1、【提要提要】初服桂枝汤反烦不解的治法。【讨论讨论】所谓“初服桂枝汤”即一剂分三服，第一服为初服，初服不得汗，所以表不解。服桂枝汤后，反而增烦，并非药不对证，乃是因为表邪阻于经络，药力助正气抗邪一时不能速去，故阳郁而烦。这种烦也可以说是服桂枝汤后的一种反应，与病欲传里的内热烦躁有区别（脉不数急有力，仍浮缓无力）（如4条：伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。）第1页/共18页【原文原文】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）【提要提要】发汗后余邪未尽而复烦，仍宜汗解【讨论讨论】为什么复烦？脉浮数能否用桂枝汤？为什么不用麻黄汤，而用桂枝汤
2、？第2页/共18页【原文原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。（44）【提要提要】外证未解，脉浮弱者，宜用桂枝汤，不可下。第3页/共18页【引申与提示引申与提示】太阳表虚证可用桂枝汤，表未解亦可用桂枝汤，其它病证亦可用桂枝汤，关键是抓住主证，掌握病机。主证中又以为要点。柯韵伯曰：“外证初起，有桂枝麻黄之分，如当解未解时，惟桂枝汤可用，故桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方。凡脉浮弱汗自出而表不解者，咸得而主之也，即阳明病脉迟汗出多者宜之，太阴病脉浮者亦宜之，则知诸经外证之虚者，咸得同太阳未解之治法，又可见桂枝汤不专为太
3、阳用矣。”伤寒来苏集第4页/共18页【原文原文】太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45）太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）【提要提要】太阳病汗下后，表证未解者，仍宜/可用桂枝汤 第5页/共18页【讨论讨论】45条：太阳病先发汗不解的原因？汗不如法汗不如法病重药病重药轻轻体质因素体质因素第6页/共18页15条：误用下法，病变趋势为哪般？L 因误下而正虚邪陷，变结胸痞满等证因误下而正虚邪陷，变结胸痞满等证 J 正气未虚，尚能抗邪，邪未内陷而仍在表正气未虚，尚能抗邪，邪未内陷
4、而仍在表 气的上冲与否决定治法 J气上冲：正气未虚，邪未内陷，正气向上向外气上冲：正气未虚，邪未内陷，正气向上向外 抗邪而冲逆抗邪而冲逆桂枝汤桂枝汤L气不上冲：邪已内陷而变生他证气不上冲：邪已内陷而变生他证 不从表不从表 治，随证治之治，随证治之 第7页/共18页病案分析病案分析 林某，男，青年渔民。林某，男，青年渔民。现病史：现病史：患者体素健壮，某年夏天午饭后，入海捕鱼，回家时汗出甚多，自此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用“玉屏风散”及龙、牡、麻黄根等，稍愈而复发。后到某医院诊治，疑有肺结核，经X线透视，心肺正常。经过年余，体益疲乏，汗出虽多，但口不渴，尿量减少，流
5、汗时间午、晚多而上午少，清晨未起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，惟饮食如常，虽未病倒，但不能参加劳动。查体：查体：皮肤被汗浸至灰白色，汗孔增大，出汗时肉眼可见，脉浮缓重按无力。第8页/共18页 辨证：辨证：营卫不和，开阖失权，病在肌腠 方药：方药：桂枝梢9g，杭白芍9g，炙甘草3g，大 枣7枚，生姜9g 煎服法：煎服法：水1碗煎至六分，清晨睡醒时服下，嘱 再喝热粥1碗，以助药力，静卧数小 时，避风 第9页/共18页 治疗结果：治疗结果：第3天来诊，药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。原方加黄芪15g，服法如前，不需啜粥。连进2剂，竟获全功。其后身体渐壮，7年未复发。第10页/共18页 1辨治思
6、路病因明确：餐后阳气外张之际，水湿骤入而闭阻营卫。主症未变：自汗虽多而无明显化热伤津或耗伤阳气之象，病机仍以肌表营卫失和为重心。治疗佐证：以卫阳不固论治，效而旋复如故，乃湿邪不去而腠理开阖终难复其常度之佐证。第11页/共18页 2辨治要领 “病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。”3转归对策第12页/共18页【原文原文】病常自汗出者。此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）【提要提要】非外邪所致营卫不和的
7、证治第13页/共18页【词解词解】荣气和：荣气和：荣气，即营气，营气和，即营气未受邪。但不是营无病，营卫不和，营亦发生病理改变，非主要矛盾。外不谐：外不谐：外：主要指敷布体表的卫气，外不谐，即卫气发生了病理变化而不调和。即卫与营分离，卫的功能失调。脏无他病：脏无他病：指无里病。成无己：“脏无他病，里合也”。时发热自汗出：时发热自汗出：指阵发性发热汗出。第14页/共18页【讨论讨论】53条：条：此条中此条中“病病”指的是什么？指的是什么？非局限于太阳表证，而总括以经常自汗为病证的患者，意在指桂枝汤适用于一切营卫不和之证，不拘于太阳中风表虚证。此条病机：此条病机：“卫气不共荣气谐和卫气不共荣气谐和
8、”（营卫（营卫失调，病在卫，卫失固护，营阴外泄而自失调，病在卫，卫失固护，营阴外泄而自汗）汗）第15页/共18页“病常自汗出病常自汗出”与与“复发其汗复发其汗”是否矛盾？是否矛盾？自汗的轻重反映了营卫不和的变化程度，而使用药物正确发汗，是矫过扶正的手段，二者不能并论。徐灵胎云：“自汗与发汗迥别，自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合，自汗伤正，发汗驱邪。复发者因其自汗而更发之，则营卫和而自汗反止矣。”伤寒论类方 病理性自汗是营卫不和的外在表现，病人汗出后，如有热者，其热不退，且神疲倦怠。用药物发汗则是祛邪于外的手段，故药后微汗，神清气爽。第16页/共18页 54条：条：本条辨证的关键是：本条辨证的关键是：阵发性汗出发热，无里证 54条与53条合参，前者强调荣气和，本条突出卫气不和，都是阐述“卫气不共荣气谐和”的病机，基本病机是营卫不调，但以发热汗出均呈“阵发”则有别于太阳中风证。本证亦用“发汗”的治法治疗自汗，机理同53条。但本证有“时发”的特点，故而用先于证发时服药的方法。因为发作之前，营卫较为平衡稳定，易于调节，服用桂枝汤，使药物能更好地发挥治疗作用。若在发热汗出之后，将会导致许多伤正。第17页/共18页L/O/G/OThank You!Add Your Company Slogan第18页/共18页
