想越自卑。青春期青春期的烦躁疯狂地侵蚀着我的心，自卑慢的烦躁疯狂地侵蚀着我的心，自卑慢慢住进心房。我发现我是多么渺小，多么废物，多么不值一慢住进心房。我发现我是多么渺小，多么废物，多么不值一提。提。几天后，一摸成绩下来了，同学们全部都一拥而上、争先几天后，一摸成绩下来了，同学们全部都一拥而上、争先恐后的看着自己的成绩，唯独我静静的坐在座位上，其中有个同恐后的看着自己的成绩，唯独我静静的坐在座位上，其中有个同学看出了我的异样，就跑过来问我：学看出了我的异样，就跑过来问我：“为什么不去看看自己的成为什么不
19、去看看自己的成绩。绩。”，我说：，我说：“我已经不敢去看这次的成绩了。我已经不敢去看这次的成绩了。”“”“人的一生人的一生中，中，必然会经历许多的挫折与挑战，而我们在面对挫折与挑战时，必然会经历许多的挫折与挑战，而我们在面对挫折与挑战时，不是以自卑的心态去面对，而是应该自信十足地去挑战它们，不是以自卑的心态去面对，而是应该自信十足地去挑战它们，你应该留给自己一点自信，就算最后的结果是失败，也不要你应该留给自己一点自信，就算最后的结果是失败，也不要放弃，再给自己一次机会一次希望，重新去挑战一次。这样，放弃，再给自己一次机会一次希望，重新去挑战一次。这样，当我们老了的时候，自己想到自己曾努力过、奋
20、斗过，就算当我们老了的时候，自己想到自己曾努力过、奋斗过，就算以前失败了，也不会觉得后悔，会有一种成就感蔓延着你。以前失败了，也不会觉得后悔，会有一种成就感蔓延着你。自信来源于成功的暗示，自卑来源于失败的暗示，如果盲目自信来源于成功的暗示，自卑来源于失败的暗示，如果盲目自卑，你就必然失去一切自卑，你就必然失去一切”。听了同学的安慰后，我突然听了同学的安慰后，我突然觉得抓住了一点什么，是啊，或许，我们会被欺骗；或许，觉得抓住了一点什么，是啊，或许，我们会被欺骗；或许，我们会被冷落；或许，我们找不到理想的乐园。不要管它，我们会被冷落；或许，我们找不到理想的乐园。不要管它，由他去吧。朋友会欺骗我们，
21、功名利禄会冷落我们，但蓝天由他去吧。朋友会欺骗我们，功名利禄会冷落我们，但蓝天白云阳光大气和风不会欺骗我们，青春不会拒绝我们。成功，白云阳光大气和风不会欺骗我们，青春不会拒绝我们。成功，我们笑得实在。自信，我们活得潇洒。我们笑得实在。自信，我们活得潇洒。给自己留一点自信，不难。给自己留一点自信，不难。留一点自信给自己留一点自信给自己 鸟儿长羽毛的翅翼抖动，冰山布满雪莲的风光迷人。鸟儿长羽毛的翅翼抖动，冰山布满雪莲的风光迷人。斗转星移十几年匆匆而过，却不留一点痕迹。何时，我斗转星移十几年匆匆而过，却不留一点痕迹。何时，我们在拥挤的人群中徘徊；何时，我们不再依恋父母的双们在拥挤的人群中徘徊；何时，
22、我们不再依恋父母的双手；何时，我们与朋友渐远，友谊的天桥怎么也无法架手；何时，我们与朋友渐远，友谊的天桥怎么也无法架起；何时，孩童的天真，甜甜的微笑在我们脸上消逝，起；何时，孩童的天真，甜甜的微笑在我们脸上消逝，溜走也不知晓。溜走也不知晓。成长，必经之路就是自信。只有学会了、只有拥抱成长，必经之路就是自信。只有学会了、只有拥抱这份毅力，我们才能学会如何独立，如何迈向未来、成这份毅力，我们才能学会如何独立，如何迈向未来、成长长 自信，可以是自己寻匿到的，也可以是朋友、家长自信，可以是自己寻匿到的，也可以是朋友、家长的鼓励而来，我的自信源于后来。记忆还未被封印，时的鼓励而来，我的自信源于后来。记忆
