1、护理查房神外二病区神外二病区 高梦高梦2012017 7.1010.2424相关知识A护理目标B病史简介C护理措施E健康教育F护理诊断D脑脑 胶胶 质质 瘤瘤相相 关关 知知 识识概概 述述 脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤,是颅内肿瘤中最常见的一种疾病，在胶质瘤中以星形细胞瘤最常见。星形细胞肿瘤是指以星形胶质细胞所组成的肿瘤，是最常见的神经上皮性肿瘤。流流 行行 病病 学学 儿童及青少年好发，特别是5至9岁儿童发病率最高。儿童病人以分化较差的极性成胶质细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤为多。成年病人以星形细胞瘤为多，儿童患者病程短，进展快，数周至数月即引起严重的脑干症状。成年患者
2、病程长、进展慢，一般数月甚至1年出现严重的脑干症状。“”病病 因因外伤化学因素电离辐射遗传因素神经胶质细胞瘤包括神经胶质细胞瘤包括：星形细胞瘤：星形细胞瘤：、级（低分级星形细胞瘤），级（低分级星形细胞瘤），级（间级（间变性星形细胞瘤），变性星形细胞瘤），级（胶质母细胞瘤）级（胶质母细胞瘤）0101少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤0202室管膜瘤室管膜瘤0303髓母细胞瘤髓母细胞瘤0404多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤0505分分 类类颅内压增高症状约占颅内压增高症状约占90%90%以上以上1 1头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐2 2视神经乳头水肿及视力减退视神经乳头水肿及视力减退3 3精神及
3、意识障碍及其他症状精神及意识障碍及其他症状4 4生命体征变化生命体征变化5 5临临 床床 表表 现现一般症状和体征一般症状和体征生命体征的观察生命体征的观察血压上升，呼吸深慢，血压上升，呼吸深慢，脉搏缓慢有力：脉搏缓慢有力：颅内颅内压增高，警惕颅内出压增高，警惕颅内出血或脑疝血或脑疝1血压下降，脉搏增快，血压下降，脉搏增快，心率减慢，呼吸不规心率减慢，呼吸不规则：则：脑干功能衰竭脑干功能衰竭2突发呼吸变慢或者停突发呼吸变慢或者停止：止：枕骨大孔疝可能枕骨大孔疝可能3高热、深昏迷：高热、深昏迷：丘脑丘脑下部受损下部受损4中枢性高热或者体温中枢性高热或者体温不升：不升：严重颅脑损伤严重颅脑损伤5诊
4、诊 断断需详细了解首发症状需详细了解首发症状和以后症状出现的次和以后症状出现的次序。全身检查按常规序。全身检查按常规进行。进行。病史与临床检查病史与临床检查x x线检查线检查 、腰椎穿刺、腰椎穿刺和脑脊液检查、和脑脊液检查、CTCT脑脑扫描和磁共振扫描、扫描和磁共振扫描、放射线性核素扫描、放射线性核素扫描、内分泌检查、活检。内分泌检查、活检。辅辅 助助 检检 查查 治治 疗疗目前对于脑胶质瘤的治疗，包括目前对于脑胶质瘤的治疗，包括手术手术、放疗放疗、化疗化疗、靶向治疗靶向治疗、免疫治疗免疫治疗、对症治疗等手段。、对症治疗等手段。具体的治疗，要具体的治疗，要综合考虑综合考虑患者的功能状态、对患者
5、的功能状态、对治疗的预期结果以及肿瘤所处的脑区部位、恶治疗的预期结果以及肿瘤所处的脑区部位、恶性程度级别等多种因素，进行综合考虑判断，性程度级别等多种因素，进行综合考虑判断，从而制定个体化综合治疗方案。从而制定个体化综合治疗方案。一般情况一般情况 现病史现病史 患者，男，51岁，于2年前无明显诱因出现四肢抽搐，伴有口吐白沫、意识障碍，持续数分钟后意识逐渐清醒，无头痛、恶心呕吐、大小便失禁等不适，于当地医院就诊，行头颅CT检查发现颅内肿块（具体不详），未行特殊治疗。期间约每半年发作一次，未予重视。4天前因头部摔伤，伤口疼痛、流血，于当地医院行清创缝合，行头颅CT检查发现肿块较前明显增大，并出现言
