1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问手术室护理管手术室护理管理永恒的主题理永恒的主题质量质量效率效率l 没有安全，质量就是一句空话没有安全，质量就是一句空话l 没有质量，就没有患者和医生的满意没有质量，就没有患者和医生的满意 安全安全主要内容 手术室质量控制指标的建立和应用 质量标准 护理指标 手术室质量控制工具的应用 PDCA QCC 一、手术室质量控制指标的建立和应用1.质量标准2.护理指标手术室质量评价标准手术室质量评价手术室质量评价护理质量七大专项护理质量七
2、大专项 病人安全管理 病区管理 关键环节核对 护理文书书写 消毒隔离管理 药物管理 护理礼仪服务专科护理小组质量两个专科护理小组质量两个 静脉输液治疗 压疮管理病人安全管理质量评价标准评价项目评价项目 评价内容评价内容评价方法评价方法手术体位手术体位安全舒适安全舒适 有各种手术体位摆放的操作规程指引及评价有各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准标准查看现场查看现场 有配备体位附件，包括各种抗压软垫，满足有配备体位附件，包括各种抗压软垫，满足所需所需做好围术期评估做好围术期评估有术中压疮风险评估指引，正确使用压疮风有术中压疮风险评估指引，正确使用压疮风险评估表并做好相应防护措施险评估表并做好相
3、应防护措施查看资料查看资料有压疮报告制度和处理流程。术后发现压疮有压疮报告制度和处理流程。术后发现压疮时有记录及相应的处理措施时有记录及相应的处理措施 查看现场查看现场 护士有手术体位相关理论与技能的系统培训，护士有手术体位相关理论与技能的系统培训，并考核合格后方可安置手术体位并考核合格后方可安置手术体位护士摆放体位方法正确，符合手术要求护士摆放体位方法正确，符合手术要求安置侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术安置侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位时，应由手术室护士、手术医生、麻醉体位时，应由手术室护士、手术医生、麻醉医生医生3 3人以上共同完成人以上共同完成术中密切观察术中密切观察,超过超
4、过2 2小时的手术应在不影响小时的手术应在不影响手术操作的情况下调整患者受压部位手术操作的情况下调整患者受压部位严防手术严防手术患者低体患者低体温严防手温严防手术患者低术患者低体温体温 有预防围术期手术患者低体温的工作指引，有预防围术期手术患者低体温的工作指引，术前对病人进行综合评估，落实术前、术中、术前对病人进行综合评估，落实术前、术中、术后全程的保暖措施术后全程的保暖措施查看现场查看现场护士掌握低体温的产生原因、不良影响、保护士掌握低体温的产生原因、不良影响、保暖措施等相关知识暖措施等相关知识提问护士提问护士有配置各种保温用具并安全、正确使用有配置各种保温用具并安全、正确使用查看现场查看现
5、场有预防手术患者低体温相关知识及保温工具有预防手术患者低体温相关知识及保温工具使用的培训使用的培训查看资料查看资料室温在室温在22-2422-24，湿度在，湿度在50-60%50-60%查看现场查看现场术中使用温水冲洗伤口，水温以术中使用温水冲洗伤口，水温以37-3837-38为为宜宜 输入新鲜全血和成分血，以输入新鲜全血和成分血，以3737左右为宜左右为宜查看资料查看资料手术患者在转运过程中，应给予足够的保暖，手术患者在转运过程中，应给予足够的保暖，减少患者在低体温环境的暴露。减少患者在低体温环境的暴露。查看现场查看现场手术病人手术病人安全管理安全管理 建立临床实验室建立临床实验室“危急值危
6、急值”报告制度与处理流报告制度与处理流程程.查看现场查看现场或提问护或提问护士士 防止手术病人坠床：有防止手术病人坠床工作指防止手术病人坠床：有防止手术病人坠床工作指引引接病人时，进行术前坠床风险评估，有针对性地接病人时，进行术前坠床风险评估，有针对性地使用保护工具使用保护工具将手术患者安置于手术床上时，用约束带将患者将手术患者安置于手术床上时，用约束带将患者妥善固定，盖上棉被保暖，手术室护士要经常巡妥善固定，盖上棉被保暖，手术室护士要经常巡视，确保患者安全视，确保患者安全查看现场查看现场 接台手术患者核对无误后用推车或轮椅接至相应接台手术患者核对无误后用推车或轮椅接至相应室间并告知手术护士，
