1、WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)朗格罕细胞组织细胞增生症（朗格罕细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是朗格罕细胞（是朗格罕细胞（LC）克隆性增生性疾病，病因不明，目前，认为其为克隆性增生性疾病，病因不明，目前，认为其为肿瘤性疾病，但生物学行为多样，仍不甚了解。肿瘤性疾病，但生物学行为多样，仍不甚了解。其基本病变是其基本病变是LC的显著增生，常杂有嗜酸性粒的显著增生，常杂有嗜酸性粒细胞、单核或多核组织细胞、嗜中性粒细胞和小细胞、单核或多核组织细胞、嗜中性粒细胞和小淋巴细胞、浆细胞，晚期可有较明显的纤维化。淋巴细胞、浆细胞，晚
2、期可有较明显的纤维化。其临床表现因累及的部位、范围而异，治疗与预其临床表现因累及的部位、范围而异，治疗与预后也因此而有较大差异。后也因此而有较大差异。目前主张将本病分为以下目前主张将本病分为以下3型：单灶性型：单灶性(unifocal)疾病、单系统多灶性疾病和多系统多灶疾病、单系统多灶性疾病和多系统多灶性疾病。性疾病。WWW(我是医生我是医生)一、一、LCH细胞超微结构细胞超微结构WWW(我是医生我是医生)注：注：Bar2m 注：注：Bar2mWWW(我是医生我是医生)注：注：Bar200m 注：注：Bar200mWWW(我是医生我是医生)注：注：Bar200m光镜下，瘤细胞具有光镜下，瘤细胞
3、具有LC细胞特征、细胞特征、体积大且大小不一，异形性显著，体积大且大小不一，异形性显著，核浆比增大，胞质少或中等，核浆比增大，胞质少或中等，浅染。核有多形性，分叶或分时核，浅染。核有多形性，分叶或分时核，常有凹陷或核沟，染色质粗细或不常有凹陷或核沟，染色质粗细或不等，核仁明显，核分裂像易见。并等，核仁明显，核分裂像易见。并可见一些嗜酸性状细胞及多核巨细可见一些嗜酸性状细胞及多核巨细胞。电镜下，胞。电镜下，LC细胞胞质少、细胞细胞胞质少、细胞器少，有数量不等的溶酶体及高尔器少，有数量不等的溶酶体及高尔基复合体。常位于质膜附近的特征基复合体。常位于质膜附近的特征性性Birbeck颗粒，长颗粒，长3
4、0190nm，宽，宽33nm,，中间有一条中心线，如拉链中间有一条中心线，如拉链样的样的5层膜结构，呈棒状或一端膨大层膜结构，呈棒状或一端膨大的网球拍样。（图的网球拍样。（图1-11-5）WWW(我是医生我是医生)图图1-6 LCH朗格罕细胞，呈棒状的朗格罕细胞，呈棒状的Birbeck小体（小体（）70000WWW(我是医生我是医生)光镜下，瘤细胞具有LC细胞特征、体积大且大小不一，异形性显著，核浆比增大，胞质少或中等，浅染。核有多形性，分叶或分时核，常有凹陷或核沟，染色质粗细或不等，核仁明显，核分裂像易见。图图1-7 LCH，LC细胞胞质网球拍状细胞胞质网球拍状Birbeck颗粒（颗粒（BG
5、）70000 WWW(我是医生我是医生)Birbeck 颗粒颗粒胞浆内杆状胞浆内杆状/网球拍状小体网球拍状小体WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)图图1-111-11电镜示电镜示BirbeckBirbeck颗粒呈网球拍状，颗粒呈网球拍状，其管状部可见拉链状条纹。其管状部可见拉链状条纹。WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)郎格罕细胞结构：郎格罕细胞结构：有树枝状突起，胞质内含杆状的有树枝状突起，胞质内含杆状的BirbeckBirbeck
6、颗粒颗粒WWW(我是医生我是医生)二、二、Langerhans细胞的形态细胞的形态WWW(我是医生我是医生)典型的朗格罕细胞（图典型的朗格罕细胞（图2-12-1），细胞中等），细胞中等 大小，细胞浆淡大小，细胞浆淡伊红染色，细胞界限不清，有清晰的伊红染色，细胞界限不清，有清晰的 核沟，呈咖啡豆样核沟，呈咖啡豆样WWW(我是医生我是医生)图示光镜下的图示光镜下的朗格罕朗格罕细胞多呈灶状、片状细胞多呈灶状、片状聚集，细胞体积大，聚集，细胞体积大，不具备树突状突起，不具备树突状突起，胞浆丰富，弱嗜酸性。胞浆丰富，弱嗜酸性。胞核呈圆形、椭圆形胞核呈圆形、椭圆形或不规则的分叶状，或不规则的分叶状，具有特
