1、第六章第六章 肿瘤诊断学肿瘤诊断学 肿瘤的临床诊断肿瘤的临床诊断 肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断 肿瘤的内镜诊断肿瘤的内镜诊断 肿瘤标志物和相关临床检验肿瘤标志物和相关临床检验 肿瘤的诊断是一个综合分析的过程肿瘤的诊断是一个综合分析的过程 准确的诊断是合理治疗的前提和基础准确的诊断是合理治疗的前提和基础 临床医师应与放射诊断、超声、核医学、内镜、临床医师应与放射诊断、超声、核医学、内镜、生化、免疫、病理等各科医师密切配合，通过病生化、免疫、病理等各科医师密切配合，通过病史、体格检查和各种辅助检查，对全部资料进行史、体格检查和各种辅助检查，对全部资料进行综合分析，才能做出客观、完整而确切的临床
2、诊综合分析，才能做出客观、完整而确切的临床诊断。断。概概 述述 高危因素：可能导致肿瘤发生的重要因素高危因素：可能导致肿瘤发生的重要因素 高危人群：指在流行病学范围内，那些具有发生高危人群：指在流行病学范围内，那些具有发生癌症高度危险性的人群癌症高度危险性的人群。高危人群高危人群 高危人群发生癌症的可能性远远高于一般人群高危人群发生癌症的可能性远远高于一般人群 高危人群的界定是相对的高危人群的界定是相对的 不同种类的癌肿，不同的地理环境，其高危人不同种类的癌肿，不同的地理环境，其高危人群不尽相同。群不尽相同。年龄年龄：不同的肿瘤有不同的好发年龄：不同的肿瘤有不同的好发年龄 上皮来源的癌常发生在
3、中老年人群上皮来源的癌常发生在中老年人群 肉瘤的发病年龄则较轻肉瘤的发病年龄则较轻 急性淋巴细胞白血病和一些胚胎性肿瘤的发病高峰在出急性淋巴细胞白血病和一些胚胎性肿瘤的发病高峰在出 生后到生后到10岁岁 有无特殊接触史有无特殊接触史 有致癌性的化合物有致癌性的化合物 某些治疗性药物某些治疗性药物 病史病史 环境因素和生活方式环境因素和生活方式 个人环境中是否有各种天然存在和人工制造的化学、辐射、个人环境中是否有各种天然存在和人工制造的化学、辐射、金属和纤维因素金属和纤维因素 生活方式如吸烟、饮食习惯生活方式如吸烟、饮食习惯 脂肪摄入与激素依赖性肿瘤（如女性乳腺、卵巢和子宫内膜癌、脂肪摄入与激素
4、依赖性肿瘤（如女性乳腺、卵巢和子宫内膜癌、男性前列腺癌）和胃肠道癌症强烈相关男性前列腺癌）和胃肠道癌症强烈相关 女性病人的婚育史女性病人的婚育史 分娩次数、是否哺乳对乳腺癌、宫颈癌的发病有影响分娩次数、是否哺乳对乳腺癌、宫颈癌的发病有影响 妊娠流产史与滋养叶细胞恶性肿瘤发病有关联妊娠流产史与滋养叶细胞恶性肿瘤发病有关联 病史病史 家族史家族史 视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤 多发性内分泌腺肿瘤多发性内分泌腺肿瘤 先天性家族性结直肠多发性息肉症先天性家族性结直肠多发性息肉症 一级亲属有双侧乳腺癌一级亲属有双侧乳腺癌 病史病史 既往史既往史 乙肝病史肝癌乙肝病史肝癌 宫颈癌局部放疗史第二原发的直肠癌
5、宫颈癌局部放疗史第二原发的直肠癌 幼年时胸部接受过放射线者乳腺癌幼年时胸部接受过放射线者乳腺癌 儿童时期颈部或胸腺部位曾行放疗的病人甲状腺癌儿童时期颈部或胸腺部位曾行放疗的病人甲状腺癌 病史病史 另外，应了解以往诊治的情况另外，应了解以往诊治的情况 手术治疗手术治疗：手术所见和范围 放射治疗放射治疗：放疗的部位、范围、剂量及时间 化学治疗化学治疗：化疗药物的名称、剂量方案；有累积毒性的药物诸如蒽环类、亚硝脲类、丝裂霉素、博来霉素、奥沙利铂等应计算累积剂量；以及末次治疗时间及疗效评价 其他治疗：一般内科检查一般内科检查 皮肤、深浅部肿块和全身浅表淋巴结的检查皮肤、深浅部肿块和全身浅表淋巴结的检查
6、 局部肿块的大小、形状、质地、活动度、有无触局部肿块的大小、形状、质地、活动度、有无触 痛、肿瘤表面温度痛、肿瘤表面温度 肿瘤与周围组织、邻近器官的关系肿瘤与周围组织、邻近器官的关系 有无区域淋巴结肿大有无区域淋巴结肿大 有无远处转移有无远处转移 体格检查体格检查 客观、完整而确切的临床诊断应包括：客观、完整而确切的临床诊断应包括：疾病的性质：是否肿瘤疾病的性质：是否肿瘤，良性抑或恶性肿瘤，良性抑或恶性肿瘤 肿瘤的生长部位肿瘤的生长部位 肿瘤的发展程度：浸润程度、区域淋巴结及远处肿瘤的发展程度：浸润程度、区域淋巴结及远处 转移情况转移情况 病人的全身情况；重要脏器的功能病人的全身情况；重要脏器