23、还未被封印，时间的尘埃飞散，第一次，我拥有了自信间的尘埃飞散，第一次，我拥有了自信 看着水中的波纹，我迟迟不敢靠近，生怕一不小看着水中的波纹，我迟迟不敢靠近，生怕一不小心，再加上心，再加上“扑通扑通”一声，我就玩完了。可水下，我的一声，我就玩完了。可水下，我的同学正畅游着，好像十分痛快，这对我充满了诱惑，不同学正畅游着，好像十分痛快，这对我充满了诱惑，不愿下水，我只得坐在池边，看着灼人的阳光，我满脸的愿下水，我只得坐在池边，看着灼人的阳光，我满脸的忧郁，一只手轻轻拍了我一下，我漫不经心地回头，一忧郁，一只手轻轻拍了我一下，我漫不经心地回头，一张童真的脸正与我对视，张童真的脸正与我对视，“你怎么
24、不下去玩儿呀？你怎么不下去玩儿呀？”稚稚嫩的童声让我一惊，嫩的童声让我一惊，“厄厄我怕水我怕水”我低下头，好久我低下头，好久才说话，才说话，“呵，我看你长那么高，怎么会怕水？呵，我看你长那么高，怎么会怕水？”我无我无言，看我一脸愁苦，他赶紧跳下水，仰着头，目光闪烁，言，看我一脸愁苦，他赶紧跳下水，仰着头，目光闪烁，“水有什么好怕的？快下来。水有什么好怕的？快下来。”“”“我我”我吞吞吐吐，我吞吞吐吐，不想看到他的双眸，便把头沉下，不想看到他的双眸，便把头沉下，“其实战胜自己才是其实战胜自己才是一种成功，你难道想永远怕水吗？既然是朋友，我帮你一种成功，你难道想永远怕水吗？既然是朋友，我帮你克服恐
25、惧也是有必要的，你说呢？克服恐惧也是有必要的，你说呢？”我被他打动了。也我被他打动了。也许那时的我还小，很容易就被感动。只记得，那天下午，许那时的我还小，很容易就被感动。只记得，那天下午，我是在水中玩耍的。我是在水中玩耍的。自信如扬起的帆，驶过恐惧的海洋，避开困难险阻自信如扬起的帆，驶过恐惧的海洋，避开困难险阻的暗礁，迸溅的激浪，会让回首的你尝到自信的硕果，的暗礁，迸溅的激浪，会让回首的你尝到自信的硕果，那时一直迷惘的你，才能品味自信的甘甜。那时一直迷惘的你，才能品味自信的甘甜。学生现场训练：学生现场训练：留一点责任给自己留一点责任给自己选材：选材：1，你打算留什么责任给自己呢？，你打算留什么
26、责任给自己呢？2，留给自己之后，对自己的影响如何呢？，留给自己之后，对自己的影响如何呢？审题：逐字细看，审题：逐字细看，读准题意读准题意选材：以小见大，选材：以小见大，人无我有人无我有提纲：段落详略，提纲：段落详略，安排分明安排分明谢谢大家！谢谢大家！普外科病例普外科病例张祝林甲状腺及甲状旁腺疾病甲状腺及甲状旁腺疾病l诊治要点甲状腺疾病的分类：缺碘及功能不良功能性炎性肿瘤先天性疾病甲状腺功能检查局部肿瘤检查BMR测定BMR=脉率+脉压(mmHg)-111甲亢特殊检查血清T3，T4，131碘吸收率，B超，核素扫描等甲状腺疾病的外科治疗适应证病例分析与经验教训病例分析与经验教训l女性患者，26岁，
27、已婚。颈前发现一肿物逐渐长大2月。无明显不适，月经正常，肿块与经期无关，局部无外伤史及炎症表现，无声音嘶哑、吞咽困难及心慌憋气，无发热及偏头痛，饮食及精神正常，尿便正常。病例分析与经验教训病例分析与经验教训l查体：一般情况好，生命体征平稳。肿物约4cm5cm，位于颈右侧，随吞咽活动，表面光滑，质硬，边界清楚，无触痛，与周围组织粘连，右颈后部可触及2大小不等的淋巴结，X线提示肿物内有钙化灶，B超提示实质性肿块，甲状腺放射线核素扫描示冷结节，碘吸收率3小时7.6%，24h11.3%，T31.3g/dl,T436g/dl,Hb110g/L，WBC3.9109/L,N0.7。以甲状腺癌及轻度甲行根治术