7、征性的核沟和具有特征性的核沟和凹陷，核仁明显凹陷，核仁明显WWW(我是医生我是医生)主要由增生的朗格罕细主要由增生的朗格罕细胞及浸润的嗜酸性粒细胞和其他炎症细胞及浸润的嗜酸性粒细胞和其他炎症细 胞组成，胞组成，还可见数目不等的泡沫细胞和多核巨细胞。还可见数目不等的泡沫细胞和多核巨细胞。朗格罕细胞朗格罕细胞泡沫细胞泡沫细胞WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)单箭头为朗格罕细胞，双箭头为吞噬色素的组织细胞单箭头为朗格罕细胞，双箭头为吞噬色素的组织细胞WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)注：注：图图3多数细胞核有纵沟多数细胞核有纵沟或分叶，图中央可见核分裂或分叶，图中
8、央可见核分裂象，其右侧象，其右侧1个个LC的核呈多的核呈多向性凹陷。向性凹陷。HE400。左下。左下图为油镜下核沟及核裂。图为油镜下核沟及核裂。HE1 000LC核形不规则，有扭曲、核形不规则，有扭曲、分叶。分叶。HE400，左下图，左下图HE1 000单核细胞样单核细胞样LC，细胞境，细胞境界较清晰，胞浆粉红色细颗界较清晰，胞浆粉红色细颗粒状，核圆、卵圆，部分也粒状，核圆、卵圆，部分也可见核沟。可见核沟。HE400多核多核LC，细胞体积大，细胞体积大，胞界清楚，富于胞浆胞界清楚，富于胞浆(轻度嗜轻度嗜双色性双色性)，核形不规则，与周，核形不规则，与周围的围的LC细胞核相似。细胞核相似。HE4
9、00。WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)大量增生的大量增生的LC细胞呈肿瘤浸润性生长，可呈结节状、巢状和片状分布细胞呈肿瘤浸润性生长，可呈结节状、巢状和片状分布于肌肉等组织之间。于肌肉等组织之间。WWW(我是医生我是医生)LC细胞呈肿瘤浸润性生长，间质背景中可见较多细胞呈肿瘤浸润性生长，间质背景中可见较多嗜酸性粒细胞浸润，并伴有嗜酸性微脓肿形成。嗜酸性粒细胞浸润，并伴有嗜酸性微脓肿形成。LC细胞呈肿瘤浸润性生长，另可见细胞呈肿瘤浸润性生长，另可见少量散在的多核巨细胞。少量散在的多核巨细胞。WWW(我是医生我是医生)WWW(我
10、是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)镜下见多量增生的朗格罕细胞组镜下见多量增生的朗格罕细胞组织细胞织细胞,呈疏松网呈疏松网 状或巢状排列状或巢状排列,偶尔也可呈单个分布偶尔也可呈单个分布;细胞核呈细胞核呈圆形圆形 或卵圆形或卵圆形,可见明显核沟可见明显核沟(图图 2-18),染色质细腻染色质细腻;核仁核仁 可可以明显以明显/不明显不明显,胞质丰富胞质丰富,可呈可呈明至淡伊红色明至淡伊红色;核分裂象少见核分裂象少见(0 1 个个/10 HPF),无非典型核分无非典型核分裂裂 象。象。WWW(我是医生我是医生)朗格罕细胞组织细胞周围朗格罕细胞组织细胞周围常可见数量不等的常可见数量不等的 嗜酸
11、细嗜酸细胞胞,可呈灶片状分布可呈灶片状分布,即即所谓的嗜酸细胞所谓的嗜酸细胞“脓脓 肿肿”(图图2-13);其次为淋巴其次为淋巴细胞细胞,呈灶状分布在朗格呈灶状分布在朗格汉汉 斯细胞周围斯细胞周围,病变周边病变周边部位尤其多见部位尤其多见;另外另外,也可也可出出 现中性粒细胞现中性粒细胞,但一般但一般数量较少。数量较少。WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)图图2-20 LCH，LC细胞体积大，胞界不细胞体积大，胞界不清，胞浆淡染，核圆形、椭圆形，有折清，胞浆淡染，核圆形、椭圆形，有折叠，形成明显的核沟叠，形成明显的核沟图图2-21 骨嗜酸性肉芽肿，多局限于骨的单骨嗜酸性肉芽肿，
12、多局限于骨的单发良性病变，临床以病理性骨折就医。肋骨发良性病变，临床以病理性骨折就医。肋骨单发溶骨性病灶，骨小梁破坏，大量单发溶骨性病灶，骨小梁破坏，大量LC细细胞增生。明显嗜酸性粒细胞浸润。胞增生。明显嗜酸性粒细胞浸润。LC无明无明显异形性。显异形性。WWW(我是医生我是医生)LCH患儿头部肿块活检印片，患儿头部肿块活检印片，可见大量组织细胞可见大量组织细胞LCH患儿皮疹印片，可患儿皮疹印片，可见大量组织细胞见大量组织细胞LCH患儿淋巴结活检印片，患儿淋巴结活检印片，可见多核型组织细胞可见多核型组织细胞 WWW(我是医生我是医生)皮疹涂片可找到成堆的朗格罕细胞（皮疹涂片可找到成堆的朗格罕细胞