7、的功能 另外，病人的社会、家庭、心理情况亦应在诊断另外，病人的社会、家庭、心理情况亦应在诊断时加以考虑时加以考虑 综合诊断综合诊断1定性定性 即确定疾病的性质是肿瘤还是非肿瘤，或是与肿瘤有关的疾病如癌前期病变、某些增生性疾病等，如果是肿瘤，需确定为良性肿瘤或是恶性肿瘤或是介于良、恶性之间的交界性肿瘤，对于恶性肿瘤还需确定其组织来源、分化程度(恶性程度)、浸润转移情况等。2定位定位 即确定肿瘤的原发部位，特别是早期病例和某些原发部位不明的转移性肿瘤。3定量定量 即确定肿瘤的大小、浸润程度和范围，以及区域淋巴结转移和远处转移的情况。为此，国际上对肿瘤的发生、发展和转移制定了统一的TNM分期系统，对
8、肿瘤进行评估，为肿瘤的治疗、疗效分析等制定客观的科学依据。多数实体瘤采用的是根据多数实体瘤采用的是根据UICC的的TNM分类和分类和美国癌症联合会美国癌症联合会(AJCC)的分期组合而制定的的分期组合而制定的分期法：分期法：T表示原发瘤范围表示原发瘤范围 N表示区域淋巴结情况表示区域淋巴结情况 M表示远处转移表示远处转移 肿瘤的临床分期肿瘤的临床分期 以膀胱癌为例:Tis期：原位癌，表示肿瘤未侵犯固有层；T1期：已浸及固有层，但未达膀胱壁肌肉；T2期：指肿瘤已浸及膀胱浅肌层；T3期：表示肿瘤浸及深肌层或穿透膀胱壁；T4期：浸及膀胱壁或临近组织(如图)。膀胱肿瘤 所谓早期诊断就是在肿瘤发生的早期
9、阶段运所谓早期诊断就是在肿瘤发生的早期阶段运用各种检查方法确诊肿瘤的生长部位、组织用各种检查方法确诊肿瘤的生长部位、组织学类型、生长特点及其发展程度学类型、生长特点及其发展程度 组织病理学来说早期癌是指原位癌和早期组织病理学来说早期癌是指原位癌和早期浸润癌浸润癌 临床上早期癌一般是指无远处转移和区域临床上早期癌一般是指无远处转移和区域淋巴结转移的微小癌淋巴结转移的微小癌 早期诊断早期诊断 意意 义义 为治愈肿瘤提供最有利的时机 各种治疗手段均为病期越早，成功率越高 有助于肿瘤的发生和演变规律的研究 早期诊断早期诊断 途途 径径肿瘤普查健康检查对癌前状态和癌前病变的随访 肿瘤普查：肝癌普查甲胎蛋
10、白（AFP）肺癌普查X线摄片或透视 痰液脱落细胞学检查 要求：痰液脱落细胞学检查应连续要求：痰液脱落细胞学检查应连续3天以上，天以上，并应尽量设法取得深部气管的痰液。并应尽量设法取得深部气管的痰液。肿瘤普查：乳腺癌普查热图像 适用于较大的肿瘤适用于较大的肿瘤 缺点：准确性较差缺点：准确性较差 假阳性可见于炎症或良性肿瘤假阳性可见于炎症或良性肿瘤 假阴性可见于较深的小肿瘤假阴性可见于较深的小肿瘤 乳腺癌普查乳腺钼靶X线摄影 乳腺癌普查妇女自行检查 优点：方便、无创优点：方便、无创 意意 义义 及时发现肿瘤复发和及时发现肿瘤复发和(或或)转移转移 发现第二原发癌（重复癌）发现第二原发癌（重复癌）肿
11、瘤病人的随访肿瘤病人的随访 频频 率率 第第12年为每年为每23个月一次个月一次以后以后0.51年年次，直至终身次，直至终身 要要 求求 仔细全面体检仔细全面体检 容易有转移、复发的部位应重点检查容易有转移、复发的部位应重点检查 如小细胞肺癌、肺腺癌除胸部如小细胞肺癌、肺腺癌除胸部CT、胸片外，、胸片外，还应检查腹部，包括肾上腺以及脑还应检查腹部，包括肾上腺以及脑。胃癌术后的女病人不能遗漏卵巢的检查胃癌术后的女病人不能遗漏卵巢的检查肿瘤病人的随访肿瘤病人的随访返回 作用作用 对肿瘤的早期检出、肿瘤分期、术前手术切对肿瘤的早期检出、肿瘤分期、术前手术切除估计都发挥十分重要作用除估计都发挥十分重要
12、作用 方法方法 透视、摄片、体层摄片和造影检查等透视、摄片、体层摄片和造影检查等 一、肿瘤的一、肿瘤的X线影像学诊断线影像学诊断 适用范围适用范围 具有良好自然对比的部位具有良好自然对比的部位，如呼吸系统和，如呼吸系统和骨骼系统，病变达到一定的大小和密度改变，骨骼系统，病变达到一定的大小和密度改变，X线平片即能显示部位、大小和形态，线平片即能显示部位、大小和形态，平片能够平片能够清楚显示，往往能够做出定性诊断。清楚显示，往往能够做出定性诊断。在缺乏自然对比的部位在缺乏自然对比的部位，如消化系统、泌，如消化系统、泌尿系统等，可尿系统等，可通过造影方法显示通过造影方法显示肿瘤的部位、肿瘤的部位、大