6、语混乱，无头痛、四肢活动障碍等不适，现患者为其进一步治疗入我院，门诊以“颅内占位性病变”收入我科。个人史：个人史：出生于岳阳，生长于岳阳。否认冶游史。有吸烟史30年，每日约24支。有饮酒史30年，每日约10两。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质及化学毒物接触史。体格检查体格检查 T 36.8P 76 次/分R 19 次/分 BP 127/90 mmHg 专科情况专科情况 神清，语言稍混乱，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无眼睑下垂，额头部可见长约5cm伤口，已缝合，无红肿、渗出，额纹对称，鼓腮示齿正常，口角无歪斜，无饮水呛咳、吞咽困难，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，双
7、侧克、布、巴氏征阴性 入院诊断入院诊断 1、右颞叶占位性病变：考虑胶质瘤可能性大 2、症状性癫痫 3、双侧颈动脉硬化并斑块 4、左肺上叶小结节性质待查 双侧肺大泡 5、多发腔隙性脑梗塞 左侧上颌窦炎 6、左肾结石、左肾多发囊肿、肝内多发高回声结节样声像：血管瘤？7、高脂血症 检查结果检查结果 2017-9-29RIS检查报告：颈动脉彩超双侧颈动脉内中膜不均匀增厚并斑块。RIS检查报告：心脏彩超,二、三尖瓣轻度返流左室舒张期顺应性减退。RIS检查报告：胸部,平扫左肺上叶舌段小结节，良性病变可能性大，建议追踪复查；双侧肺大泡。头颅,平扫+增强右侧颞岛叶异常信号：高级别胶质瘤？其它？建议结合临床并进
8、一步检查；多发腔隙性脑梗塞；2017-9-30 RIS检查报告：肝胆胰脾双肾输尿管(含门静脉)左肾结石、左肾多发囊肿、肝内多发高回声结节样声像：不排除血管瘤可能，建议动态观察。患者血脂、胆固醇高，颈动脉硬化，嘱其戒烟戒酒、低脂饮食，予以阿托伐他汀钙片；左肾结石、左肾多发囊肿：不排除血管瘤可能，患者左肾结石、囊肿，暂无泌尿道症状，暂予观察，必要时请泌尿外科会诊；肝内多发高回声结节样声像，请普通外科会诊；头颅MRI检查提示：右侧颞岛叶异常信号：高级别胶质瘤可能性大，有手术指征，继续完善术前检查，择期手术治疗，余治疗继续同前，注意观察。病程记录病程记录10-9 患者在全麻下行开颅探查患者在全麻下行开
9、颅探查+颅内占位病变切除术颅内占位病变切除术10-10患者神志嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径患者神志嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵，对光反射灵敏敏，四肢肌力、肌张力正常，查体，四肢肌力、肌张力正常，查体 T：38.0，BP：139/82mmHg 2017-10-10 RIS检查报告：（右颞部）星形细胞瘤检查报告：（右颞部）星形细胞瘤级，灶性区域细级，灶性区域细胞丰富，有血管反应呈胞丰富，有血管反应呈级改变级改变 10-11 神志昏睡，双瞳孔等大等圆，直径神志昏睡，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。，对光反射灵敏。左侧肢体肌力约左侧肢体肌力约3级，右侧肢体活动正常级，右侧肢体活
10、动正常 查体：查体：T：38.0，BP：139/82mmHg 2017-10-11 RIS检查报告：胸部检查报告：胸部,平扫平扫;头颅头颅,平扫右平扫右颞叶占位术后改变，建议结合临床并复查。考虑左侧上颌窦炎。双肺颞叶占位术后改变，建议结合临床并复查。考虑左侧上颌窦炎。双肺下叶少许炎症，双侧胸膜增厚。左肺上叶舌段小结节：以良性病变可下叶少许炎症，双侧胸膜增厚。左肺上叶舌段小结节：以良性病变可能性大，建议追踪复查。患者肌力减退考虑脑水肿所致，予复查头部能性大，建议追踪复查。患者肌力减退考虑脑水肿所致，予复查头部CT，拔出头部引流管，拔出头部引流管 10-1123:10患者呼吸急促，有短暂呼吸暂停，