13、（320）；可见朗格可见朗格罕细胞体积大，染色浅，核椭圆形或圆形，部分核内可见折叠，罕细胞体积大，染色浅，核椭圆形或圆形，部分核内可见折叠，偶见分裂像（偶见分裂像（500）WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)A、B各见大小不一、胞质突起的各见大小不一、胞质突起的LC浸润浸润WWW(我是医生我是医生)图图 2-28 LCH勒勒-雪氏病（脾印片）雪氏病（脾印片）朗格罕细胞：胞体大，胞质量朗格罕细胞：胞体大，胞质量丰富，有空泡，核呈圆形或卵圆形；丰富，有空泡，核呈圆形或卵圆形；部分细胞有树枝状突起部分细胞有树枝状突起WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生
14、我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)图图2-39 LCH淋巴结副皮质区破坏，淋巴滤泡残存，细胞较大，淋巴结副皮质区破坏，淋巴滤泡残存，细胞较大，核圆或肾形，有核沟，胞浆丰富。核圆或肾形，有核沟，胞浆丰富。HE200WWW(我是医生我是医生)三、三、LCH免疫组织化学染色免疫组织化学染色 LCH中的朗格罕细胞（中的朗格罕细胞（LC）病变细胞的免疫病变细胞的免疫组化组化CD1a、S-100单抗染色阳性为诊断的重要依据，单抗染色阳性为诊断的重要依据，CD68、CD83、Ki-67及及HLA-DR等
15、阳性为等阳性为LC特征。特征。CD1a 为胞膜着色为胞膜着色,S-100 为胞质和为胞质和 胞核着色胞核着色,CD68 为胞质着色。其它如为胞质着色。其它如Vimentin、CD74、-D-甘露甘露糖酶、糖酶、ATP酶和花生凝集素多数可呈阳性。酶和花生凝集素多数可呈阳性。CD45、CD2和和CD3也可阳性。也可阳性。CD1a、S-100阳性表达为阳性表达为LCH的重要依据。的重要依据。WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)皮肤组织皮肤组织Langerin染色，朗格罕染色，朗格罕细胞的胞质、胞膜阳性，细胞的胞质、胞膜阳性，DAB显
16、色显色 Langerin（朗格素，（朗格素，CD207）蛋白质是由朗格罕细胞产生，是蛋白质是由朗格罕细胞产生，是一种包括未成熟树突状细胞的一种包括未成熟树突状细胞的40 kDa蛋白。该抗体可以表达于蛋白。该抗体可以表达于Langerhans树突细胞，被推荐同树突细胞，被推荐同CD1a或或S-100抗体联合用于抗体联合用于：Langerhans细胞肉芽肿和细胞肉芽肿和langerhans组织细胞增多症疾病组织细胞增多症疾病的识别。的识别。WWW(我是医生我是医生)CD1aCD1a的棕黄色阳性产物定位于朗格罕细胞的细胞膜的棕黄色阳性产物定位于朗格罕细胞的细胞膜WWW(我是医生我是医生)S-100蛋
17、白的棕黄色阳性产物定位于朗格罕细胞的细胞浆和蛋白的棕黄色阳性产物定位于朗格罕细胞的细胞浆和细胞核，其阳性细胞呈灶状或片状分细胞核，其阳性细胞呈灶状或片状分 布布WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)符合以下符合以下2项项：
18、贫血：血红蛋白贫血：血红蛋白100g/L，婴儿婴儿90g/L(不是由于铁缺乏等其他不是由于铁缺乏等其他原因原因)；白细胞减少：白细胞；白细胞减少：白细胞4109/L；血小板减少；血小板减少：血小：血小板板100 l09/L。骨髓侵犯的定义是在骨髓涂片上证实有。骨髓侵犯的定义是在骨髓涂片上证实有 CD1a阳性细胞。阳性细胞。脾脏在锁骨中线肋缘下脾脏在锁骨中线肋缘下2cm。符合以下符合以下1项：肝脏在锁骨中线肋缘下项：肝脏在锁骨中线肋缘下3cm；肝功能不良：血浆蛋白；肝功能不良：血浆蛋白55g/L，白蛋白，白蛋白25g/L，不是，不是由于其他原因所致；由于其他原因所致；LCH的组织病理学诊断。的组
19、织病理学诊断。符合以下符合以下1项：项：肺的高分辨率肺的高分辨率 CT(HR-CT)的的典型表现典型表现(如果条件许可，应用低剂量多探测器如果条件许可，应用低剂量多探测器 HR-CT)；LCH的组织病理学的组织病理学/细胞学诊断。细胞学诊断。WWW(我是医生我是医生)压迫脊髓的颈椎导致扁平椎、齿状突受累，伴压迫脊髓的颈椎导致扁平椎、齿状突受累，伴有脊髓内软组织受压及病变位于重要功能区。由于疾病进展和局部治疗有脊髓内软组织受压及病变位于重要功能区。由于疾病进展和局部治疗障碍可对患者构成中度危险。障碍可对患者构成中度危险。眼眶、颞骨、乳突、蝶骨、颧骨眼眶、颞骨、乳突、蝶骨、颧骨 、筛骨损害，、筛骨