7、将轮椅或车床的活动轮子室间并告知手术护士，将轮椅或车床的活动轮子固定，并上好安全带或护栏固定，并上好安全带或护栏神志不清、年老体弱、躁动不安及在全身麻醉诱神志不清、年老体弱、躁动不安及在全身麻醉诱导期和复苏期的病人及儿童，应有专人看护，根导期和复苏期的病人及儿童，应有专人看护，根据需要使用相应的约束带据需要使用相应的约束带有防止手术病人管道脱落工作指引有防止手术病人管道脱落工作指引查看资料查看资料 有高危管道脱落应急预案有高危管道脱落应急预案对护士有管道护理相关知识的培训对护士有管道护理相关知识的培训各种管道通畅、无折叠，固定正确，管道有标识，各种管道通畅、无折叠，固定正确，管道有标识，标识正
8、确标识正确查看现场查看现场 接送病人前应评估患者情况，将各种留置的管道接送病人前应评估患者情况，将各种留置的管道按要求妥善安置、固定，方可移动病人按要求妥善安置、固定，方可移动病人接送病人时各级人员分工明确：麻醉医师负责气接送病人时各级人员分工明确：麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道（输液通路、各种引流管等）道（输液通路、各种引流管等）仪器设备仪器设备管理管理 仪器设备有清单，有专人管理，有仪器管理员职仪器设备有清单，有专人管理，有仪器管理员职责，仪器有原始的使用说明书与操作说明书；每责，仪器有原始的使用说明书与操作说明书；每部
9、仪器张贴资产卡片，账物相符部仪器张贴资产卡片，账物相符查看资料查看资料有仪器设备培训考核：新护士、新上岗护士、新有仪器设备培训考核：新护士、新上岗护士、新仪器设备投入使用有培训考核记录；病区每年度仪器设备投入使用有培训考核记录；病区每年度至少进行一次全员仪器操作培训考核，考核成绩至少进行一次全员仪器操作培训考核，考核成绩记录于记录于科室仪器设备操作培训及考核记录本科室仪器设备操作培训及考核记录本查看资料查看资料急救生命支持类设备每班清点并记录，仪器有编急救生命支持类设备每班清点并记录，仪器有编码、悬挂操作流程图；需要维修的仪器设备悬挂码、悬挂操作流程图；需要维修的仪器设备悬挂“待维修待维修”标
10、识标识查看资料查看资料病房管理质量评价标准评价项目评价项目评价内容评价内容评价方法评价方法人力资人力资源源 排班排班 上岗护士须有护士排班表上岗护士须有护士排班表查看现场查看现场护士排班表格式符合规范、符号与护理排班护士排班表格式符合规范、符号与护理排班指引相符指引相符 更改班表必须由护长用黑色签字笔或钢笔更改更改班表必须由护长用黑色签字笔或钢笔更改 更改后的纸质版和电子版班表必须保留至少更改后的纸质版和电子版班表必须保留至少5 5 年年 班表说明与排班相符班表说明与排班相符 护长不在岗时班表需显示病区负责人护长不在岗时班表需显示病区负责人 同一班次内护士层级搭配合理同一班次内护士层级搭配合理
11、 节假日护理人力安排合理节假日护理人力安排合理 根据手术情况弹性排班，班次合理根据手术情况弹性排班，班次合理 按照择期、急诊手术需要合理调配人员，体现按照择期、急诊手术需要合理调配人员，体现分层级管理和使用护士分层级管理和使用护士 资质资质 病区有夜班护士准入制度病区有夜班护士准入制度查看资料查看资料护士入夜前有准入考核的相关记录护士入夜前有准入考核的相关记录 护士独立入夜前有夜班准入申请回执护士独立入夜前有夜班准入申请回执 病区备齐护士执业证复印件病区备齐护士执业证复印件 护士执业证复印件符合要求（含执业时间、护士执业证复印件符合要求（含执业时间、地点）地点）后备人后备人员管理员管理 病区有
12、护士人力紧急调配预案病区有护士人力紧急调配预案查看班表查看班表班表有显示每天的后备人员班表有显示每天的后备人员 后备人员符合应急要求后备人员符合应急要求 岗位职岗位职责责 病区有护士、助理护士岗位职责病区有护士、助理护士岗位职责查看资料查看资料护士岗位职责与实际工作相符护士岗位职责与实际工作相符 排班表班次与岗位职责相符排班表班次与岗位职责相符 环境环境管理管理 门禁门禁管理管理 门禁系统功能完好门禁系统功能完好查看现场查看现场 呼叫呼叫/通话功能完好通话功能完好单向门上有单向门上有“推推”“”“拉拉”标识，标识无卷边标识，标识无卷边环境环境安全安全 室外、室内、走廊的梯级通道有足够的照明，室
13、外、室内、走廊的梯级通道有足够的照明，走廊、室间地面保持清洁、干爽，拖地时有走廊、室间地面保持清洁、干爽，拖地时有“小心地滑小心地滑”的温馨提示牌的温馨提示牌 走廊及通道通畅，做到物品、仪器设备放置走廊及通道通畅，做到物品、仪器设备放置有序，保证患者通行安全和抢救绿色通道有序，保证患者通行安全和抢救绿色通道 按要求配备消防设施和设备，消防设施完好、按要求配备消防设施和设备，消防设施完好、齐全，定位放置，灭火器、消防栓、报警装齐全，定位放置，灭火器、消防栓、报警装置处无障碍物堆放，消防喷淋下置处无障碍物堆放，消防喷淋下50cm50cm内无物内无物品放置品放置 防火通道通畅，紧急出口标志清晰完好，