11、约患者呼吸急促，有短暂呼吸暂停，约5秒，请秒，请ICU会诊会诊后，拟转科治疗。后，拟转科治疗。10-16转我科继续治疗转我科继续治疗 神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，左侧肢体肌力约左侧肢体肌力约3级，右侧肢体活动级，右侧肢体活动正常正常 2017-10-15 RIS检查报告：胸部检查报告：胸部,平扫平扫;头颅头颅,平扫右颞叶平扫右颞叶占位术后改变，建议结合临床并复查。占位术后改变，建议结合临床并复查。考虑左侧上颌窦炎。双考虑左侧上颌窦炎。双肺炎症，双侧胸膜增厚，右肺中叶支气管扩张。左肺上叶舌段肺炎症，双侧胸膜增厚，右肺中叶支气管扩
12、张。左肺上叶舌段小结节：以良性病变可能性大，建议追踪复查。双侧肺大泡。小结节：以良性病变可能性大，建议追踪复查。双侧肺大泡。10-17 临检检验报告：白细胞计数临检检验报告：白细胞计数 11.11*109/L，淋巴，淋巴细胞百分率细胞百分率 17.80%，单核细胞百分率，单核细胞百分率 9.20%，中性粒细，中性粒细胞计数胞计数 7.73*109/L，单核细胞计数，单核细胞计数 1.02*109/L，血小，血小板计数板计数 459*109/L，血小板平均体积，血小板平均体积 8.80 fL，血小板压，血小板压积积 0.400%，红细胞计数，红细胞计数 2.75*1012/L，血红蛋白，血红蛋白
13、 93.0 g/L，红细胞压积，红细胞压积 27.90%，红细胞平均血红蛋白，红细胞平均血红蛋白 33.8 pg，红细胞平均体积红细胞平均体积 101.50 fL。生化检验报告：总蛋白。生化检验报告：总蛋白 58.5 g/L，球蛋白，球蛋白 17.9 g/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶 94.10 U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶 43.50 U/L，r-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶 375.60 U/L，尿素氮，尿素氮 2.92 mmol/L，肌酐，肌酐 46.70 umol/L，尿酸，尿酸 71.0 umol/L，钠，钠 131.1 mmol/L，氯，氯 93.4 mmol/L。患者血象稍高，继续抗
14、。患者血象稍高，继续抗感染治疗；血钠稍低，予以补钠，暂考虑摄入不足，不排除感染治疗；血钠稍低，予以补钠，暂考虑摄入不足，不排除SIADH或脑性耗盐，定期复查电解质；嘱其锻炼膀胱功能。或脑性耗盐，定期复查电解质；嘱其锻炼膀胱功能。10-18拔除尿管拔除尿管10-19 临检检验报告：白细胞计数临检检验报告：白细胞计数 11.74*109/L，中，中性粒细胞百分率性粒细胞百分率 73.60%，中性粒细胞计数，中性粒细胞计数 8.65*109/L，红细胞计数，红细胞计数 2.95*1012/L，血红蛋白，血红蛋白 99.0 g/L。生化检验报告：钾。生化检验报告：钾 4.29 mmol/L，钠，钠 1
15、30.4 mmol/L。肿瘤科会诊意见：建议待贵科稳定后转科放。肿瘤科会诊意见：建议待贵科稳定后转科放化疗。遵上述会诊意见，余治疗继续同前，注意观察。化疗。遵上述会诊意见，余治疗继续同前，注意观察。现在治疗以消炎、化痰为主现在治疗以消炎、化痰为主 口服药以抗癫痫（卡马西平）、营养神经（尼莫地平）口服药以抗癫痫（卡马西平）、营养神经（尼莫地平）为主为主 护理诊断有哪些？护理诊断有哪些？护护 理理 诊诊 断断010203040506070809疼痛疼痛知识缺乏知识缺乏焦虑、恐惧焦虑、恐惧有有出血的危险出血的危险营养失调营养失调皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险有外伤的有外伤的危险危险潜在发症