13、小、形态、轮廓以及与周围结构的关系等。大小、形态、轮廓以及与周围结构的关系等。一、肿瘤的一、肿瘤的X线影像学诊断线影像学诊断 优势优势常规透视设备简单，费用较省，适用于普查胸常规透视设备简单，费用较省，适用于普查胸部肿瘤以及用于了解肿瘤治疗前、后有无肺部部肿瘤以及用于了解肿瘤治疗前、后有无肺部转移，有利于临床合理制订治疗计划。转移，有利于临床合理制订治疗计划。定程度上可弥补摄片的不足定程度上可弥补摄片的不足 如胸片显示肺门肿块，透视转动病人可区分肿如胸片显示肺门肿块，透视转动病人可区分肿块来源于肺，还是纵隔或为肺门血管，以及局限性块来源于肺，还是纵隔或为肺门血管，以及局限性肺气肿、膈肌的矛盾运
14、动。肺气肿、膈肌的矛盾运动。1 1透视透视 缺点缺点 透视影像不甚清晰，细微病变易被忽略，厚而透视影像不甚清晰，细微病变易被忽略，厚而密的组织不能检查，长时间透视可使病人受到密的组织不能检查，长时间透视可使病人受到相当大的放射线照射量。相当大的放射线照射量。缺乏影像记录缺乏影像记录,不利于以后对比分析不利于以后对比分析 描述和结论带有主观随意性，与检查者的经验描述和结论带有主观随意性，与检查者的经验有关有关1 1透视透视 如今在较大规模的医疗单位已不列为常规检查如今在较大规模的医疗单位已不列为常规检查 人体常规摄片位置分为正位和侧位。人体常规摄片位置分为正位和侧位。有些部位只需正位，如骨盆平片
15、。有些部位只需正位，如骨盆平片。某些部位须结合摄正斜位，如手部、足部、肋某些部位须结合摄正斜位，如手部、足部、肋骨等。骨等。不足：不足：摄片不能观察器官的运动摄片不能观察器官的运动,不能随意转动角度，不能随意转动角度，必要时须结合透视。必要时须结合透视。2.2.摄片摄片 胸部摄片后前位胸片侧位胸片点片2.摄片摄片(1)胸部摄片胸部摄片 后前位胸片：后前位胸片：曝光多在病人深呼吸暂停呼吸时进行曝光多在病人深呼吸暂停呼吸时进行放大因素最小，显示的肺野最多，能观察胸部放大因素最小，显示的肺野最多，能观察胸部各种结构和全貌，便于观察和比较。各种结构和全貌，便于观察和比较。缺点是密度低的小病灶及隐蔽部位
16、的病灶容易缺点是密度低的小病灶及隐蔽部位的病灶容易遗漏遗漏 是诊断肺癌的最基本检查方法是诊断肺癌的最基本检查方法(1)胸部摄片胸部摄片 侧位胸片侧位胸片 分左侧和右侧位分左侧和右侧位 左胸病变做左侧位左胸病变做左侧位 右胸病变做右侧位右胸病变做右侧位 纵隔肿瘤时，可任意选用一种侧位纵隔肿瘤时，可任意选用一种侧位 可以观察病变在肺内和纵隔内前后位置及分布可以观察病变在肺内和纵隔内前后位置及分布情况，对肺肿瘤、肺不张和纵隔肿瘤的诊断很情况，对肺肿瘤、肺不张和纵隔肿瘤的诊断很有帮助有帮助(1)胸部摄片胸部摄片 中央型肺癌 点片：点片：在透视下选择最恰当位置所拍的小片在透视下选择最恰当位置所拍的小片
17、常用于检查在正侧位胸片上不易显示或被遮盖常用于检查在正侧位胸片上不易显示或被遮盖的病灶，如较小的肿瘤等的病灶，如较小的肿瘤等(1)胸部摄片胸部摄片 X线平片对骨骼系统肿瘤显示清晰，并能显示某些肿瘤的特征性改变，为骨骼系统肿瘤的主要检查手段之一 摄片要求摄片要求摄片时胶片应包括有关骨和关节的软组织摄片时胶片应包括有关骨和关节的软组织四肢长管状骨摄片至少应包括邻近一个关节四肢长管状骨摄片至少应包括邻近一个关节脊柱摄片时，包括的上下范围应大些，以利于了解脊柱摄片时，包括的上下范围应大些，以利于了解脊柱的解剖部位和肿瘤的定位脊柱的解剖部位和肿瘤的定位 对一侧病变有疑问时，可摄对侧作比较对一侧病变有疑问
18、时，可摄对侧作比较(2)骨骼摄片骨骼摄片 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 肿瘤位于肱骨上端，骨皮质破坏，有病理性骨折肿瘤位于肱骨上端，骨皮质破坏，有病理性骨折 右肱骨中段病理性骨折右肱骨中段病理性骨折右股骨下段骨肉瘤右股骨下段骨肉瘤一一般摄卧位腹部前后位片般摄卧位腹部前后位片 怀疑肠梗阻和胃肠道穿孔时加拍立位片怀疑肠梗阻和胃肠道穿孔时加拍立位片,观察有无气液平面及膈下游离气体观察有无气液平面及膈下游离气体 腹部平片对腹盆腔肿瘤性病变的诊断意义腹部平片对腹盆腔肿瘤性病变的诊断意义 不大不大腹部平片对肝脏、脾脏、胰腺实质的显示腹部平片对肝脏、脾脏、胰腺实质的显示 的价值不大的价值不大(3)腹部摄片腹部摄片
19、体层摄片是利用一种特殊装置，人体内深部的体层摄片是利用一种特殊装置，人体内深部的任何一层组织，在任何一层组织，在X线片上清晰显示，同时使其线片上清晰显示，同时使其他各层组织的阴影模糊不清他各层组织的阴影模糊不清,以达到诊断目的。以达到诊断目的。适用于适用于确定肺部有无空洞确定肺部有无空洞,显示肺部肿块结构，显示肺部肿块结构，了解气管、支气管腔内的情况了解气管、支气管腔内的情况 显示肺门、纵隔淋巴结肿大以及研究实质性病灶的详显示肺门、纵隔淋巴结肿大以及研究实质性病灶的详细情况细情况 显示骨骼肿瘤内部结构、边缘、密度显示骨骼肿瘤内部结构、边缘、密度 3体层摄片体层摄片 不足：不足：密度分辨率较差，