14、无防火通道通畅，紧急出口标志清晰完好，无任何障碍物遮挡，走廊门和防火门都能关紧任何障碍物遮挡，走廊门和防火门都能关紧 安全疏散路线图张贴于醒目的位置，指引清安全疏散路线图张贴于醒目的位置，指引清晰晰 应急灯持续充电应急灯持续充电,保持带电状态保持带电状态 电插座无脱落，功能完好；电线无破损、外电插座无脱落，功能完好；电线无破损、外露露 手术手术间间 手术床定位放置，术毕及时复位至功能状态，手术床定位放置，术毕及时复位至功能状态，配件齐全配件齐全 手术灯电源关闭，灯臂合拢，处于自然状态手术灯电源关闭，灯臂合拢，处于自然状态 术毕及时关闭中心负压、废气排放开关术毕及时关闭中心负压、废气排放开关 中
15、心吸引配套装置齐全，接管连接正确中心吸引配套装置齐全，接管连接正确 及时关闭观片灯及时关闭观片灯 器械车、电刀车、输液架等物品归位放置器械车、电刀车、输液架等物品归位放置 壁柜清洁、物品齐全，按要求定位放置壁柜清洁、物品齐全，按要求定位放置 电刀车内物品按要求放置，物品齐全电刀车内物品按要求放置，物品齐全 收费单、手术护理记录单、安全核对单、各种收费单、手术护理记录单、安全核对单、各种标签等资料齐全，定位放置标签等资料齐全，定位放置 体位用物齐全，定位放置，无污迹、血迹体位用物齐全，定位放置，无污迹、血迹 手术完毕及时归还病区带来用物手术完毕及时归还病区带来用物查看现场查看现场关键环节核对评价
16、标准评价项目评价项目评价内容评价内容评价方法评价方法手术安全手术安全核对管理核对管理 护士接病人时查对依据：手术安排表、病历、病人手腕带，影像资料、病人口述或家属护士接病人时查对依据：手术安排表、病历、病人手腕带，影像资料、病人口述或家属代述代述询问护士询问护士进入手术间，按进入手术间，按手术患者交接核对单手术患者交接核对单逐项核对检查术前准备情况逐项核对检查术前准备情况查看现场查看现场 严格执行严格执行手术安全核查制度手术安全核查制度：在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由：在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，共同按具有执业
17、资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，共同按手术安全核查表手术安全核查表内容内容逐项进行核查，并逐一填写及签名逐项进行核查，并逐一填写及签名 有双侧相同脏器、多重结构、多平面部位的手术有手术部位标识且标识正确有双侧相同脏器、多重结构、多平面部位的手术有手术部位标识且标识正确查看病人查看病人无菌包核无菌包核对对 打开无菌包前，必须检查无菌物品名称、物品是否合格：包装完整、无潮湿、在有效期打开无菌包前，必须检查无菌物品名称、物品是否合格：包装完整、无潮湿、在有效期内、有灭菌标志内、有灭菌标志询问护士询问护士打开无菌器械包及敷料包，必须双人核对灭菌指示卡打开无菌器械包及敷料包，必须双人核对灭菌指
18、示卡询问护士或查现场询问护士或查现场手术物品手术物品清点及核清点及核对对 有手术物品清点制度及指引有手术物品清点制度及指引查看现场查看现场手术开始前、关闭空腔脏器、关闭切口前、关闭切口后，洗手护士和巡回护士及时对手手术开始前、关闭空腔脏器、关闭切口前、关闭切口后，洗手护士和巡回护士及时对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物，进行数量、完整性的核对，按照术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物，进行数量、完整性的核对，按照手术物品清手术物品清点单点单的项目逐一进行核对记录并分别签名的项目逐一进行核对记录并分别签名 术中添加物品及时记录及核对术中添加物品及时记录及核对 手术台上已清点的纱布、纱垫等不
19、得剪开使用；特殊情况需要剪开使用，必须做好记录手术台上已清点的纱布、纱垫等不得剪开使用；特殊情况需要剪开使用，必须做好记录 进入体腔或深部组织的纱垫，必须有显影带进入体腔或深部组织的纱垫，必须有显影带 手术台上清点物品原则上不得拿出手术间手术台上清点物品原则上不得拿出手术间 特殊情况下需拿出室间的清点物品必须告知洗手及巡回护士特殊情况下需拿出室间的清点物品必须告知洗手及巡回护士 手术物品清点单的数目前后相符（不相符的在术后数中注明去向）手术物品清点单的数目前后相符（不相符的在术后数中注明去向）查看资料查看资料病理标本病理标本核对核对 病理标签内容正确病理标签内容正确查看资料或询问护士查看资料或