16、：癫痫潜在发症：癫痫清理呼吸道无效清理呼吸道无效010304050607080902疼疼 痛痛相关因素：相关因素：与开颅手术，颅内压增高有关。与开颅手术，颅内压增高有关。护理措施：护理措施：1 1、加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情绪稳定。、加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情绪稳定。2 2、避免用力大便。、避免用力大便。3 3、指导患者遵医嘱定时、定量服用止疼药物、指导患者遵医嘱定时、定量服用止疼药物营养失调营养失调相关因素：相关因素：恶心、呕吐、恶心、呕吐、钾低钾低护理措施：护理措施：1 1、向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合、向病人解释摄取营养物质的重要意
17、义，指导病人采取合理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。2 2、采取增加食欲的措施：如选择病人爱好的适合病情的、采取增加食欲的措施：如选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。分。3 3、进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和、进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。检查。4 4、遵医嘱给予助消化药及护肝药。、遵医嘱给予助消化药及护肝药。5 5、
18、定期给病人测体重，了解营养状况。、定期给病人测体重，了解营养状况。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险相关因素：相关因素：长时间卧床、左侧肢体活动受限长时间卧床、左侧肢体活动受限护理措施：护理措施：1 1、指导其适当进行床上活动，指导家属定时给予翻身按摩受压、指导其适当进行床上活动，指导家属定时给予翻身按摩受压部位。部位。2 2、保持床褥平整干燥，勤换内衣、裤。、保持床褥平整干燥，勤换内衣、裤。有外伤的风险有外伤的风险相关因素：相关因素：体质虚弱、左侧肢体活动受限体质虚弱、左侧肢体活动受限护理措施：护理措施：1 1、床头挂预防跌倒、坠床的警示标识。、床头挂预防跌倒、坠床的警示标识。2
19、2、每班评估、每班评估 患者的认知、感觉、活动能力。患者的认知、感觉、活动能力。3 3、病床高度适中、床两边加床栏。、病床高度适中、床两边加床栏。4 4、将危险源移除，物品定位放置，设置无障碍空间。、将危险源移除，物品定位放置，设置无障碍空间。5 5、保持地面干燥、防滑。、保持地面干燥、防滑。6 6、2424小时陪护，夜间增加陪护人数，并交代其注意事项。小时陪护，夜间增加陪护人数，并交代其注意事项。潜在并发症潜在并发症:癫痫癫痫护理措施：护理措施：1)1)密切监测病人生命体征、意识、瞳孔，观察发密切监测病人生命体征、意识、瞳孔，观察发作类型，记录发作的持续时间与频率，发作过程，作类型，记录发作
20、的持续时间与频率，发作过程，发作停止后意识恢复情况。发作停止后意识恢复情况。(2)(2)保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，癫痫持续状态的病人，应取平卧位头偏向一侧，癫痫持续状态的病人，应取平卧位头偏向一侧，解开领扣腰带，取下活动假牙，防止舌后坠阻塞解开领扣腰带，取下活动假牙，防止舌后坠阻塞呼吸道，必要时备吸引器和气管切开包，及时吸呼吸道，必要时备吸引器和气管切开包，及时吸氧。氧。(3)(3)给予舒适、安静的休养环境，避免强烈刺给予舒适、安静的休养环境，避免强烈刺激如减少噪音、强光照射。激如减少噪音、强光照射。(4)(4)遵医嘱按时给予抗遵医嘱按时给予抗癫痫药，并观察用药效果。癫痫药，并观察用药效