20、损害，或上颌窦或鼻旁窦，或颅窝损害，伴有颅内软组织受压。或上颌窦或鼻旁窦，或颅窝损害，伴有颅内软组织受压。眼球突出，突眼，或眼眶损害，颧骨或蝶骨损害。眼球突出，突眼，或眼眶损害，颧骨或蝶骨损害。外耳炎外耳炎 ，中耳炎，耳漏，或颞骨、乳突或岩部骨损害。，中耳炎，耳漏，或颞骨、乳突或岩部骨损害。口腔黏膜、牙龈、腭骨口腔黏膜、牙龈、腭骨 、上颌骨、下颌骨损害。、上颌骨、下颌骨损害。长期的颅骨受累长期的颅骨受累(不包括穹隆受累不包括穹隆受累)，可使患者易患尿崩症。在多系统，可使患者易患尿崩症。在多系统LCH患者，有颅面患者，有颅面部部，尤其是耳、眼、口受累者，尤其是耳、眼、口受累者，在病程中易发生尿崩
21、症。，在病程中易发生尿崩症。WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)“0909指南指南”根据上述器官受累的新标准，进一步对病情进行临床根据上述器官受累的新标准，进一步对病情进行临床分类分类 ，以便指导治疗。与，以便指导治疗。与 19871987年年 LavinLavin和和 OsbandOsband的临床分级标准的临床分级标准相比较，不再考虑年龄因素相比较，不再考虑年龄因素 ，而以考虑脏器与系统受累为主，具体，而以考虑脏器与系统受累为主，具体如下：如下：有有1个脏器个脏器/系统受累系统受累(单病灶或多病单病灶或多病灶灶)：单病灶或多病灶：单病灶或多病灶(1个个)骨骼受累；皮肤受累；
22、淋巴结骨骼受累；皮肤受累；淋巴结受累受累(不是其他不是其他LCH损害的引流淋巴结损害的引流淋巴结)；肺受累；下丘脑，垂；肺受累；下丘脑，垂体体/CNS受累；其他受累；其他(甲状甲状 腺、胸腺等腺、胸腺等)。有有2个脏器个脏器/系统受累，伴有或不系统受累，伴有或不伴有伴有“危险器官危险器官”受累。受累。包括：包括：SS-LCH伴有可危及伴有可危及 CNS的损害；的损害；SS-LCH伴有多病灶骨骼损伴有多病灶骨骼损害害(MFB)；SS-LCH伴有特别部位损害；伴有特别部位损害；MS-LCH伴伴/不伴危险不伴危险器官的损害。器官的损害。WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是
23、医生我是医生)Skin involvement in Langerhans cell histiocytosis.Left,Diffuse maculopapular rash.Right,Hemorrhagic scalp rash.WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)颅穹窿骨、眼眶、颞骨、下颌骨、肋骨等扁平骨相对多见，颅穹窿骨、眼眶、颞骨、下颌骨、肋骨等扁平骨相对多见，X线平片显示线平片显示溶骨性骨破坏，呈穿凿样病灶。多发性颅骨破坏呈地图样，头皮下方可有软组溶骨性骨破坏，呈穿凿样病灶。多发性颅骨破坏呈地图样，头皮下方可有软
24、组织肿块。长管状骨病变多见于远端，可合并病理性骨折。椎体病变主要累及椎织肿块。长管状骨病变多见于远端，可合并病理性骨折。椎体病变主要累及椎体，椎间盘无破坏。体，椎间盘无破坏。表现与表现与X线基本一致，尤其能够清晰显示线基本一致，尤其能够清晰显示X线平片上结构显著重叠的穹窿骨线平片上结构显著重叠的穹窿骨、颅底骨及颌面骨的病灶（图、颅底骨及颌面骨的病灶（图4-38a）。）。CT还可以发现溶骨性病灶旁的软组织肿还可以发现溶骨性病灶旁的软组织肿块。块。LCH病灶在病灶在T1W1上呈低信号，上呈低信号，T2W1上为高信号。由于上为高信号。由于LCH病灶发生部病灶发生部位、病程以及病理等方面差异较大，因此
25、位、病程以及病理等方面差异较大，因此MRI表现不尽相同，增殖期显示溶骨性表现不尽相同，增殖期显示溶骨性病灶伴有软组织肿块。病灶伴有软组织肿块。X平片上，平片上，LCH早期肺侵犯表现为磨玻璃影、网状影或网状结节影。中、早期肺侵犯表现为磨玻璃影、网状影或网状结节影。中、晚期病变呈蜂窝状表现。病变常累及双肺，但双侧可以不对称。晚期病变呈蜂窝状表现。病变常累及双肺，但双侧可以不对称。WWW(我是医生我是医生)可表现两侧肺弥漫分布的不规则条状影、小网状影、小叶间隔增厚、网可表现两侧肺弥漫分布的不规则条状影、小网状影、小叶间隔增厚、网状结节影和蜂窝状影；以肺实质损害为主时，表现为磨玻璃影或含气间隙实变，状