20、对支气管壁、管内外轻微改密度分辨率较差，对支气管壁、管内外轻微改变和淋巴结显示不如变和淋巴结显示不如CT检查检查 目前，目前，CT、MRI检查已大部分替代体层摄影检查已大部分替代体层摄影 3体层摄片体层摄片（1）消化道造影检查消化道造影检查 （2）泌尿道造影）泌尿道造影（3）胆管造影）胆管造影（4）其他造影）其他造影（5）血管造影）血管造影 分口服法，灌肠法分口服法，灌肠法 检查前须禁食或清洁灌肠检查前须禁食或清洁灌肠 为一种安全、有效的检查方法，胃肠道肿瘤为一种安全、有效的检查方法，胃肠道肿瘤的检查均可使用的检查均可使用 能整体而直观地显示消化道肿瘤并明确诊断，能整体而直观地显示消化道肿瘤并
21、明确诊断，故目前仍为首选诊断方法故目前仍为首选诊断方法唯一的禁忌证是胃肠道穿孔唯一的禁忌证是胃肠道穿孔 （1）消化道造影检查）消化道造影检查 胃癌患者的造影检查胃癌患者的造影检查X片片 分为分为 静脉尿路造影静脉尿路造影 逆行肾盂造影逆行肾盂造影 膀胱造影膀胱造影 尿道造影尿道造影 是检出泌尿道肿瘤常用的检查方法是检出泌尿道肿瘤常用的检查方法 严重肝肾功能不全、碘过敏、多发性骨髓瘤、严重肝肾功能不全、碘过敏、多发性骨髓瘤、尿闭者为禁忌证尿闭者为禁忌证（2）泌尿道造影）泌尿道造影分为分为 口服胆囊、胆管造影口服胆囊、胆管造影 静脉胆管造影静脉胆管造影 胆管梗阻时可采用经皮肝穿刺胆管造影胆管梗阻时
22、可采用经皮肝穿刺胆管造影(PTC)现在已被更先进、清晰、有效且无创的磁共振胆现在已被更先进、清晰、有效且无创的磁共振胆 胰管造影胰管造影(MRCP），即磁共振水成像所替代），即磁共振水成像所替代 术中胆管造影和术后术中胆管造影和术后“T”管胆管造影仍常使用管胆管造影仍常使用（3）胆管造影）胆管造影 显示其他影像学方法难以显示的较小肿瘤显示其他影像学方法难以显示的较小肿瘤 了解肿瘤的动脉血管和静脉引流，以及血管侵犯了解肿瘤的动脉血管和静脉引流，以及血管侵犯和癌栓形成情况和癌栓形成情况通过分析血管形态通过分析血管形态,帮助鉴别良、恶性肿瘤帮助鉴别良、恶性肿瘤做血管内介入治疗过程中必须做血管造影做血
23、管内介入治疗过程中必须做血管造影 为创伤性检查，并可引起并发症，故在为创伤性检查，并可引起并发症，故在CT、MRI广广泛应用于临床后，单纯以肿瘤诊断为目的的血管造泛应用于临床后，单纯以肿瘤诊断为目的的血管造影明显减少。影明显减少。（4）血管造影）血管造影 包括气脑造影、腹腔充气造影、支气管造影、包括气脑造影、腹腔充气造影、支气管造影、输卵管造影、脊髓造影等输卵管造影、脊髓造影等 磁共振投入临床应用后，已很少使用磁共振投入临床应用后，已很少使用（5）其他造影）其他造影主要是采用了数字影像的主要是采用了数字影像的CR和和DR技术技术 CR：即影像板技术，它使用影像板取代传统的：即影像板技术，它使用
24、影像板取代传统的X线线胶片接受胶片接受X线照射，影像板感光后，激光扫描感光线照射，影像板感光后，激光扫描感光的影像板即可得到数字化的影像板即可得到数字化X线图像。线图像。DR：即电子成像板技术，：即电子成像板技术，X线曝光后直接将线曝光后直接将X线曝线曝光量变为数字化信号，是直接的数字化图像光量变为数字化信号，是直接的数字化图像图像清晰，可进行图像后处理，如调节图像的窗图像清晰，可进行图像后处理，如调节图像的窗宽、窗位来显示特定的组织宽、窗位来显示特定的组织大大减少了病人所接受的大大减少了病人所接受的X线接受量线接受量 常规常规X线检查的进展线检查的进展 二、肿瘤的二、肿瘤的CT成像诊断成像诊
25、断(一一)CT机的基本设备包括：机的基本设备包括：扫描机架和检查床扫描机架和检查床 X线发生系统线发生系统 数据收集系统数据收集系统 计算机系统计算机系统 图像显示和处理系统图像显示和处理系统 操作控制系统操作控制系统 资料储存和传输设备资料储存和传输设备 照相机照相机 二、肿瘤的二、肿瘤的CT成像诊断成像诊断(二)CT机成像的原理机成像的原理 用高准直的用高准直的X线束线束扫描人体需要检查的部位，并扫描人体需要检查的部位，并围绕该部位进行围绕该部位进行3600匀速转动，穿过人体经过衰减匀速转动，穿过人体经过衰减的的X线被线被探测器探测器接受，接受的原始数据经接受，接受的原始数据经模数转换模数