28、。切除右侧甲状腺及峡部，并清扫同侧淋巴结。术后病理诊断：甲状腺结核，颈部淋巴结慢性炎症。出院后继续抗痨治疗1年多，随访3年正常病例分析与经验教训病例分析与经验教训经验教训1.甲状腺癌多发于中老年人，甲状腺癌并发甲减提示病情已属晚期，可该病人发病仅2月余，且青年人甲状腺癌多为乳头状瘤，生长缓慢，该病人有淋巴结肿大2.忽略了甲状腺结核可能并发甲减，及肿物X线检查提示有钙化灶3.甲状腺结核临床上不多见，对甲状腺结核的临床表现认识不足4.术前术中均为行穿刺细胞学检查和术中快速冰冻，本来可以非手术治疗，却扩大根治术治疗乳腺疾病乳腺疾病乳腺疾病诊治提要乳腺疾病诊治提要1.乳腺肿块是女性最早也是最容易发现的
29、病变2.乳腺囊性增生病的病因3.乳腺导管内乳头状瘤的临床特点4.乳腺癌病例分析与经验教训病例分析与经验教训病例1、女性，25岁，农民，初产后20天，右侧乳腺胀痛，红肿伴全身寒战高热3天，按急性乳腺炎治疗无效而以炎性乳癌入院。患侧乳头凹陷，仅有少量黄色血性乳液挤出，经多家医院按急性乳腺炎治疗，非但不见好转，乳腺却呈极度弥漫性胀大而且逐渐变硬，曾多次用不同型号的针头穿刺，均抽出血性液，血白细胞轻度升高。产前体检健康，无肝炎结核等传染病史。病例分析与经验教训病例分析与经验教训1.需要作的检查2.最可能的诊断及鉴别诊断3.治疗原则4.转归预后病例分析与经验教训病例分析与经验教训病例2、女性，职工，40
30、岁，无意中发现右侧乳腺外侧有一肿物2天，无任何症状。查体：一般情况好，两侧乳腺基本对称，右侧乳腺外上象限可触及12cm的包块，表面光滑、活动，与皮肤无粘连，局部皮肤无异常，包块呈实质感，边界清，无触痛，乳头有少量血性分泌物，腋窝可触及2个无痛性肿大的淋巴结，其他正常。病例分析与经验教训病例分析与经验教训1.鉴别诊断2.治疗方案3.预后及转归病例分析与经验教训病例分析与经验教训病例3、女性，30岁，已婚，发现右侧乳腺肿块2月，伴同侧腋窝淋巴结肿大，无畏寒、发热及胸闷憋气，右乳局部轻微胀痛，无规律性，与月经无关。查：两侧乳腺对称，右侧稍大，乳晕、乳头及乳腺皮肤均未见明显异常。右乳可触及34cm大小
31、，边界不清，活动可，与皮肤轻度粘连，质地较硬的结节状包块。同侧腋窝可触及2个22cm的淋巴结，活动度可，与周围无粘连。X线、红外线、B超等均提示囊性病变，针吸细胞学检查有少量的红、白细胞，未见细菌。其他组织及器官未见病变。病例分析与经验教训病例分析与经验教训初步诊断：慢性乳腺炎（右侧），乳腺管囊性扩张症？给予抗炎、理疗等治疗1月后好转不明显，在局麻下行肿块切除，流出干酪样稀薄脓血性液体。病理诊断为：乳腺结核（右侧）病例分析与经验教训病例分析与经验教训经验教训：乳腺结核是较少见的一种慢性特异性感染。常以乳腺肿块及瘘管为主要表现。因此，常易误诊为乳腺癌、乳腺脓肿、乳腺良性肿瘤等，据统计误诊率高达5
32、0-80%。乳腺结核可分为结节型、融合型和硬化型，可以为全身结核灶传播，但多数为局部直接感染，尤其是哺乳期。腹外疝腹外疝腹外疝诊治要点1.一般都需要手术治疗2.疝形成的条件3.手术治疗先纠正原因4.嵌顿疝5.股疝多发于中年妇女6.特殊情况的处理病例分析与经验教训病例分析与经验教训病例1、患者，45岁，农妇，右腹股沟发现肿物2月余，红肿热痛半月余。伴全身不适，发热，白细胞增多，恶心，不呕吐，尿便基本正常。曾在当地医院以腹股沟化脓性炎症并脓肿形成，行脓肿切开引流术，术中大量的脓液粪便流出而转院。病例分析与经验教训病例分析与经验教训经验教训：1.对病情了解不全面2.病情的自身表现3.未能将常见病分开