26、结节影和蜂窝状影；以肺实质损害为主时，表现为磨玻璃影或含气间隙实变，分布多不均匀，常以下肺相对较重（图分布多不均匀，常以下肺相对较重（图4-38b），胸腺受累时，早期表现两叶），胸腺受累时，早期表现两叶不规则增大，呈分叶状，并有不均匀强化（图不规则增大，呈分叶状，并有不均匀强化（图4-38c）。肋骨、肩胛骨的破坏可）。肋骨、肩胛骨的破坏可与肺和胸腺损害同时损害或先后出现，呈多发溶骨性破坏伴软组织肿块。与肺和胸腺损害同时损害或先后出现，呈多发溶骨性破坏伴软组织肿块。LCH腹部损害常发生在肝、脾、淋巴结等富含网状内皮系统的脏器。腹部损害常发生在肝、脾、淋巴结等富含网状内皮系统的脏器。CT表现表现肝
27、脏弥漫性肿大，脾肿大说明其已受累。肝脏弥漫性肿大，脾肿大说明其已受累。LCH胸腺侵犯显示两叶弥漫性增大。胸部胸腺侵犯显示两叶弥漫性增大。胸部MRI检查还可显示纵隔内和腋检查还可显示纵隔内和腋下多组淋巴结肿大。下多组淋巴结肿大。LCH腹部侵犯时，腹部侵犯时，MRI可显示受浸润脏器弥漫性增大。可显示受浸润脏器弥漫性增大。中枢性尿崩症是中枢性尿崩症是LCH的重要临床表现之一，影像学表现晚于临床。的重要临床表现之一，影像学表现晚于临床。CT检检查显示蝶鞍破坏、蝶窦内肿块和垂体增粗。查显示蝶鞍破坏、蝶窦内肿块和垂体增粗。MRI对病变检查的敏感性明显高于对病变检查的敏感性明显高于CT。LCH几乎可以侵犯中
28、枢神经系几乎可以侵犯中枢神经系统的任何部位，其中以下丘脑统的任何部位，其中以下丘脑-垂体轴侵犯最常见，垂体轴侵犯最常见，MRI平扫平扫T1W1于正中矢状于正中矢状面上显示神经垂体高信号影消失和垂体增粗（图面上显示神经垂体高信号影消失和垂体增粗（图4-38d）。脑实质的浸润病灶）。脑实质的浸润病灶可以单发或多发。可以单发或多发。WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是
29、医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)X线平片示线平片示额骨骨质缺损，边缘锐利、额骨骨质缺损，边缘锐利、无硬化。无硬化。CT骨窗示额骨骨窗示额骨内外板破坏，骨缺损内斑、内外板破坏，骨缺损内斑、条状死骨，软组织肿块外凸条状死骨，软组织肿块外凸明显。明显。CT软组织窗示骨软组织窗示骨缺损区的周边及中心呈短条缺损区的周边及中心呈短条状高密度影。状高密度影。同一病同一病例的例的MRI示软组织肿块，横示软组织肿块，横轴位轴位T1WI呈略低信号（呈略低信号（），T2WI呈略高信号（呈略高信号（），），矢状位矢状位T2WI示肿块与脑组示肿块与脑组织界限模
30、糊（织界限模糊（）。）。WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)浮牙征浮牙征WWW(我是医生我是医生)浮牙征浮牙征WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)若内外板破坏程度不同，可呈“双边征”或“斜面征”下颌骨破坏多发生于齿根周围浮牙征WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)CTMRIWWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)的的10WWW(我是医生我是医生)WWW(我是
31、医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)TM下下LC内有棒状或网球拍样的内有棒状或网球拍样的Birbeck颗粒。颗粒。16000 LC CD1a强表达（强表达（IHC400）LC S-100强表达（强表达（IHC400）LC Langerin呈阳性表达，呈阳性表达，Envision两步法两步法 WWW(我是医生我
32、是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)(1)非活动性疾病非活动性疾病(NAD)：无疾病证据：无疾病证据，所有症，所有症状和体征消失。状和体征消失。(2)活动性疾病活动性疾病(AD)：疾病消退：疾病消退：症状和体征消：症状和体征消退，无新损害出现；疾病稳定：症状和体征持续存在，无新损退，无新损害出现；疾病稳定：症状和体征持续存在，无新损害出现；疾病进展：症状和体征有进展，或有新损害出现害出现；疾病进展：症状和体征有进展，或有新损害出现(孤立孤立骨损害的患者，疾病进展表示出现新的骨损害病灶或其他器官病骨损害的患者，疾病进展表