21、果。(5)(5)确保安全，放置床确保安全，放置床档，告知病人癫痫发作的诱发因素、预后及药物档，告知病人癫痫发作的诱发因素、预后及药物治疗知识。治疗知识。(6)(6)鼓励病人表达真实的心理感受，指鼓励病人表达真实的心理感受，指导病人保持平衡心态。导病人保持平衡心态。(7)(7)嘱病人外出时携带个人嘱病人外出时携带个人资料卡，症状未完全控制前不要独自外出。资料卡，症状未完全控制前不要独自外出。清理呼吸道无效相关因素：相关因素：患者不能自行咳嗽有关患者不能自行咳嗽有关护理措施：护理措施：(1)(1)保持呼吸道通畅，及时有效吸痰，吸痰保持呼吸道通畅，及时有效吸痰，吸痰前后予高浓度氧气吸入，每次吸痰不超
22、过前后予高浓度氧气吸入，每次吸痰不超过1515秒钟，吸痰前秒钟，吸痰前后肺部听诊。后肺部听诊。(2)(2)密切观察血象、生命体征、面色、意识、密切观察血象、生命体征、面色、意识、瞳孔的改变。（瞳孔的改变。（3 3）痰液粘稠时，予以雾化吸入。）痰液粘稠时，予以雾化吸入。(4)(4)讲解讲解咳痰对预防肺部感染的重要性，教会病人有效的咳痰方法。咳痰对预防肺部感染的重要性，教会病人有效的咳痰方法。(5)(5)予舒适的卧位，抬高床头予舒适的卧位，抬高床头15153030或半卧位，卧床病人或半卧位，卧床病人定时翻身叩背。定时翻身叩背。(6)(6)必要时遵医嘱使用抗菌素。（必要时遵医嘱使用抗菌素。（7)7)
23、保持保持病室内空气清新，室内温度、湿度适宜，避免空气干燥。病室内空气清新，室内温度、湿度适宜，避免空气干燥。有出血的危险有出血的危险相关因素：相关因素：颅内压增高颅内压增高护理措施：护理措施：1 1、使其采取头高足低位。、使其采取头高足低位。2 2、保持大便通畅，使用软毛牙刷。、保持大便通畅，使用软毛牙刷。3 3、加强安全防护，严防坠床跌伤。、加强安全防护，严防坠床跌伤。焦虑、恐惧焦虑、恐惧 相关因素相关因素:反复头疼，环境改变、死亡威胁反复头疼，环境改变、死亡威胁 护理措施护理措施:1 1、评估病人恐惧的表现，加强心理护理，向病、评估病人恐惧的表现，加强心理护理，向病人解释乐观情绪的重要性。
24、人解释乐观情绪的重要性。2 2、为病人创造安静舒适的环境，限制病人与易、为病人创造安静舒适的环境，限制病人与易致其恐惧的人接触致其恐惧的人接触 3 3、鼓励病人诉说自己的感觉，分散其注意力，、鼓励病人诉说自己的感觉，分散其注意力，如听音乐，与人交谈等。如听音乐，与人交谈等。知识缺乏知识缺乏相关因素：相关因素：对病情的了解，文化程度对病情的了解，文化程度护理措施：护理措施：1 1、向其家讲解有关疾病的知识。、向其家讲解有关疾病的知识。2 2、做好患者及家属的健康教育。、做好患者及家属的健康教育。健康教育有哪些？健康教育有哪些？健康教育健康教育 脑胶质瘤容易复发脑胶质瘤容易复发,保证患者有足够的睡
25、眠、休息及营养保证患者有足够的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的食物不可进食人参等活血、旺血的食物,可多食菌类食物可多食菌类食物,增强免疫增强免疫力。力。适当地进行活动适当地进行活动,保持乐观的情绪保持乐观的情绪,不能急躁不能急躁,向病人及家向病人及家属交代清楚继续治疗的方法和定期回院复查属交代清楚继续治疗的方法和定期回院复查,如出现头痛、呕吐、如出现头痛、呕吐、肢体偏瘫肢体偏瘫,可能是肿瘤复发或残留的肿瘤继续生长可能是肿瘤复发或残留的肿瘤继续生长,应及时到医应及时到医院进行检查治疗。院进行检查治疗。加强自理生活能力的训练加强自理生活能力的训练,制订每日锻炼计划制订每日锻炼计划,循序渐进地循序渐进地进行肢体功能锻炼进行肢体功能锻炼,以最大限度地提高生活质量。以最大限度地提高生活质量。健康教育健康教育 多与家人交谈多与家人交谈,训练自己的语言表达能力训练自己的语言表达能力,使各项功能恢复使各项功能恢复到个人健康的最佳水平。到个人健康的最佳水平。患者意识清醒时应进行详细的康复知识宣教，加强主动练患者意识清醒时应进行详细的康复知识宣教，加强主动练习，促进患者功能恢复降低致残率，提高生活质量。习，促进患者功能恢复降低致残率，提高生活质量。THANKS