20、询问护士 留置标本前，留置护士再次核对标签内容留置标本前，留置护士再次核对标签内容 留置护士按要求留置标本，做好登记并签全名留置护士按要求留置标本，做好登记并签全名 留置标本后，有资质的另一护士及时核对并签全名留置标本后，有资质的另一护士及时核对并签全名 夜班护士核对标本总数与登记的总数是否一致，并签全名夜班护士核对标本总数与登记的总数是否一致，并签全名 标本送出时与病理科做好交接，双方有签名标本送出时与病理科做好交接，双方有签名 关键环节核对评价标准术中安全术中安全用药用药 掌握药品管理制度及安全用药制度掌握药品管理制度及安全用药制度查看现场查看现场注射药、静脉药、消毒液严格分开放置，标识清
21、晰（酒精、无水乙醇等高危药物专柜注射药、静脉药、消毒液严格分开放置，标识清晰（酒精、无水乙醇等高危药物专柜存放）存放）给药时必须双人核对给药时必须双人核对 手术台上使用的药物要有明确的标签，注明药物名称、浓度（要求两种以上）手术台上使用的药物要有明确的标签，注明药物名称、浓度（要求两种以上）术中执行手术医生口头医嘱时，执行者需复诵一次，确认无误后方可使用，提醒医生术中执行手术医生口头医嘱时，执行者需复诵一次，确认无误后方可使用，提醒医生术后及时补开医嘱。安瓿保留至手术结束患者离开手术室后方可丢弃术后及时补开医嘱。安瓿保留至手术结束患者离开手术室后方可丢弃查看现场查看现场/提问护士提问护士手术台
22、下用药要有标签且有双人核对手术台下用药要有标签且有双人核对查看现场查看现场 术中密切观察输液部位术中密切观察输液部位 安全输血安全输血 血液从血库取出后不可振荡，不可放入冰箱速冻室；不可放入超过血液从血库取出后不可振荡，不可放入冰箱速冻室；不可放入超过3737的水温中的水温中查看现场或提问护查看现场或提问护士士 取回血，与麻醉医生共同三查八对：取回血，与麻醉医生共同三查八对：“三查三查”即血的有效期、血的质量及输血装置是即血的有效期、血的质量及输血装置是否完好否完好;“;“八对八对”即姓名、床号、住院号、袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类即姓名、床号、住院号、袋号、血型、交叉配血试验结果、
23、血液种类及剂量。核对无误后双方在配型单左上角及输血核对单上签全名。及剂量。核对无误后双方在配型单左上角及输血核对单上签全名。输血时再由巡回护士与麻醉医生共同仔细核对输血时再由巡回护士与麻醉医生共同仔细核对 使用专用的输血器输血使用专用的输血器输血 输血前、输血后及连续输用不同供血者的血液时应用输血前、输血后及连续输用不同供血者的血液时应用0.9%NS S冲洗输血管道冲洗输血管道 输血时遵循先慢后快原则，期间密切观察病人有无发生输血反应输血时遵循先慢后快原则，期间密切观察病人有无发生输血反应 输血完毕：再次核对输血完毕：再次核对 将血袋编码粘贴在交叉配型单将血袋编码粘贴在交叉配型单查看资料查看资
24、料将交叉配型单夹在病历中送回病区。将交叉配型单夹在病历中送回病区。出现输血反应时填写出现输血反应时填写“输血反应报告单输血反应报告单”并将血袋编码粘贴在并将血袋编码粘贴在“输血反应报告单输血反应报告单”上上 输血反应报告单放在指定位置，血袋放入指定的医疗垃圾袋内，注明病人姓名、科室，输血反应报告单放在指定位置，血袋放入指定的医疗垃圾袋内，注明病人姓名、科室，由科室集中送输血科保存由科室集中送输血科保存查看现场或提问护查看现场或提问护士士护理文书评价标准评价项目评价项目评价内容评价内容评价方法评价方法手术病人手术病人交接核对交接核对单单 评估内容全面，准确，据实填写评估内容全面，准确，据实填写查
25、交接核查交接核对单对单 运用医学术语，描述恰当，无错别字、漏项运用医学术语，描述恰当，无错别字、漏项填写及时，有签名填写及时，有签名手术安全手术安全核查表核查表 病人基本资料填写准确、完整病人基本资料填写准确、完整查安全核查安全核查表查表 手术医生、麻醉医生、手术室护士三方有签手术医生、麻醉医生、手术室护士三方有签名，签名时机正确名，签名时机正确填写及时填写及时修改后注明修改时间，修改人在相应行内签名修改后注明修改时间，修改人在相应行内签名手术护理手术护理记录单记录单 病人基本资料填写准确、完整病人基本资料填写准确、完整查手术护查手术护理记录单、理记录单、麻醉记录麻醉记录相关资料相关资料 使用