33、示出现新的骨损害病灶或其他器官病灶灶)。(1)较好反应较好反应：完全消失：达到上述：完全消失：达到上述NAD；消退：达到上述消退：达到上述AD的疾病消退。的疾病消退。(2)中度反应：混合反应中度反应：混合反应：1个部位有新损害，另个部位有新损害，另1个部位损害消退；稳定：达到上述个部位损害消退；稳定：达到上述 AD的的疾病稳定。疾病稳定。(3)恶化反应恶化反应：达到上述：达到上述AD的疾病进展。的疾病进展。六、六、LCH的治疗的治疗WWW(我是医生我是医生)从从1991年开始对年开始对MS-LCH进行了进行了3个大规模个大规模、国际化、国际化、前瞻性的前瞻性的治疗研究，即治疗研究，即 LCH-
34、I、LCH-、LCH-研究。研究。LCH-I研究明确了在甲泼尼龙应用下，长春花碱研究明确了在甲泼尼龙应用下，长春花碱(VBL)与依托泊苷与依托泊苷(VP16)同等有效同等有效，6周诱导治疗反应率周诱导治疗反应率 4957，复发率，复发率 5561，5年存活率年存活率 7680，其中无，其中无“危险器官危险器官”受累的受累的2岁患儿存岁患儿存活率活率 100。国内应用。国内应用 LCH-I治疗，用替尼泊苷治疗，用替尼泊苷(VM26)代替代替 VP16，总有效率总有效率76.5%。LCH-S-98研究对难治性和多次复发的、伴有研究对难治性和多次复发的、伴有“危险危险器 官器 官”受 累 的 危 险
35、 组受 累 的 危 险 组 M S-L C H 的的 2-氯 脱 氧 腺 苷氯 脱 氧 腺 苷 (2-chlorodeoxyadenosine，2-CdA，Cladribine，克拉利平，克拉利平)单药治疗方案单药治疗方案，诱导治疗反应率诱导治疗反应率22，复发率，复发率100，2年存活率年存活率 67。WWW(我是医生我是医生)危险分组危险分组 开始治疗开始治疗 继续治疗继续治疗 持续时间持续时间第一组第一组(MS-LCH)强的松（强的松（Pred）：）：40mg/m2d PO tid4w接着接着2周内渐减停；反应周内渐减停；反应不 良 者 再 应 给不 良 者 再 应 给 6 周 强 的
36、松周 强 的 松（40mg/m2d PO tid，每周给，每周给3天）。天）。长春花碱（长春花碱（VBL）：）：6mg/m2 IV 每周第一天给予，共每周第一天给予，共6周；反应不周；反应不良者再给良者再给6周长春花碱。周长春花碱。氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX）：）：500mg/m2 24小时静脉输注并用四氢叶酸解小时静脉输注并用四氢叶酸解救（第救（第1、3、5周给予），周给予），10%量量在在30分钟内静脉输注，接着分钟内静脉输注，接着90%量在量在23.5小时静脉输注小时静脉输注,水化量水化量（2000ml/m2），），MTX输注完后输注完后24小时和小时和30小时（在小时（在MTX开始治开
37、始治疗后疗后48小时和小时和54小时）给予四氢小时）给予四氢叶酸叶酸12mg/m2。加用。加用MTX是否改是否改善结果尚未被证实。善结果尚未被证实。巯基嘌呤（巯基嘌呤（6MP）：）：50mg/m2d从开始治疗直到从开始治疗直到12个月结束。个月结束。强的松（强的松（Pred）：）：40mg/m2d 口口服冲击（每服冲击（每3周周15天，一个疗程天，一个疗程后无活动病的患者开始第后无活动病的患者开始第7周第周第一天给予或者无活动病的患者或一天给予或者无活动病的患者或有活动病患者有活动病患者2个疗程好转后第个疗程好转后第13周第一天给予，继续到第周第一天给予，继续到第12个个月结束。月结束。长春花
38、碱（长春花碱（VBL）：）：6mg/m2 IV 每每3周一次，一个疗程后无活动周一次，一个疗程后无活动病的患者开始第病的患者开始第7周第一天给予周第一天给予或者无活动病的患者或有活动病或者无活动病的患者或有活动病患者患者2个疗程好转后第个疗程好转后第13周第一周第一天给予，继续到第天给予，继续到第12个月结束。个月结束。氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX）：）：20mg/m2 PO每周一次，直到第每周一次，直到第12个月结个月结束，加用束，加用MTX是否改善结果尚是否改善结果尚未被证实。未被证实。12个月个月第二组第二组(SS-LCH)同第一组同第一组强的松（强的松（Pred）和长春花碱）和长春花碱（