26、转换器器转成数字信号传送给转成数字信号传送给计算机计算机，计算机计算出该断，计算机计算出该断面上各单位体积的面上各单位体积的X线吸收值，排列成数字矩阵，线吸收值，排列成数字矩阵，数字矩阵再通过数模转换器，由数字矩阵再通过数模转换器，由图像显示器图像显示器将不同将不同的数据用不同的灰度等级显示出来，形成了的数据用不同的灰度等级显示出来，形成了CT横断横断位图像。位图像。二、肿瘤的二、肿瘤的CT成像诊断成像诊断(三三)CT检查技术检查技术 1平扫平扫 2增强扫描增强扫描 3薄层扫描技术薄层扫描技术 4CT重建技术重建技术 5CT血管成像血管成像(CTA)6CT仿真内镜仿真内镜(CTVE)7CT灌注
27、灌注(CTP)技术技术 1平扫平扫 即不使用静脉内造影剂的即不使用静脉内造影剂的CT扫描，通常扫描，通常与增强扫描并用，也可酌情单独使用，多用于肺部与增强扫描并用，也可酌情单独使用，多用于肺部病变、骨骼系统、尿路结石和胆囊结石的检查，也病变、骨骼系统、尿路结石和胆囊结石的检查，也可用于部分肿瘤病人治疗后的随访。可用于部分肿瘤病人治疗后的随访。平扫得到的信平扫得到的信息量相对较少，应选择性使用。息量相对较少，应选择性使用。2增强扫描增强扫描 指静脉内使用造影剂后进行的扫描。指静脉内使用造影剂后进行的扫描。增强扫描前一般应常规进行平扫，特别是实质性脏增强扫描前一般应常规进行平扫，特别是实质性脏器。
28、器。增强扫描有利于提高增强扫描有利于提高CT的密度分辨率、有利于的密度分辨率、有利于解剖结构的显示、肿瘤血供特点的观察、病变的定解剖结构的显示、肿瘤血供特点的观察、病变的定位和定性及小病灶的检出位和定性及小病灶的检出 3薄层扫描技术薄层扫描技术 一般指一般指5mm的扫描，该技术的扫描，该技术可可以提高小病灶的检出率和囊实性病变的判断的准确以提高小病灶的检出率和囊实性病变的判断的准确性，可以提高性，可以提高CT对病灶内部细节和周围改变的显对病灶内部细节和周围改变的显示，示，是是种很简单，但非常实用的技术。种很简单，但非常实用的技术。4CT重建技术重建技术 重建的图像重建的图像对于显示肿瘤的部位、
29、对于显示肿瘤的部位、大小及与周围组织、器官的关系，显示表浅隆起或大小及与周围组织、器官的关系，显示表浅隆起或凹陷性病变有一定的价值。凹陷性病变有一定的价值。5CT血管成像血管成像：主要应用于两个主要的方面：主要应用于两个主要的方面：血管性病变的检查，如动脉瘤、动脉狭窄、门血管性病变的检查，如动脉瘤、动脉狭窄、门静脉、下肢血管等。静脉、下肢血管等。评价肿瘤或病变与邻近血管的关系。评价肿瘤或病变与邻近血管的关系。高质量的高质量的CTA可以可靠地显示可以可靠地显示2mm以上的血管分支以上的血管分支6CT仿真内镜仿真内镜：此技术目前尚处于发展阶段，其：此技术目前尚处于发展阶段，其在医学教育、影像诊断及
30、减少侵袭性治疗方面具有在医学教育、影像诊断及减少侵袭性治疗方面具有巨大潜力。巨大潜力。7CT灌注灌注(CTP)技术技术 常规的常规的CT增强检查显示的是肿瘤血管结构的特征增强检查显示的是肿瘤血管结构的特征，这对于判断肿瘤的性质，治疗后有无复发是不够，这对于判断肿瘤的性质，治疗后有无复发是不够的。的。CT灌注技术可通过显示的各种参数更详细地反映灌注技术可通过显示的各种参数更详细地反映肿瘤实质的结构特征，提高肿瘤诊断准确性与特异肿瘤实质的结构特征，提高肿瘤诊断准确性与特异性。性。三、三、CT扫描检查的应用扫描检查的应用(一一)胸部胸部 和常规和常规X线比较，线比较，CT检查具有分辨率高、检查具有分
31、辨率高、前后无重叠、显示病灶细节清晰、分期准确前后无重叠、显示病灶细节清晰、分期准确等优点，对肺部小病灶和早期病变，特别是等优点，对肺部小病灶和早期病变，特别是特殊部位如肺尖、肺门以及靠近纵隔、横隔、特殊部位如肺尖、肺门以及靠近纵隔、横隔、心缘和心后区的小病灶，以及胸膜的肺内小心缘和心后区的小病灶，以及胸膜的肺内小结节等均易发现。结节等均易发现。高分辨率高分辨率CT（HRCT）对慢性支气管炎、）对慢性支气管炎、支气管扩张、肺部弥漫性病变的诊断很有帮支气管扩张、肺部弥漫性病变的诊断很有帮助。助。三、三、CT扫描检查的应用扫描检查的应用(二二)腹部腹部 以往胃肠道病变以钡餐和内镜作为主要检以往胃肠