26、中文和或规范、通用的英文医学术语使用中文和或规范、通用的英文医学术语文字工整，字迹清晰可辨，无错别字、漏字文字工整，字迹清晰可辨，无错别字、漏字根据手术情况、内容填写完整，无漏项根据手术情况、内容填写完整，无漏项记录单中与麻醉记录有交叉的内容需相符记录单中与麻醉记录有交叉的内容需相符侵入性护理操作、使用特殊药品等有记录侵入性护理操作、使用特殊药品等有记录用蓝黑笔书写用蓝黑笔书写时间采用时间采用24 小时制小时制记录后签全名并清楚易辨记录后签全名并清楚易辨见习、实习、进修、试用期护士书写的护理见习、实习、进修、试用期护士书写的护理记录由本医疗机构注册护士修审并签名记录由本医疗机构注册护士修审并签
27、名护长质控时发现错误用红笔修改护长质控时发现错误用红笔修改书写中出现错字时，应用双线划在错字上，书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辩保留原记录清楚可辩修改后修改人在相应行内签名修改后修改人在相应行内签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹的字迹手术物品手术物品清点单清点单病人基本资料填写准确、完整病人基本资料填写准确、完整查手术物查手术物品清点单品清点单按清点物品逐项记录，字迹清晰，不涂改；记录按清点物品逐项记录，字迹清晰，不涂改；记录准确、及时准确、及时术中增加物品，记录准确、及时术中增加物品，记录准确、及时术前数、增加数、术
28、后数记录准确术前数、增加数、术后数记录准确洗手、巡回护士签全名洗手、巡回护士签全名手术病人手术病人风险评估风险评估表表按手术时间正确填写，并签名按手术时间正确填写，并签名查病人风查病人风险评估表险评估表急诊手术按要求正确填写并签名急诊手术按要求正确填写并签名消毒隔离质量评价标准评价项目评价项目评价内容评价内容评价方法评价方法制度与培制度与培训训 有医疗机构消毒技术规范有医疗机构消毒技术规范查看资料查看资料有医院空气净化管理规范有医院空气净化管理规范 有医疗废物管理规范有医疗废物管理规范 有医务人员手卫生规范有医务人员手卫生规范 有手术室消毒隔离相关制度有手术室消毒隔离相关制度 对护士进行消毒隔
29、离相关培训，有课件、有记录对护士进行消毒隔离相关培训，有课件、有记录 对护理员进行消毒隔离相关培训、有课件、有记录。对护理员进行消毒隔离相关培训、有课件、有记录。对保洁员进行消毒隔离相关培训、有课件、有记录。对保洁员进行消毒隔离相关培训、有课件、有记录。每年对护理人员及保洁员等进行规范洗手培训及考核，每年对护理人员及保洁员等进行规范洗手培训及考核，并有考核成绩记录并有考核成绩记录 科室感控护士指导保洁员各项清洁消毒措施的落实科室感控护士指导保洁员各项清洁消毒措施的落实询问护士询问护士/工工友友洁净层流洁净层流管理管理 根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制根据功能区域和消毒隔离要求划分
30、为限制区、半限制区、非限制区，各区域之间有清晰的标志区、非限制区，各区域之间有清晰的标志查看现场查看现场/查查看监控看监控人流、物流遵循洁污分明的原则人流、物流遵循洁污分明的原则 无菌物品走洁净通道无菌物品走洁净通道医务人员、患者、清洁物品走洁净通道术后器械、敷医务人员、患者、清洁物品走洁净通道术后器械、敷料、医疗废物打包后通过清洁走料、医疗废物打包后通过清洁走 道进入污梯、污物道进入污梯、污物间间 室内鞋与外出鞋分开放置，室内鞋每次用后清洗消毒室内鞋与外出鞋分开放置，室内鞋每次用后清洗消毒 每日晨检查手术间温度、相对湿度，并有记录每日晨检查手术间温度、相对湿度，并有记录 每天第一台手术前每天
31、第一台手术前3030分钟开启空气净化装置分钟开启空气净化装置 手术进行中手术间的门保持关闭状态手术进行中手术间的门保持关闭状态 手术间洁净空调送风机组宜每手术间洁净空调送风机组宜每2 2月更换，中效过滤器每月更换，中效过滤器每周检查，宜每周检查，宜每3 3月更换，有记录和签名月更换，有记录和签名 高效过滤器每年检查，阻力不达标更换或每高效过滤器每年检查，阻力不达标更换或每3 3年宜更换。年宜更换。排风机过滤网每周清洁一次，阻塞随时更换。排风机过滤网每周清洁一次，阻塞随时更换。室间回风口格栅每天清洁；每周清洗回风口过滤网，室间回风口格栅每天清洁；每周清洗回风口过滤网，每年更换，有记录和签名每年更