39、VBL）用法同第一组）用法同第一组6与与12个月对个月对照照第三组第三组(MFB)同第一组同第一组同第二组同第二组仅仅6个月个月WWW(我是医生我是医生)不论是否有不论是否有“危险器官危险器官”受累，受累，均可应用该方案。在第均可应用该方案。在第 1、8、15、22、29、36天静脉推注天静脉推注VBL，每次，每次 6mg/m2。在第。在第 129天口服泼尼松天口服泼尼松，每日，每日40mg/m2，第，第29天后天后 减为每日减为每日20 mg/m2，第，第36天后减为每天后减为每日日10mg/m2，第，第43天停药（图天停药（图5-1）。）。对于无对于无“危险器官危险器官”受累但治受累但治疗
40、后为疗后为“中度反应中度反应”者、有者、有“危险器官危险器官”受累在治疗后有受累在治疗后有“较好反应较好反应”者，接着应用者，接着应用6周的第周的第2疗程。在第疗程。在第43、50、57、64、71、78天静脉推注天静脉推注VBL，剂量同上。每周在静脉推注，剂量同上。每周在静脉推注VBL当天开始当天开始 口服口服3d泼尼松，剂量同上（图泼尼松，剂量同上（图5-2）。）。WWW(我是医生我是医生)在上述治疗后在上述治疗后612周后达到周后达到 NAD的患者，进的患者，进入维持治疗。在第入维持治疗。在第752周周(总疗程的第总疗程的第12个月末个月末)，或在第，或在第l3周到总疗程的第周到总疗程的
41、第12个月末个月末，每，每3周周1次应用次应用 VBL，方法同上，方法同上；应用应用VBL的每周中，口服的每周中，口服5 d泼尼松泼尼松，剂量同上；每天口服，剂量同上；每天口服6-巯基嘌呤巯基嘌呤(6-MP)，每日，每日50mg/m2，口服，口服 l2个月（图个月（图5-3）对于诊断对于诊断 LCH时有时有“危险器官危险器官”受累或在上述受累或在上述初治方案后初治方案后“危险器官危险器官”受累无改善者、在受累无改善者、在VBL+泼尼松第泼尼松第2疗程后仍然有疗程后仍然有“危险器官危险器官”受累者，进入二线治疗中危险受累者，进入二线治疗中危险LCH的解救方案的解救方案对于无对于无“危险器官危险器
42、官”受累但受累但 VBL+泼尼松第泼尼松第2疗程治疗后仍然未改善者，进入非危险疗程治疗后仍然未改善者，进入非危险LCH的二线治疗方案。的二线治疗方案。WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)说明：WWW(我是医生我是医生)应用上述应用上述VBL+泼尼松泼尼松6周初治方案，接或不接第周初治方案，接或不接第2疗程，然后应用疗程，然后应用上述维持治疗，但不用上述维持治疗，但不用 6-MP。总疗程。总疗程12个月。个月。DAL-HX83/90方案：见下述。除了上述方案：见下述。除了上述 SS-LCH患者外患者外，不伴，不伴 有有“危险器官危险器官”受累的受累的SS
43、-LCH可不进行全身治疗，可进行局部治疗如可不进行全身治疗，可进行局部治疗如手术治疗手术治疗，但须密切随访观察，如果病情进展则转为上述一线治疗。，但须密切随访观察，如果病情进展则转为上述一线治疗。WWW(我是医生我是医生)用于难治性用于难治性(正规治疗无效正规治疗无效)或复发或复发的伴有的伴有“危险器官危险器官”受累的受累的 MS-LCH、伴有造血功能低下的、伴有造血功能低下的MS-LCH。2-CdA+AraC方案方案：每日先应用：每日先应用 Ara-C，每日，每日1000mg/m2 静脉滴注静脉滴注2h，然后静脉滴注，然后静脉滴注2-CdA，每日，每日9mg/m2。每每4周应用周应用5d 2
44、-CdA+Ara-C为为1个疗程。至少应用个疗程。至少应用2个疗程。个疗程。RICSCT：应用氟达拉滨：应用氟达拉滨(fludarabine，福达华，福达华)+苯丙氨酸氮苯丙氨酸氮芥芥(melphalan，美法仑或，美法仑或 米尔法蓝米尔法蓝)十全淋巴照射或阿伦珠单抗十全淋巴照射或阿伦珠单抗(抗抗CD52单抗，单抗，alemtuzumab，campath)或抗胸腺球蛋白进行预或抗胸腺球蛋白进行预处理。处理。WWW(我是医生我是医生)用于难治性或复发的不伴有用于难治性或复发的不伴有“危险器危险器官官”受累的受累的 MS-LCH：适于不宜手术刮除局部病灶。甲泼尼适于不宜手术刮除局部病灶。甲泼尼龙每