32、道病变以钡餐和内镜作为主要检查手段，随着查手段，随着CT技术的发展，胃肠道技术的发展，胃肠道CT越越来越普遍。来越普遍。CT横断面扫描可清晰显示腔内，腔外肿横断面扫描可清晰显示腔内，腔外肿块的情况以及淋巴结有无侵犯。块的情况以及淋巴结有无侵犯。三、三、CT扫描检查的应用扫描检查的应用(三三)骨髂和软组织骨髂和软组织 CT可以显示复杂解剖结构及骨质的细微改变，可以显示复杂解剖结构及骨质的细微改变，提供多层面、互不重叠的影像。提供多层面、互不重叠的影像。对于恶性骨肿瘤，对于恶性骨肿瘤，CT对于了解肿瘤纵向、横向对于了解肿瘤纵向、横向侵犯范围，选择手术方案以及制订放射治疗计划侵犯范围，选择手术方案以
33、及制订放射治疗计划非常重要。非常重要。借助增强造影还可以提高对软组织肿瘤的检出借助增强造影还可以提高对软组织肿瘤的检出和定性。和定性。耻骨肿瘤耻骨肿瘤四、四、CT扫描检查的要求扫描检查的要求（1）胃和十二指肠）胃和十二指肠 常规禁食常规禁食46小时，检查前小时，检查前10分钟肌内注射山莨菪碱分钟肌内注射山莨菪碱(654-2)或其他低张药，或其他低张药，服对比剂服对比剂8001 200ml，使胃充分扩张，使胃充分扩张 （2）小肠）小肠 检查前检查前12小时口服阳性对比剂小时口服阳性对比剂（3）直肠和结肠）直肠和结肠 做清洁灌肠后，用对比剂做清洁灌肠后，用对比剂(通常通常是生理盐水是生理盐水)做保
34、留灌肠做保留灌肠 四、四、CT扫描检查的要求扫描检查的要求（4）肝、胆、胰 常规禁食常规禁食4小时小时 上腹部上腹部的的CT检查，检查前检查，检查前30分钟口服饮用水分钟口服饮用水8001 000m1 中、下腹部中、下腹部CT检查，口服检查，口服35泛影葡胺泛影葡胺1 0001500ml,以充盈胃肠道以充盈胃肠道 下腹部下腹部CT检查，需在口服阳性对比剂后检查，需在口服阳性对比剂后1.52小时后进行小时后进行CT扫描扫描 四、四、CT扫描检查的要求扫描检查的要求（5）泌尿系统）泌尿系统 常规需要进行平扫，碘过敏试验应该在检查前常规需要进行平扫，碘过敏试验应该在检查前6小小时进行，以免少量的造影
35、剂排泄入肾脏而误以为结时进行，以免少量的造影剂排泄入肾脏而误以为结石。石。（6）腹腔）腹腔 检查前检查前1.52小时口服造影剂小时口服造影剂1 5002000 mI，一，一般首次先口服般首次先口服800m1，然后在，然后在1小时内小时内,连续、多次连续、多次口服口服10001200mI对比剂。对比剂。四、四、CT扫描检查的要求扫描检查的要求（7）盆腔）盆腔 盆腔检查需在膀胱充分充盈的情况下进行，增强扫盆腔检查需在膀胱充分充盈的情况下进行，增强扫描应在注射造影剂后描应在注射造影剂后2min内完成。内完成。左肾盂乳头状瘤左肾盂乳头状瘤 CT平扫示左肾盂内软组织肿块影，病理为乳头状瘤平扫示左肾盂内软
36、组织肿块影，病理为乳头状瘤 四、肿瘤的四、肿瘤的MRI成像诊断成像诊断(一一)原理原理处于静磁场中的原子核系统受到一个频率的射处于静磁场中的原子核系统受到一个频率的射频脉冲频脉冲(radio frequency pulse，RF)激发，原子激发，原子核将在它们的能级间产生共振跃迁，引起原子核的核将在它们的能级间产生共振跃迁，引起原子核的共振现象，即核磁共振。共振现象，即核磁共振。当当RF激发停止后，受激原子核的相位和能级都恢激发停止后，受激原子核的相位和能级都恢复到激发前的状态，这个过程称为弛豫。复到激发前的状态，这个过程称为弛豫。四、肿瘤的四、肿瘤的MRI成像诊断成像诊断(一一)原理原理 核
37、系统从共振激发到恢复平衡所需要的时间称为核系统从共振激发到恢复平衡所需要的时间称为纵向弛豫时间，通常用纵向弛豫时间，通常用T1表示。表示。在完全均匀的外磁场中横向磁化所维持的时间称在完全均匀的外磁场中横向磁化所维持的时间称横向弛豫时间，通常用横向弛豫时间，通常用 T2表示。表示。人体不同组织，不论它们是正常的还是异常的，人体不同组织，不论它们是正常的还是异常的，其组织、器官的其组织、器官的T1、T2值的差别是很大的，这是磁值的差别是很大的，这是磁共振成像的基础，共振成像的基础，MRI的作用就是利用这些差别来的作用就是利用这些差别来诊断和鉴别诊断疾病。诊断和鉴别诊断疾病。(二二)磁共振成像技术的
