1、新指南分为7个部分J Am Coll Cardiol 2019;61:xxx-xxx.1.概述 2.ACS的概念 3.初步评估与治疗 4.早期规范治疗 5.心肌血运重建治疗 6.后期院内治疗、出院后治疗 7.特殊病患群体治疗方案选择指南新看点 1.NSTE-ACS 替代不稳定性心绞痛和 NSTEMI 2.“缺血指导策略”（ischemia guided strategy）取代“初始保守管理”（initial conservative management）3.强调药物治疗 随着有明显冠脉疾病的 NSTE-ACS 患者早期介入策略被普遍接受，低危患者可以充分地获益于指南指导的药物治疗。4.出院后
2、干预及多学科管理 1.概述 2019 美国指南采用新的术语 NSTE-ACS 替代了不稳定性心绞痛（UA）和非 ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用 NSTE-ACS 这个术语，是因为 UA 和 NSTEMI 在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。中国在 2019 年发布的指南也采用了NSTE-ACS 统一定义。2.ACS的形成2.ACS的形成3.初步评估与治疗（临床评估和初步评价）（1）I 类推荐 疑似 ACS 患者应根据 ACS 和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B）疑似 ACS 且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼
3、吸困难、晕厥/晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C）（2）IIb 类推荐 严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送 ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C）3.初步评估与治疗（NSTE-ACS的鉴别诊断）（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）精神障碍 其
4、他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）3、初步评估与治疗（早期风险分层）（1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层（2）对于心脏生物标志物和 MI 通用定义的推荐内容概要 4.早期医院治疗（1）规范化的内科药物治疗 4.早期医院治疗（1）规范化的内科药物治疗 4.早期医院治疗（1）规范化的内科药物治疗 4.早期医院治疗（2）对确诊或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板 /抗凝治疗的推荐内容概要 4.早期医院治疗（2）对确诊或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板 /抗凝治疗的推荐内容概要 4.早期医院治疗（2）对确诊或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板 /抗凝治疗的推荐内容概要
5、4.早期医院治疗（2）对确诊或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板 /抗凝治疗的推荐内容概要 4.早期医院治疗（2）对确诊或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板 /抗凝治疗的推荐内容概要 5.心肌血管重建 6.出院前风险分层（低中危患者）1.低中危患者且 1224h 休息或低活动量时无心肌缺血患者，推荐无创性负荷（激发）试验（，B）；2.能运动且静息 ECG 无 ST-T 变化（影响运动试验结论），推荐平板运动试验（，C）；3.对不能运动或静息 ECG 有 ST 段改变（影响运动试验结论）患者，可行药物激发试验+核素/超声显像（，C）；4.低运动量+心肌显像增加预后意义（，B）；5
6、.对明确 ACS 患者，推荐无创性测定 LV 功能（，C）。6.后期医院护理、出院以及出院后的护理 出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺血症状、处理主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD 的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗：A阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂 B降压、-受体阻滞剂 C戒烟、降低胆固醇 D合理饮食、控制糖尿病 E运动、教育 7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择新指南看点 1.疑似 ACS 的患
7、者应该基于 ACS 可能性和不良预后进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进行治疗方案的选择。2.对于胸痛患者或者其他症状提示 ACS 的患者，应该进行 12 导联心电图检查，在到达急诊的 10 分钟内评估缺血改变。3.所有出现与 ACS 相符症状的患者应立即检测心脏特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白 I 或 T）水平，并在症状出现后 3-6 小时进行检测，以确定这一指标的上升或下降模式。新指南看点 4.没有下列任何情况的患者应该在首个 24 小时内口服 受体阻滞剂：（1）心衰征象；（2）低输出量的证据；（3）心源性休克风险增加；（4）其他 受体阻滞剂的禁忌症（例如，PR 间期0.24s，II或 I
8、II心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮喘，或气道反应性疾病）。5.所有无禁忌症的 NSTE-ACS 患者均应开始或继续高强度他汀类药物治疗。新指南看点 6.所有无禁忌症的 NSTE-ACS 患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12 抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗 12 个月。接受冠脉 PCI 治疗的患者应使用P2Y12 抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少 12 个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的 NSTE-ACS 患者，在选用 P2Y12 抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受 PCI 且非出血高危的 NSTE-AC
9、S 患者，在选用 P2Y12 抑制剂时普拉格雷（PCI 期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的。新指南看点 7.无论初始治疗策略如何，所有 NSTE-ACS 患者均推荐给予抗凝联合抗血小板治疗。8.难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定的 NSTE-ACS 患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取紧急/直接介入策略。对于临床实践风险升高、初期稳定的 NSTE-ACS 患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取早期介入策略。早期介入策略不推荐用于以下患者：（1）有广泛的并发症者，如肝、肾、肺衰竭及癌症患者；（2）血运重建风险及并发症可能超过获益的患者；（3）肌钙蛋白阴性、ACS 可能性较小的急性胸痛患者，特别是女性。小结1.欧美 NSTE-ACS 指南关于诊断、危险分层、抗栓和血运重建策略推荐基本适合中国 ACS 患者的处理；2.抗栓治疗（替格瑞洛/比伐卢定）国内还需研究；3.“缺血指导策略”应在国内开展（无创技术评估缺血）；4.血运重建的心脏团队作用不容忽视；5.规范化管理是提高 NSTE-ACS 诊治质量的关键。BM J.2019;online,38985.646481.55GRACE评分计算方法2网络下载软件