32、换，有记录和签名 无菌物无菌物品管理品管理 无菌物品存放环境和条件符合卫生部无菌物品存放环境和条件符合卫生部消毒技消毒技术规范术规范要求；有温湿度计（温度要求；有温湿度计（温度24 24 湿度湿度7070）查看现场查看现场无菌柜离墙无菌柜离墙5cm5cm，离地，离地20-25cm20-25cm，离顶，离顶50cm50cm 无菌物品与非无菌物品分开放置无菌物品与非无菌物品分开放置 一次性无菌物品应先取出外层包装再储存一次性无菌物品应先取出外层包装再储存 无菌物品专柜分类放置无菌物品专柜分类放置 无菌物品柜内干燥洁净无菌物品柜内干燥洁净 无菌物品存放标记清晰无菌物品存放标记清晰 物品灭菌方法正确物
33、品灭菌方法正确1 1）耐高温、高湿物品首选高）耐高温、高湿物品首选高压蒸汽灭菌法压蒸汽灭菌法2 2）不能用高压灭菌的物品应采用）不能用高压灭菌的物品应采用低温气体灭菌低温气体灭菌 无菌物品包装完整，有标签、灭菌日期、失效无菌物品包装完整，有标签、灭菌日期、失效日期、使用及包装者签名，无涂改日期、使用及包装者签名，无涂改查看现场查看现场或提问护或提问护士士无菌物品无松散、破损、潮湿等现象，包布无无菌物品无松散、破损、潮湿等现象，包布无破洞或补丁破洞或补丁查看现场查看现场无过期物品（无菌房、室间专科柜、壁柜）无过期物品（无菌房、室间专科柜、壁柜）纸塑包装不得在四周封边内写字或盖章纸塑包装不得在四周
34、封边内写字或盖章查看现场查看现场病区有专职的无菌物品管理员病区有专职的无菌物品管理员 每天有专人或专岗负责处理次日失效无菌每天有专人或专岗负责处理次日失效无菌物品物品查岗位职查岗位职责责有有“无菌物品管理指引无菌物品管理指引”学习记录学习记录 有设立有设立有效期半年以上无菌物品检查登记本有效期半年以上无菌物品检查登记本查记录查记录有效期半年以上无菌物品检查登记本有效期半年以上无菌物品检查登记本按要求按要求填写填写 每天有专人检查七天有效期无菌物品每天有专人检查七天有效期无菌物品及及有效有效期半年以上无菌物品检查登记本期半年以上无菌物品检查登记本中登记将近中登记将近过期物品过期物品 每月有专人检
35、查有效期半年期以上无菌物每月有专人检查有效期半年期以上无菌物品品 药物管理质量评价标准评价项目评价项目评价内容评价内容评价方法评价方法总体要求总体要求 病区设药品管理员，有药物管理员职责病区设药品管理员，有药物管理员职责查记录本查记录本设立药物检查本，每月检查药品设立药物检查本，每月检查药品 病区护长每月检查、质控病区护长每月检查、质控 各类药物分类放置，不混放（内用药与外用药应分各类药物分类放置，不混放（内用药与外用药应分类存放，有特殊气味的药品以及危险品与其他药品类存放，有特殊气味的药品以及危险品与其他药品应分开存放）应分开存放）药物定位放置药物定位放置 标签与放置的药品名称相一致标签与放
36、置的药品名称相一致 标签明显、清晰、无涂改标签明显、清晰、无涂改 标签格式规范：标签上有药品通用名（可同时标上标签格式规范：标签上有药品通用名（可同时标上商品名）、剂型、规格，有特别管理要求的药品标商品名）、剂型、规格，有特别管理要求的药品标签要加上警示标识签要加上警示标识 药品无过期药品无过期 药品无变质药品无变质 贮存药品的室间每天检查温度和湿度贮存药品的室间每天检查温度和湿度1 次并登记次并登记 规范药品有效期管理，按规范药品有效期管理，按“近期先用近期先用”原则使用药原则使用药物物 设立设立近期药登记本近期药登记本，登记有效期在三个月内药，登记有效期在三个月内药品的品名、规格、数量品的
37、品名、规格、数量 药柜、药托保持清洁，无积尘、无碎屑、无污迹药柜、药托保持清洁，无积尘、无碎屑、无污迹 静脉输液静脉输液 玻璃瓶装溶液要竖放玻璃瓶装溶液要竖放现场检查现场检查领入大输液及时放进柜内存放领入大输液及时放进柜内存放 大输液不能临时存放在走廊等地方大输液不能临时存放在走廊等地方 高危药物高危药物超过超过0.9%的氯化钠专柜存放，用红色标签的氯化钠专柜存放，用红色标签现场检查现场检查外用药物外用药物药物按化学试剂、消毒类等分开放置药物按化学试剂、消毒类等分开放置现场检查现场检查 外用药要竖立放置外用药要竖立放置 危险品危险品危险品（防腐类）：甲醛等应专柜保管危险品（防腐类）：甲醛等应专