38、应用磁共振成像技术的应用MRI对中枢神经系统、头颈部肿瘤、脊柱、四肢、对中枢神经系统、头颈部肿瘤、脊柱、四肢、骨关节及盆腔病变的诊断是最佳影像学检测手段，骨关节及盆腔病变的诊断是最佳影像学检测手段，对腹部实质性脏器肿瘤的诊断，如肝内占位性病变对腹部实质性脏器肿瘤的诊断，如肝内占位性病变的诊断和鉴别诊断优于的诊断和鉴别诊断优于CT和和B超。超。(三三)磁共振的优点与缺点磁共振的优点与缺点l 优点：优点：对比分辨率高，特别是软组织对比分辨率明显对比分辨率高，特别是软组织对比分辨率明显 高于高于CT不使用造影剂能实现心脏和血管成像，无创伤不使用造影剂能实现心脏和血管成像，无创伤对人体健康不至于带来不
39、良影响对人体健康不至于带来不良影响 无骨伪影干扰无骨伪影干扰l缺点：对钙化灶的显示不敏感对肿瘤的定性有时存在困难检查费用较高，采集时间较长，图像易受多种伪影的影响，如自主运动伪影、流动伪影等佩戴心脏起搏器和体内有金属植入物者，禁忌MRI检查五、肿瘤的超声诊断五、肿瘤的超声诊断(一一)常用超声诊断的种类常用超声诊断的种类 1B型超声诊断法型超声诊断法(B超超)2超声多普勒超声多普勒 3超声彩色血流成像法超声彩色血流成像法(彩超彩超)4腔内超声腔内超声 5三维成像三维成像 6介入性超声介入性超声(二二)超声检查前准备超声检查前准备 纵隔及肺部肿块检查者，应带纵隔及肺部肿块检查者，应带X片及片及CT
40、片以便对片以便对比比 作胆、胰、胃检查者应空腹，便于必要时行脂肪作胆、胰、胃检查者应空腹，便于必要时行脂肪餐或饮水后检查餐或饮水后检查 经腹壁作盆腔器官如膀胱、前列腺、子宫等检查，经腹壁作盆腔器官如膀胱、前列腺、子宫等检查，前前11.5h饮水饮水500800ml，以使膀胱充盈下探，以使膀胱充盈下探测，获得满意声像图测，获得满意声像图(三三)超声检查的范围超声检查的范围 1头颈部：头颈部：新生儿的颅内病变、眼球、眼眶、新生儿的颅内病变、眼球、眼眶、腮腺、颌下腺、甲状腺、颈部血管、颈部软组织腮腺、颌下腺、甲状腺、颈部血管、颈部软组织病变。病变。2胸部：胸部：胸腔、纵隔、胸膜或胸壁肿瘤、心脏、胸腔、
41、纵隔、胸膜或胸壁肿瘤、心脏、乳腺等。乳腺等。3腹部：腹部：膈下、肝、胆、胰、脾、胃、腹腔、膈下、肝、胆、胰、脾、胃、腹腔、腹膜后等。腹膜后等。4泌尿科泌尿科：双肾、输尿管、膀胱、前列腺、精双肾、输尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、阴囊等。囊腺、睾丸、附睾、阴囊等。(三三)超声检查的范围超声检查的范围 5妇产科盆腔：妇产科盆腔：子宫、卵巢、输卵管、胎儿、子宫、卵巢、输卵管、胎儿、胎盘及附属物、盆腔内肿瘤等。胎盘及附属物、盆腔内肿瘤等。6其他：其他：四肢及体表和面部的软组织肿瘤、部四肢及体表和面部的软组织肿瘤、部分骨关节及软组织病变等。分骨关节及软组织病变等。(四四)超声检查的应用超声检查的
42、应用对浅表器官的肿瘤，如眶内、甲状腺、乳对浅表器官的肿瘤，如眶内、甲状腺、乳腺，超声能发挥特有的作用。腺，超声能发挥特有的作用。对靠近胸壁的肺部肿瘤、囊肿或结核球以对靠近胸壁的肺部肿瘤、囊肿或结核球以及前上纵隔的肿瘤如胸骨后甲状腺肿瘤、畸及前上纵隔的肿瘤如胸骨后甲状腺肿瘤、畸胎瘤以及淋巴瘤的诊断有一定价值。胎瘤以及淋巴瘤的诊断有一定价值。常作为腹部和盆腔器官的首选影像学检查常作为腹部和盆腔器官的首选影像学检查方法方法（五）介入超声在肿瘤诊断中的应用 介入超声是超声医学的一个分支，是在超声显像基础上发展起来的新技术，在实时超声的引导下，沿着穿刺引导线的方向，穿刺针经皮（或经阴道等）刺入人体内预定
43、的部位。介入超声的要求介入超声的要求 必须严格执行无菌操作及工作室的消毒。必须严格执行无菌操作及工作室的消毒。准备好各种器材和辅助物品并消毒，以及各类治准备好各种器材和辅助物品并消毒，以及各类治疗、抢救的药物。疗、抢救的药物。超声探头消毒。超声探头消毒。常规肿瘤穿刺诊断中应选用细针，尽可能减少进常规肿瘤穿刺诊断中应选用细针，尽可能减少进针次数，以免肿瘤播散、转移。针次数，以免肿瘤播散、转移。术前须测出凝血时间、凝血酶原时间、药敏试验术前须测出凝血时间、凝血酶原时间、药敏试验等。等。介入超声的介入超声的常用方法 肝脏的介入超声，如肝囊肿或脓肿抽液注入肝脏的介入超声，如肝囊肿或脓肿抽液注入无水乙醇
44、；肝癌，瘤内注入抗癌药等无水乙醇；肝癌，瘤内注入抗癌药等 经皮肝穿刺胆胰管造影或引流经皮肝穿刺胆胰管造影或引流 其他介入超声：心包穿刺抽液、胸、腹水穿刺其他介入超声：心包穿刺抽液、胸、腹水穿刺抽液、胆囊、胰腺、脾脏、腹部、后腹膜肿块、抽液、胆囊、胰腺、脾脏、腹部、后腹膜肿块、肾脏、前列腺、卵巢穿刺肾脏、前列腺、卵巢穿刺，以及各种小器官穿，以及各种小器官穿刺均可在超声引导下进行刺均可在超声引导下进行 六、肿瘤的放射性核素诊断六、肿瘤的放射性核素诊断 核医学是一门将放射性核素用于医学研究、核医学是一门将放射性核素用于医学研究、临床诊断和治疗的重要学科，其发展有赖于放临床诊断和治疗的重要学科，其发展