33、病例分析与经验教训病例分析与经验教训病例5、女性，30岁，已婚。以“股疝2年”入院。既往无明显的发热、咳嗽、胸痛史，当半年来感疲乏无力，月经不调，食欲不振，二便正常，右腿行动不便，不敢伸直，跛行。在当地卫生院给予镇痛，消炎等治疗。查体：体弱消瘦，腹部稍胀，压痛反跳痛不明显，肠鸣音正常，不能平卧，右腿不能伸直，双下肢骨及关节未见异常。脊柱未查。右侧卵圆窝处可触及33cm大小呈半球形包块，立位时明显，似有囊性感，挤压可变小，可闻及肠鸣音。血沉较快，其他化验均正常，X线提示：双肺结核？入院后3天出现恶心呕吐，不排气排便，腹透可见多个气液平面，腹痛较前明显，遂以嵌顿疝急诊手术，切开包块时有干酪样脓性液
34、体约400ml,吸净后探查，脓腔与腹腔不通，直达腹膜后，深约20cm，术中诊断为“髂腰肌寒性脓肿”。探查腹腔，见腹腔内肠管多出结核病灶，并有片状粘连，导致的粘连性肠梗阻。予以松解粘连和肠减压术，用抗结核药物冲洗腹腔。术后脊柱X线片，提示3-5腰椎结核破坏灶。用髋人字石膏固定半年，抗结核治疗，1年后恢复正常。教训：1.该患者被误诊，主要是因为患者的既往病史，入院查体情况。幸好术前有诊断“肠梗阻”，继而剖腹探查，解除了梗阻的同时也诊断明确了。2.最大的失误是查体不全面，只满足于当时明显的阳性体征，未能常规检查脊柱。既然病人除“股疝”外无其他器质性病变，为何出现消耗性体质？而腰椎3-5结核并髂腰肌寒
35、性脓肿的诊断就能完全解释了。3.既然是消耗性体质，查血沉较快，X线提示肺结核？为何不进一步检查，明确诊断？右腿不能伸直，跛行，为什么不拍片明确原因？整个表现为自大，没有进一步多问几个为什么急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎的诊治提要1.腹部外伤的病患2.查明是原发还是继发3.腹膜炎抗生素的使用4.腹膜穿刺5.体位病例分析与经验教训病例分析与经验教训病例1.女性，20岁，未婚。晚饭后突然右下腹剧痛2h急诊入院。患者无误食及饮食不洁史，伴恶心，无呕吐，不发热，无类似腹痛史和痛经史，既往月经正常，距末次月经15天。查：痛苦面容，查体尚合作，生命体征正常。右下腹压痛明显，反跳痛（+-）。未查妇科。血常规正
36、常。病例分析与经验教训病例分析与经验教训按急性阑尾炎急诊手术，术中证实为右侧卵泡破裂至局限性血性腹膜炎，腹腔内有血性液体约50ml，常规切除阑尾，清洗腹腔关腹，术后8天痊愈出院。教训：1.误诊是因为病史询问不仔细，忽略了年轻未婚女性，且是在月经中期；2.年轻医师经验不足，又急于手术，化验检查与诊断不符，因而就不可能全面的鉴别诊断；3.即使诊断阑尾炎，由于血常规不高，年轻未婚女性，且是首次发病，应该权衡利弊，慎重手术；4.年轻医师，应虚心求教，逐级请示汇报，以免误诊。病例分析与经验教训病例分析与经验教训l病例2.男，30岁，农民，无明显原因下腹疼痛2天，伴地热、腹泻了、里急后重感1天入院。无暴饮
37、暴食及不洁饮食史。平日体健。在当地按肠炎治疗无效后，以“细菌性痢疾”收住院内科。病例分析与经验教训病例分析与经验教训查体：青年男性，痛苦面容，一般情况好，生命体征平稳。腹平软，无肠形，肝脾肋缘下未触及，右下腹部有压痛，无明显反跳痛，肠鸣音正常。血常规提示血象稍高，粪检有红白细胞，未见脓细胞。X线未见异常。B超检查也未见异常。经抗生素治疗2天后无好转，且右下腹似可触及包块，并有局限性腹膜炎，血象升高，高热，不能直腰。最后确诊为阑尾炎并周围脓肿，手术治疗。病例分析与经验教训病例分析与经验教训经验教训：1.该病人的误诊，究其原因是对阑尾的解剖学特点及阑尾炎的临床表现不清楚2.粪检有红白细胞，未见脓细