38、柜保管 （消毒液类）：碘酒、酒精等应专柜保管（消毒液类）：碘酒、酒精等应专柜保管现场检查现场检查冷藏药物冷藏药物冰箱保持适宜的温度（维持在冰箱保持适宜的温度（维持在2828）现场检查现场检查冰箱每天检查二次温度并做好登记冰箱每天检查二次温度并做好登记冷藏药物冷藏药物存放药物的冰箱有专用的冰箱温度计存放药物的冰箱有专用的冰箱温度计现场检查现场检查按药物说明书的温度要求放置药物，当室温不能按药物说明书的温度要求放置药物，当室温不能达到药物存放温度要求时，要放入冰箱存放。达到药物存放温度要求时，要放入冰箱存放。冰箱内已开启的药物有注明有效期冰箱内已开启的药物有注明有效期放置药物的冰箱内原则上不能放置
39、各类标本，如放置药物的冰箱内原则上不能放置各类标本，如需暂时放置，必须使用密封箱放置并做好标示，需暂时放置，必须使用密封箱放置并做好标示，做好交接班，每天及时清理，严防送检遗漏及生做好交接班，每天及时清理，严防送检遗漏及生物污染物污染提高药物提高药物治疗安全治疗安全性性药物使用的患者身份正确药物使用的患者身份正确现场检查现场检查药物使用的名称正确药物使用的名称正确药物使用的时间正确药物使用的时间正确药物使用的途径正确药物使用的途径正确药物使用的剂量正确药物使用的剂量正确药物使用的浓度正确药物使用的浓度正确药物使用的速度正确药物使用的速度正确 服务礼仪规范评价标准（全院通用版）评价项目评价项目评
40、价内容评价内容评价方法评价方法总体总体整洁、干净、合体整洁、干净、合体看现场看护看现场看护士士帽帽 护士护士帽帽 护士帽高低适中护士帽高低适中 护士帽洁白无皱褶护士帽洁白无皱褶 固定护士帽的发夹不外露固定护士帽的发夹不外露 头发前不过眉、后不过领，俯帖不凌乱，短头发头发前不过眉、后不过领，俯帖不凌乱，短头发两侧露出耳朵或以不影响专业技术操作为准两侧露出耳朵或以不影响专业技术操作为准 头发过肩者用黑色天鹅绒发夹束于脑后（医院统头发过肩者用黑色天鹅绒发夹束于脑后（医院统一）一）手术手术帽帽 一次性手术帽一次性手术帽/布帽完全包裹头发，头发不外露布帽完全包裹头发，头发不外露 保持干净，一次性手术帽随
41、脏随换保持干净，一次性手术帽随脏随换 布帽每天清洗布帽每天清洗1 1次次 工作工作服服 护士护士服服 每年每年5 5月开始穿夏装；月开始穿夏装；1010月开始穿冬装月开始穿冬装看现场看护看现场看护士士正确佩戴胸卡（左上衣袋口处）正确佩戴胸卡（左上衣袋口处）个人装不露在工作服外面，衣领不可过高个人装不露在工作服外面，衣领不可过高 打底衣裤颜色不宜过于鲜艳打底衣裤颜色不宜过于鲜艳 穿护士毛衣时需要扣好所有钮扣穿护士毛衣时需要扣好所有钮扣 特殊特殊部门部门服装服装 穿着特殊部门专用工作衣裤穿着特殊部门专用工作衣裤看现场看护看现场看护士士根据实际情况正确佩戴胸卡根据实际情况正确佩戴胸卡 外出时需穿外出
42、服外出时需穿外出服 手术室工作服上衣下摆需置进裤腰内手术室工作服上衣下摆需置进裤腰内 口罩口罩 佩戴时口罩紧贴面部，完全覆盖口鼻、下巴，有佩戴时口罩紧贴面部，完全覆盖口鼻、下巴，有金属片的一边向上，有颜色的一面向外，系紧固金属片的一边向上，有颜色的一面向外，系紧固定口罩的绳子，把金属片沿鼻梁两侧按紧，使口定口罩的绳子，把金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部罩紧贴面部看现场看护看现场看护士士保持干净，随脏随换保持干净，随脏随换 谈话时脱下口罩，口罩不挂于下巴或颈部谈话时脱下口罩，口罩不挂于下巴或颈部 对话对话 谈话时注视对方，最好平视，眼神友好、坦诚谈话时注视对方，最好平视，眼神友好、坦诚 看现
43、场看看现场看护士护士 手势不宜过大手势不宜过大不在工作场合大声谈论病人情况或医院内部信息不在工作场合大声谈论病人情况或医院内部信息使用礼貌用语、不与他人在工作场合争吵使用礼貌用语、不与他人在工作场合争吵坐坐 入座轻稳入座轻稳转身或起身动作幅度不得过大转身或起身动作幅度不得过大不前俯后仰，不翘二郎腿，不晃动身体不前俯后仰，不翘二郎腿，不晃动身体站站 自然站立、不东倒西歪自然站立、不东倒西歪两臂自然下垂，置于身体两侧，或双手在身体前相两臂自然下垂，置于身体两侧，或双手在身体前相搭放置于小腹位，不环抱胸前，不叉腰或插入衣袋搭放置于小腹位，不环抱胸前，不叉腰或插入衣袋行行 收腹挺胸两臂自然摆动，步态轻
44、稳收腹挺胸两臂自然摆动，步态轻稳不勾肩搭背不勾肩搭背不在工作区域内蹦跳、追逐不在工作区域内蹦跳、追逐在走廊与人相遇，主动侧身礼让，不在人群中强行在走廊与人相遇，主动侧身礼让，不在人群中强行通过通过接待接待 立即起身热情接待、对东张西望者主动迎上询问立即起身热情接待、对东张西望者主动迎上询问仔细交代注意事项或指引要前往的地方仔细交代注意事项或指引要前往的地方使用礼貌用语使用礼貌用语不在工作场合进食不在工作场合进食应铃应铃 护士使用呼叫铃正确护士使用呼叫铃正确护士回应呼叫用语规范护士回应呼叫用语规范护士回应呼叫时间合适护士回应呼叫时间合适按按“首问负责制首问负责制”要求回应病人及家属咨询要求回应病