45、有赖于放射性药物和放射性探测设备。射性药物和放射性探测设备。肿瘤核医学在评价肿瘤的代谢与转移、肿瘤肿瘤核医学在评价肿瘤的代谢与转移、肿瘤特异性抗原、酶、受体以及基因表达方面有着特异性抗原、酶、受体以及基因表达方面有着独特优势。独特优势。核医学的影像是一个由活体产生的功能性图核医学的影像是一个由活体产生的功能性图像，可以从分子医学的水平早期反映体内生化改像，可以从分子医学的水平早期反映体内生化改变。变。肿瘤显像根据图像特征可分为阴性（肿瘤显像根据图像特征可分为阴性（“冷冷”区）显像和阳性（区）显像和阳性（“热热”区）显像；区）显像；肿瘤阳性显像又可根据显像剂在肿瘤中浓聚肿瘤阳性显像又可根据显像剂
46、在肿瘤中浓聚与肿瘤组织学的关系分为肿瘤特异性显像和肿瘤与肿瘤组织学的关系分为肿瘤特异性显像和肿瘤非特异性显像，根据显像剂在肿瘤中浓聚的原理非特异性显像，根据显像剂在肿瘤中浓聚的原理不同分为肿瘤代谢显像、放射免疫显像、受体显不同分为肿瘤代谢显像、放射免疫显像、受体显像、基因表达显像等。像、基因表达显像等。（一）显像仪器和放射性药物显像仪器是核医学最主要的放射性探测设备 现用单光子发射计算机断层（SPECT）显像仪 正电子发射计算机断层（PET）临床上主要用于肿瘤检查、也用于难治性癫痫术前定位、早老性痴呆诊断和心肌存活性诊断（2）放射性核素 单光子放射性核素在衰变时释放单个、单方向、能量不同的光子
47、 正电子放射性核素在衰变时释放正电子，后者在组织中产生两个能量相同的光子，因此又称为双光子放射性核素（3）放射性药物 起示踪作用的放射性核素，标记在可被细胞摄取或能滞留在组织腔隙中、起导向作用的化合物或生化物上，即构成放射性药物。（二）肿瘤的放射性核素检查 1肿瘤非特异性显像 2肿瘤代谢显像 3肿瘤受体显像 4肿瘤基因表达显像 5肿瘤前哨淋巴结显像 肺泡癌并全身淋巴结、骨转移（肺泡癌并全身淋巴结、骨转移（PET-CT）内镜的发展内镜的发展 由于内镜的不断发展，使最由于内镜的不断发展，使最初的仅限于观察内腔，发展为在初的仅限于观察内腔，发展为在临床各个领域行各种功能检测以临床各个领域行各种功能检
48、测以及各种大小不同和复杂的微创手及各种大小不同和复杂的微创手术。术。内镜诊疗需要的功能：操作内镜诊疗需要的功能：操作简单方便，对病人的损伤小或无简单方便，对病人的损伤小或无损伤，插入性能好，弯曲角度大，损伤，插入性能好，弯曲角度大，角度灵活方便、图像清晰。角度灵活方便、图像清晰。硬式内镜硬式内镜 纤维内镜纤维内镜 电子内镜电子内镜 胶囊内镜胶囊内镜 七、内镜在肿瘤诊断中的应用七、内镜在肿瘤诊断中的应用七、内镜在肿瘤诊断中的应用七、内镜在肿瘤诊断中的应用（一）形态诊断（一）形态诊断 通过目镜或荧屏的显示，对检查的脏器应仔细观察其粘膜的光整度、色泽及血管纹理改变、有无隆起或浸润性改变，溃疡边缘有无
49、虫蚀状改变、有无杵状粗大粘膜、粘膜有无中断、溃疡表面苔的厚度、表面是否有渗血的现象、周围粘膜有无僵硬、内腔扩张是否良好，以及动态观察收缩和蠕动的情况。（二）放大观察 电子内镜，视频处理系统具有放大倍率的功能，对微细结构和微小病变能放大观察。如用Olympus 240型的电子内镜系统能对组织的微细结构和微小病变清晰观察，有利于微小癌的诊断与鉴别。（三）染色、荧光 应用染色剂亚甲蓝(美蓝)和刚果红对可疑部位喷洒染色，通过色素沉积的对比度(对比法)和色素吸收的深浅观察，荧光显示以判别病变良、恶性质，能对病变部位准确取材以及了解病灶浸润的范围。（四）摄影录像 发现病变进行摄影和录像，对癌前期病变动态观
50、察和追踪随访。（五）病理活检 对可疑病变的部位，要通过活检明确病变性质。如炎症的程度和性质，良、恶性溃疡的鉴别，腺瘤早期癌变的诊断，癌的分化程度均须通过活检后证实。（六）细胞刷涂片 对癌的早期病变，狭窄部位活检有困难，使用细胞刷涂片进行细胞学的检查，有利提高诊断的准确率。（七）穿刺细胞学诊断 对粘膜下病变或粘膜下浸润性病变，活检很难取到粘膜下组织，通过内镜的注射针进行穿刺涂片细胞学诊断有利明确病变性质。（八）介入超声诊断 经活检孔道伸入小探头超声镜，能诊断癌的浸润深度和范围，肿瘤周围淋巴结转移的情况；对粘膜下肿瘤能区分肿瘤的性质等。内镜检查在食管癌、肺癌、结肠癌内镜检查在食管癌、肺癌、结肠癌等