45、次龙每次75750mg，局部病灶注射。，局部病灶注射。第第14周每日口服泼周每日口服泼尼松龙共尼松龙共4周，每日周，每日40mg/m2，546周改为每日周改为每日20mg/m2口服口服，以后，以后逐渐减量，至第逐渐减量，至第52周周(12个月个月)停用。停用。VCR+Aea-C组合：在第组合：在第1天静脉天静脉推注推注VCR，每日，每日1.5mg/m2，在第，在第14天每天皮下注射天每天皮下注射Ara-C，每日，每日100mg/m2。在第。在第 0、2、5、8、12、17、23周中应用周中应用1次次VCR+Ara-C组合，其间如果达到组合，其间如果达到 NAD则停用，如果未达到则停用，如果未达
46、到NAD则以后每则以后每6周应用周应用1次次VCR+Ara-C组合，直到达到组合，直到达到 NAD。WWW(我是医生我是医生)每日每日56.5 mg/m2。静脉滴注。静脉滴注3 d，每，每 34周重复周重复1次为次为 1个疗程，可应用个疗程，可应用 26个疗个疗 程。程。2-CdA的副作用有感染、发热的副作用有感染、发热、胃肠道反应、肝功能损害、骨胃肠道反应、肝功能损害、骨 髓抑制、免疫功能抑制。也可应用小剂髓抑制、免疫功能抑制。也可应用小剂量开始的方案，较为安全量开始的方案，较为安全，起始剂量每日，起始剂量每日3mg/m2(0.1ms/kg)静脉滴注静脉滴注，如无副作用，在如无副作用，在57
47、d内逐渐增加剂量，达到每日内逐渐增加剂量，达到每日13 mg/m2时时 再应用再应用5d。每。每34周重复周重复1次为次为1个疗程，可应用个疗程，可应用16 个疗程。个疗程。2-DCF剂量为每次剂量为每次4mg/m2静脉滴注，每周静脉滴注，每周1次用次用 8周，然后改为每周，然后改为每2周周 1次。次。应用应用1618个月可达到个月可达到NAD。副作用与。副作用与2-CdA相似。相似。WWW(我是医生我是医生)A组：仅有骨骼病变的组：仅有骨骼病变的SS-LCH；B组：软组织病组：软组织病变的变的SS-LCH，有或无骨骼病变，无脏器受累；，有或无骨骼病变，无脏器受累；C组：伴有脏器组：伴有脏器(
48、肝、肝、肺、造血系统肺、造血系统)受累的受累的 MS-LCH。A、B、C组相同。从第组相同。从第1天天(第第 0周周)开始每天口服泼尼开始每天口服泼尼松，每日松，每日40mg/m2，第，第29天减为每日天减为每日20mg/m2，第，第36天减为每日天减为每日10mg/m2，第，第43天天(第第5周末周末)停药。第停药。第15天静脉滴注天静脉滴注VP16，每日，每日60 mg/m2。第。第 18、25、32、39天静脉滴注天静脉滴注VP16，每日，每日150 mg/m2，第，第15、22、29、36天静脉推注天静脉推注VBL每次每次 6mg/m2。：在第：在第652周，每天口服周，每天口服6-巯
49、基嘌呤巯基嘌呤(6-MP)，每日，每日50mg/m2。在第。在第9、12、15、18、21、24、30、36、42周中，每周第周中，每周第1天应用天应用1次次VBL，方法与剂量同上。应用，方法与剂量同上。应用VBL的每周中口服的每周中口服5d泼尼松，泼尼松，剂量同上。剂量同上。B组：组：6-MP和和VBL用法同用法同A组组，在应用，在应用 VBL的各周的第的各周的第5天，静脉天，静脉滴注滴注1次次VP16，150mg/m2。C组：组：6-MP、VBL和和 VP16用法同用法同B组，组，在应用在应用VBL的当天，静脉滴注的当天，静脉滴注1次次MTX，500mg/m2，在应用后在应用后36h，给予
50、四氢叶酸钙给予四氢叶酸钙15mg/m2静脉滴注解救。静脉滴注解救。WWW(我是医生我是医生)WWW(我是医生我是医生)(患者分组同上患者分组同上)A组和组和 B组：从第组：从第1天天(第第0周周)开始每天口服泼尼松，开始每天口服泼尼松，每日每日40mg/m2，第，第 29天减为每日天减为每日20 mg/m2，第第36天减为每日天减为每日10mg/m2，第第43天天(第第5周末周末)停药。第停药。第15天静脉滴注天静脉滴注VP16，每日，每日100mg/m2。第。第 15、22、29、36天静脉滴注天静脉滴注VP16，每日，每日150 mg/m2，第，第 15、22、29、36天同时静脉推注天同