45、人及家属咨询接电话接电话使用礼貌用语使用礼貌用语电子信息系统录入1.1.点击信息系统点击信息系统“质控管理质控管理”2.2.点击点击“手术室部门手术室部门”质控质控评价评价3.3.点击点击“各板块各板块评价标准评价标准”电子信息系统录入4.4.逐一录入检查结果逐一录入检查结果5.5.表格化表格化点击选项：点击选项：达标、不达达标、不达标、不适用标、不适用不良事件上报系统鼓励上报不良事件鼓励上报不良事件鼓励错误分享鼓励错误分享手术室质量评价标准手术室质量评价标准 每周对重点内容进行检查每周对重点内容进行检查 每季度对手术室每季度对手术室各项质量标准各项质量标准达标情况进行调研达标情况进行调研例：
46、例：20172017年护理质量调查年护理质量调查 调研项目调研项目9 9大块大块共共417417条条手术室质量评价手术室质量评价手术室质量评价标准第一季度第一季度97.50%94.23%97.60%96.17%100%97.22%100%100%97.95%第二季度第二季度97.03%94.30%94.79%96.67%97.50%95.83%98.50%100%97.50%第三季度第三季度97.46%95.90%91.67%100%100%100%98.50%95.24%100%第四季度第四季度98.31%95.08%98.96%96.67%100%100%98.50%97.62%99.38
47、%消毒隔离管理消毒隔离管理病房管理病房管理病人安全管理病人安全管理护理文书管理护理文书管理药物管理药物管理关键环节核对关键环节核对管理管理护理礼仪服务护理礼仪服务压疮管理压疮管理静脉治疗专科静脉治疗专科50%55%60%65%70%75%80%85%90%95%100%手术室手术室20172017年专项护理质量达标率年专项护理质量达标率存在问题分析及整改措施专项专项达达标率低标率低/不达标内容不达标内容上月达标上月达标率率本本月达月达标率标率整整改措施改措施落实情况落实情况项目项目内容内容环境安全管理环境安全管理6 6按要求配备消防设施和设备，按要求配备消防设施和设备，消防设施完好、齐全，定位
48、消防设施完好、齐全，定位放置，灭火器、消防栓、报放置，灭火器、消防栓、报警装置处无障碍物堆放，消警装置处无障碍物堆放，消防喷淋下防喷淋下50cm内无物品放置内无物品放置8585%100100%已将相关杂物取出，已将相关杂物取出，各消防通道通畅，各消防通道通畅，设备完好设备完好严防手术患者低体严防手术患者低体温温2121室温在室温在22-24，湿度在，湿度在50-60%8585%100100%室间温度在规定范室间温度在规定范围围仪器设备管理仪器设备管理5252每次使用后做好登记（运转每次使用后做好登记（运转情况、使用人员等），记录情况、使用人员等），记录完整，无漏项完整，无漏项80%80%100
49、100%每天及时登记各种每天及时登记各种仪器设备使用情况仪器设备使用情况提高用药安全提高用药安全7777手术结束带出手术室的输液手术结束带出手术室的输液有标签并设立输液执行单，有标签并设立输液执行单，输液执行单按统一规范填写输液执行单按统一规范填写80%80%100100%带出手术室的输液带出手术室的输液都有输液卡都有输液卡如何用数据表达护理质量？运用质量指标运用质量指标 指标 指的是衡量目标的单位或方法 质量指标 是反映社会经济现象相对水平或平均水平的统计指标，用平均数或相对数表示 广东省手术室护理专家在省卫计委的引领下，2009年制定手术室护理十大安全目标 2010年建立手术室专科护理7项
50、质量指标2010年手术室护理质量指标（7项）1.手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）2.手术过程中异物遗留发生例数（例）3.单位时间内发生手术器械数量不符/遗失例数（例）4.手术患者意外伤发生率（%）5.手术体位安全正确率（%）6.手术标本漏送、遗失发生例数（例）7.不同风险指数手术部位感染发病率（%）手术室护理质量指标科学动态反映护理质量基础、过程与科学动态反映护理质量基础、过程与结果，实施持续质量监测与改进结果，实施持续质量监测与改进建立护理质量安全基线，为护理质量建立护理质量安全基线，为护理质量持续改进提供科学评价依据持续改进提供科学评价依据明确管理目标，提高可执行性明确管理目标，