38、胞，轻易下结论为痢疾？鉴别诊断失误胃十二指肠外科疾病胃十二指肠外科疾病l诊治要点1.发病机制2.多数溃疡病内科治愈3.老年溃疡病的特点4.胃癌病例分析与经验教训病例分析与经验教训病例1.女，40岁，农民。以胃溃疡出血并失血性休克行胃次全切术（B-，结肠后），术后恢复顺利。5天后突然上腹部剧痛，以右侧为著，有腹膜刺激征。又以胃肠吻合口瘘再次手术，见残胃端前壁有两处穿孔，取活检并缝合修补，清洁腹腔，行残胃造口、空肠造口、腹腔引流术。病检诊断为残胃应激性溃疡穿孔。术后住ICU和TPN，2月后痊愈出院。病例分析与经验教训病例分析与经验教训经验教训1.术后应该预防应激性溃疡2.应激性溃疡的处理3.穿孔后
39、的处理病例分析与经验教训病例分析与经验教训病例2、男性，35岁，农民，空腹服鼠药（剂量不详）2小时急诊入院。查：神志清，生命体征尚平稳，两侧瞳孔小，对光放射迟钝。余无异常。平素体健，无溃疡、呕血及其他器质性病变史。在输液、解毒等抢救措施同时，进行电动洗胃。15min内吸出大量胃混浊物约5000ml，突然病人尖叫，腹痛难忍，面色苍白出冷汗，洗胃管内有新鲜血液流出，立即停止洗胃。检查有明显的腹膜刺激征，肠鸣音消失，肝相对浊音界不清，X线透视膈下有明显的新月状气体，诊断为急性胃穿孔。急诊行剖腹探查术，术中见腹腔积液约400ml，胃底部有一约2cm的不规则的破口，局部黏膜苍白水肿，彻底清洗腹腔后胃后，
40、行破口单纯缝合修补，外用大网膜覆盖。12天痊愈出院。病例分析与经验教训病例分析与经验教训教训：空腹服鼠药，其在胃肠道内的毒性远比饭后强，因此反复洗胃是正确的。忽略了电动洗胃机的过量负压吸引，导致胃损伤穿孔。因此在处理此类病人时，既要挽救生命，又要注意在诊治过程中的并发症。病例分析与经验教训病例分析与经验教训病例3.男性，65岁，农民。上腹饭后疼痛、反酸、嗳气12年，近一年上腹部规律性疼痛不明显，食欲不振，体重减轻，腹胀、腹痛加重常规药物治疗无效。呕血一天以上消化道出血收住院。病例分析与经验教训病例分析与经验教训查体：老年男性，失血贫血貌，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及。腹腔积液征阴性
41、。右侧腹股沟内环处有一肿块，大小约2cm3cm，质硬，不活动，轻压痛，不坠入阴囊亦不能还纳。X线B超均未见异常，常规化验及肝功均正常。诊断为上消化道出血、右腹股沟疝并嵌顿。病例分析与经验教训病例分析与经验教训治疗：先处理上消化道出血，输血、止血、抑酸等，一天后出血停止，雄右腹股沟疝松解并修补术。术中见肿块位于精索前方，质硬，表面不光滑，与周围组织及精索紧密粘连，腹股沟内环无肿物突出，切除肿块，病理检查为转移性粘液腺癌。后钡透提示胃窦癌，复查B超CT提示肝右叶内有2各1.2cm和1.5cm的实质性占位性病变。最后诊断：胃癌并上消化道出血，胃癌并肝、精索转移。进行放疗和化疗，一年后死亡。病例分析与经验教训病例分析与经验教训经验教训：1.老年男性，溃疡病史10年，体重减轻，应想到恶性肿瘤的可能；2.过分依赖辅助检查，第一次B超、X线检查未见异常，术后再次复查发现占位；3.老年长期溃疡病人，应该定期行X线上消化道钡透或内镜检查，为早期发现恶性病变创造条件和提高手术后生存率
